Сердечно-сосудистые заболевания: один из основных факторов риска поставлен под сомнение

В настоящее время имеются убедительные высококачественные и последовательные эпидемиологические данные, свидетельствующие о наличии взаимосвязи между повышенным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности в крови и более низкой частотой развития сердечно-­сосудистых событий, например инфаркта миокарда, а также смертности от кардиоваскулярных патологий. Это легло в основу гипотезы о том, что снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови является одной из причин развития сердечно-сосудистых заболеваний, а его повышение — своего рода защитой от атеросклероза.

Однако традиционный взгляд на холестерин липопротеинов высокой плотности как независимый и модифицируемый сердечно-­сосудистый фактор риска был поставлен под сомнение в связи с появлением новых данных из генетических исследований человека и рандомизированных контролируемых испытаний фармакологических агентов, повышающих уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, в качестве терапевтической цели.

Кроме того, ранее было показано, что уровень холестерина липопротеинов высокой плотности ассоциируется с другими факторами, такими как ожирение, гликемический контроль, табакокурение, физические упражнения и статус употребления алкоголя, что еще больше усугубляет ситуацию вокруг якобы его очевидной независимой связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Результаты одной из предыдущих научных работ, нацеленной на изучение взаимосвязи между уровем холестерина липопротеинов высокой плотности в крови и сердечно-сосудистой и несердечно-сосудистой смертностью, предоставили еще больше информации о наличии довольно запутанной его связи с сердечно-­сосудистыми заболеваниями.

В связи с этим ученые Канады и Соединенных Штатов Америки провели субисследование с целью изучения ассоциаций между уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности в крови и нефатальными сердечно-сосудистыми и некардиоваскулярными заболеваниями. Результаты этой работы опубликованы 17 декабря 2017 г. в разделе «Open Heart» «Британского медицинского журнала» («The BMJ»).

За основу авторами использованы результаты канадского исследования CANHEART (Cardiovascular Health in Ambulatory Care Research Team — Группа исследования сердечно-сосудистого здоровья в амбулаторной практике). В исследуемую когорту включены лица в возрасте 40–105 лет без предшествующих сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний (острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, пациенты, подвергшиеся оперативным вмешательствам (перкутанное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование), инсульт, онкологическая патология, деменция, заболевания периферических сосудов, аневризма брюшного отдела аорты, венозный тромбоз) в течение последних 20 лет.

Отмечается, что Национальные руководящие принципы в Канаде рекомендуют проводить скрининг липидного профиля у мужчин в возрасте старше 40 лет и женщин старше 50 лет каждые 1–3 года. Исходя из этого, уровни холестерина липопротеинов высокой плотности в крови были разделены авторами на восемь категорий, начиная с менее или равного 30 мг/дл (с шагом 10 мг/дл) до более 90 мг/дл. Контрольный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности как для женской когорты, так и для мужской, составил 51–60 мг/дл, и все анализы были стратифицированы с учетом половой принадлежности.

Первичными конечными точками настоящего исследования стали сердечно-сосудистые и несердечно-сосудистые нефатальные события, определенные согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Сердечно-­сосудистыми исходами стали инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия, внезапная остановка сердечной деятельности или любая их комбинация. В качестве несердечно-сосудистых событий рассмотрены онкологические заболевания (в частности молочной железы, предстательной железы, легких, а также колоректальный рак), сепсис и пневмония.

В результате в настоящем субисследовании изучены данные 631 762 человек, 55,4% из которых — женского пола, средний возраст испытуемых составил 57,2 года, а средний уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в крови — 55,2 мг/дл. В ходе работы отмечена выраженная последовательная обратная связь между распространенностью традиционных факторов риска развития артериальной гипертензии, сахарного диабета, статусом табакокурения и уровнями холестерина липопротеинов высокой плотности, причем для обоих полов в равной степени.

При этом авторы выявили обратную связь как с сердечно-­сосудистыми, так и с несердечно-сосудистыми исходами, подтверждая гипотезу о том, что уровни холестерина липопротеинов высокой плотности в крови могут быть также и маркером плохого общего состояния здоровья, а не только причинным фактором либо сердечно-сосудистых, либо несердечно-сосудистых заболеваний.

В течение десятилетий метаболизм липопротеинов является одним из основных направлений исследований в области кардио­васкулярной патологии, и действительно, причинно-следственная связь липопротеинов низкой плотности с атеросклерозом неопровержима и согласуется с последовательными данными эпидемио­логических и рандомизированных исследований, демонстрирующих, что снижение уровня липопротеинов низкой плотности ассоциировано со значительным снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Напротив, взаимосвязь между холестерином липопротеинов высокой плотности и сердечно-сосудистыми исходами имела определенные противоречия ввиду данных эпидемиологических исследований, которые демонстрируют выраженную обратную связь, и результатов некоторых клинических испытаний, которые не показывают никаких ассоциаций между повышением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови испытуемых и улучшением соответствующих клинических результатов.

Оценивая взаимосвязь между уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности и другими переменными, авторы отмечают, что основополагающим физиологическим обоснованием возможной связи является роль, которую холестерин липопротеинов высокой плотности может играть при воспалении. Это подтверждается результатами других исследований, в одном из которых при изучении 521 448 пациентов выявлена относительно слабая обратная связь между уровнями холестерина липопротеинов высокой плотности в крови и частотой развития рака проксимального или дистального отделов толстого кишечника, а в другом метаанализе выявлена умеренная, но статистически значимая обратная взаимосвязь между уровнями холестерина липопротеинов высокой плотности в крови и риском развития злокачественных новообразований молочных желез, причем установлено, что при повышении концентрации первого в крови на 1 ммоль/л отмечается снижение риска развития последнего на 14%.

Исследователи пришли к выводам, что в крупной изученной популяции (более 600 тыс. человек) выявлена обратная взаимо­связь между уровнями холестерина липопротеинов высокой плотности в крови и как нефатальными сердечно-сосудистыми, так и несердечно-сосудистыми исходами. Это подтверждает гипотезу о том, что холестерин липопротеинов высокой плотности является явно переоцененным в рамках кардиоваскулярной патологии и запутанным в целом показателем, который может быть маркером плохого общего состояния здоровья, а не только независимым и модифицируемым фактором риска развития сердечно­сосудистых заболеваний.

• Wijeysundera H.C., Koh M., Alter D.A. et al. (2017) Association of high-density lipoprotein cholesterol with non-fatal cardiac and non-cardiac events: a CANHEART substudy. Open Heart, 4: e000731.

Олег Мартышин