Правильная диагностика и эрадикация Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) является грамотрицательной спиралевидной бактерией, которая, согласно некоторым оценкам, может присутствовать в слизистой оболочке желудка у приблизительно 50% населения во всем мире. Инфекция H. pylori ассоциирована с различными заболеваниями желудка, такими как язвенная болезнь, гастрит, MALT-лимфома и аденокарцинома желудка. H. pylori является одной из трех основных причин развития злокачественных новообразований, ассоциированных с инфекциями, и наиболее актуальным бактериальным канцерогеном во всем желудочно-кишечном тракте.

Показания к тестированию пациентов на инфицирование и назначению антибактериального лечения для эрадикации H. pylori четко определены в Маастрихтских международных руководящих принципах и включают в основном диспептические симптомы. Наличие инфекции H. pylori устанавливают на основании использования различных инвазивных и неинвазивных тестов. Эталонным стандартом является фиброгастроскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием биопсийного материала.

Однако специфичность классической гистологии несколько ограничена возможным присутствием Helicobacter-подобных организмов, таких как H. heilmannii, которые морфологически могут быть неотличимы от H. pylori. Более высокая специфичность обнаружения H. pylori в образцах биопсии может быть достигнута с использованием более сложных и дорогостоящих тестов, таких как иммуногистохимия, полимеразная цепная реакция и др.

Культуральная диагностика биоптата желудка для выявления H. pylori предоставляет дополнительное преимущество, характеризуя антибактериальную восприимчивость клинических штаммов H. pylori. Однако данная процедура, которая рекомендуется после двух неудачных попыток лечения с целью адаптации схемы эрадикации к индивидуальной структуре резистентности к антихеликобактерным препаратам, имеет главный недостаток — низкую чувствительность.

Неинвазивные методы диагностики не менее распространены в обычной клинической практике. Это и дыхательный уреазный тест, и специфические серологические методы, которые различаются своей диагностической точностью. Некоторые тесты полезны в рамках оценки успешности антибактериальной эрадикационной терапии, однако стоит учитывать, что серология позволяет оценивать наличие H. pylori, но может не допускать дифференциацию между перенесенной и активной инфекцией, поскольку H. pylori-специфический IgG тест оказывается положительным в течение некоторого времени даже после успешного лечения.

Помимо указанных методов диагностики может быть использован быстрый уреазный тест. Основным преимуществом этого типа исследования является доступность результатов в течение от нескольких минут до нескольких часов, что позволяет клиницистам выполнять его во время проведения или вскоре после процедуры эндоскопии. Кроме того, заявлена его превосходная диагностическая точность с показателями чувствительности 80–90% и специфичности более 90%.

В связи с этим ученые Австрии провели многоцентровое слепое клиническое обсервационное проспективное когортное исследование с целью оценки диагностической точности этого нового жидкого уреазного экспресс-теста среди пациентов, не принимавших эрадикационную терапию и не проходивших процедуру гастроскопии ранее. Результаты этой работы опубликованы 22 декабря 2017 г. в журнале «Gut Pathogens».

Отмечается, что прием ингибиторов протонной помпы был приостановлен за 2 нед до начала исследования. Гистоморфологическая оценка проводилась с использованием классического окрашивания гематоксилином и эозином, а также модифицированного — по Гимзе, при этом патоморфологи не имели никаких данных о пациентах.

С января 2015 г. по январь 2016 г. в настоящем исследовании приняли участие 183 пациента (54 мужского пола и 129 — женского, в возрасте от 18 до 92 лет). Показаниями к гастроскопии стали боль в верхней части живота (38%), рефлюксные симптомы (25%), а также скрининг на злокачественные новообразования (15%) и дисфагия (5%). Редкие причины включали подозрения на целиакию (3%), синдром раздраженного кишечника (3%), желудочно-кишечные кровотечения (3%). Эндоскопия выявила патологические изменения в 149 (81%) из 183 случаев, которые в основном были представлены гастритом (59%) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (27%). Язвенные дефекты были выявлены у 4% участников, а злокачественные новообразования — в 2% случаев.

