Разрыв желчного пузыря. Опыт малоинвазивного лечения

Разрыв (перфорация) желчного пузыря — относительно редкое состояние среди острой хирургической патологии брюшной полости. Возникает с частотой 2–11%, но при этом сопровождается высокой долей серьезных осложнений и летальностью. Вопреки хорошо разработанным методам хирургического лечения пациентов с патологией желчного пузыря, данная ситуация все еще является существенной проблемой для хирургов. Прежде всего, вопросы своевременной ранней диагностики и хирургической тактики остаются нерешенными, что существенным образом влияет на частоту развития угрожающих жизни осложнений и общую летальность, которая может достигать 42%, особенно при бескаменном холецистите. Развитие сепсиса на дооперационном этапе является наиболее грозным предиктором неблагоприятного исхода хирургического лечения.

В представленной работе, выполненной Нури Сабах (Nuri Alper Sahbaz, Bakirkoy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital), Стамбул, Турция, приведен ретроспективный анализ последовательного хирургического лечения острого разрыва желчного пузыря. Анализируется также организация диагностического алгоритма и методов хирургического лечения в зависимости от места разрыва. Результаты опубликованы в журнале «Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne» («Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии») в 2017 г.

Как сообщают, из 2754 пациентов, оперированных по поводу холелитиаза, перфорация выявлена у 133 (4,8%). Средний возраст составил 64,33 года (55–77 лет), женщины преобладали. Среди оперированных 15,8% имели значимую сопутствующую патологию, существенно осложнявшую лечение: патологическое ожирение, хроническую обструктивную болезнь легких, кардиальную патологию, сахарный диабет и сепсис. Алгоритм дооперационного обследования включал: ультразвуковое обследование брюшной полости, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, а также холангиопанкреатографию. Тем не менее, как подчеркивают авторы, у 27,81% пациентов разрыв был диагностирован только во время оперативного вмешательства. Выявленные дефекты в желчном пузыре локализовались: в области дна — 69,71%, тела — 17,30%, кармана Хартмана — 10,53%, в пузырном протоке — 3%.

Лапароскопическая холецистэктомия была основным методом лечения у 82,71% пациентов, открытая холецистэктомия — у 3%, чрескожное дренирование + лапароскопическая холецист­эктомия — у 3%, лапароскопическая холецистэктомия + фистулография — 10,53%. Открытая холецистэктомия с реконструкцией фистулы потребовалась всего в 0,75% случаев. Послеоперационный анализ подтвердил наличие острого холецистита у 69,17% пациентов. Хронический холецистит выявлен у 19,54% и хронический холецистит в стадии обострения — еще у 9,02% пациентов (в соответствии с классификацией, предложенной О. Неймер, 1934 г.).

По мнению авторов, вопреки распространенному убеждению о проблематичном использовании малоинвазивных методик при острых осложненных разрывах желчного пузыря, накопленный опыт убеждает в обратном. В то же время хорошо отлаженный алгоритм лечения позволил снизить госпитальную летальность до 8,27% и частоту осложнений — до 10,52%. И что немаловажно — длительность госпитального периода составила 1,69 дня, что значительно сокращает медицинские затраты на лечение и время реабилитации.
В заключение авторы подчеркивают, что им удалось показать на большом статистическом материале возможность лапароскопического лечения при всех формах острого разрыва желчного пузыря. Независимо от патоморфологичекой формы заболевания, на клинический результат влияет только риск анестезиологического обеспечения.

• Sahbaz N.A., Peker K.D., Kabuli H. A., et al. (2017) Single center experience in laparoscopic treatment of gallbladder perforation. Videosurgery Miniinv., 12 (4): 372–377.

Александр Осадчий