Оценка биопсийного материала из антрума и тела желудка с использованием гистологии показала наличие хеликобактерподобных микроорганизмов в 41 (22%) из 183 случаев. Тестирование образцов биопсии с использованием быстрого уреазного теста продемонстрировало положительный результат в 44 (24%) из 183 случаев. Результаты испытаний были конгруэнтными в 168 из 183 образцов. Отмечается, что 9 (6%) из 142 гистологически отрицательных результатов оказались положительными в рамках быстрого уреазного теста, а 6 (15%) из 41 гистологически положительных образцов показали отрицательный результат при уреазных тестах. Чувствительность уреазного экспресс-теста оказалась на уровне 85%, а специфичность составила 94%, положительная прогностическая значимость — 80%, а отрицательная — 96%.

Как сообщают исследователи, частота выявления хеликобактерподобных микроорганизмов, согласно гистологическим исследованиям, составила 22%, что сопоставимо с предыдущими данными о распространенности инфицирования H. pylori в Австрии, а быстрый жидкий уреазный тест продемонстрировал отличную специфичность и очень хорошую чувствительность в рамках настоящего изучения, что соответствует результатам ранее проведенных исследований этого диагностического инструмента.

Ранее были изучены факторы, влияющие на диагностическую точность быстрого уреазного теста. Одним из них является низкая плотность возбудителя в слизистой оболочке желудка, что может привести к ложноотрицательным результатам. Это может быть связано с неполной или неэффективной эрадикационной терапией либо, например, если она вообще не применялась ранее, как в настоящем исследовании, поскольку пациенты с антибиотикотерапией в отношении H. pylori в анамнезе не были допущены к участию. Кроме того, прогрессирование воспаления, вызванного H. pylori, и выраженные дистрофические изменения вплоть до атрофии слизистой оболочки желудка могут приводить к уменьшению количества выявляемых бактерий, особенно в антральном отделе желудка.

С целью получения более достоверных данных фрагменты слизистой оболочки были взяты из разных отделов желудка, включая как антрум, так и тело, что также отражает эталонный стандарт забора биопсийного материала во время проведения фиброгастроскопии для последующего гистологического исследования. Другим фактором, который может влиять на диагностическую точность быстрого уреазного теста, является гипохлоргидрия, обычно наблюдаемая у лиц, принимающих ингибиторы протонной помпы. Это состояние может привести к ложноположительным результатам, поскольку другие микроорганизмы с уреазной активностью могут также колонизировать слизистую оболочку желудка. Именно по этим соображениям исследователи приостановили прием препаратов данной группы за 2 нед до эндоскопии. Наконец, сообщается, что кровотечение может привести к ложноотрицательным результатам, но ни у одного из пациентов в этом исследовании не выявлены признаки активного желудочно-кишечного кровотечения во время эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

По мнению авторов исследования, быстрый жидкий уреазный тест превосходит альтернативный дыхательный его вариант, поскольку он выгодно дополняет традиционный процесс забора биопсийного материала в ходе фиброгастродуоденоскопии. К тому же он прост в применении, безопасен, не говоря уже о его быстрых результатах. Тем не менее в свете полученных результатов и с учетом предыдущих клинических рекомендаций, при принятии решения о назначении специфической антихеликобактерной терапии всегда следует учитывать вероятность инфицирования H. pylori согласно данным эндоскопии с белым светом и клиническим данным.

В случае нечеткой клинической картины и отрицательного результата быстрого уреазного теста перед принятием решения о назначении лечения следует также рассмотреть возможность проведения других методов исследований для выявления H. pylori, таких как гистологический. Следуя этой концепции, эрадикационная терапия должна быть начата после положительного результата быстрого уреазного теста у пациентов с типичными клиническими симптомами и с учетом визуализационных эндоскопических доказательств, в то время как антихеликобактерная терапия может быть отсрочена до получения результатов гистологического исследования, если эндоскопия не выявляет патологических изменений, а быстрый уреазный тест дает отрицательный результат.

В заключение авторы пришли к выводам, что изученный быстрый жидкий уреазный тест обладает высокой диагностической точностью в отношении выявления H. pylori. Однако исследователи считают, что результаты этого экспресс-теста во всех случаях должны быть интерпретированы в соответствии с клинической и эндоскопической картиной до принятия решения о назначении антихеликобактерной эрадикационной терапии.

• Dolak W., Bilgilier C., Stadlmann A. et al. (2017) A multicenter prospective study on the diagnostic performance of a new liquid rapid urease test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Gut Pathog., 9: 78.

Олег Мартышин