Когда нужно начать и когда можно прекратить прием антибиотиков

Острые респираторные инфекции составляют более 10% глобального бремени болезней и являются наиболее распространенной причиной инициирования антибиотикотерапии в учреждениях как первичной медико-санитарной, так и высокоспециализированной медицинской помощи. Острые респираторные инфекции включают в себя большую и гетерогенную группу заболеваний вирусной, бактериальной и других этиологий. Отмечается, что в приблизительно 75% случаев при диагностировании острой респираторной инфекции назначают антибактериальные лекарственные средства, несмотря на то, что в абсолютном большинстве случаев это заболевание имеет вирусную этиологию.

По мнению некоторых ученых, раннее начало адекватной антибиотикотерапии является краеугольным камнем в лечении пациентов с острыми респираторными бактериальными инфекциями и связано с улучшением клинических исходов. Однако отмечается, что чрезмерное и неконтролируемое злоупотребление антибактериальными препаратами в связи с избыточным назначением их амбулаторным пациентам, а также длительное применение антибактериальной терапии у лиц с острыми респираторными бактериальными инфекциями в лечебных учреждениях связаны с повышенным риском развития антибиотикорезистентности, повышением стоимости лечения и возможными неблагоприятными реакциями на фоне приема указанных лекарственных средств.

Наличие диагностических золотых стандартов представляет собой наилучший доступный способ подтверждения или опровержения наличия заболевания. В некоторых случаях оптимальными являются морфологические или гистопатологические методы, а в случаях острых респираторных инфекций — бактериальная или вирусологическая лабораторная верификация патогенов на основе их роста в культурах крови или образцах мокроты. К сожалению, использование анализа крови для верификации патогена в качестве предполагаемого золотого стандарта при острых респираторных инфекциях демонстрирует очень низкую чувствительность и специфичность, причем, например, при пневмонии только у около 10% пациентов получают положительные результаты при такого рода исследованиях, а некоторые из них вообще являются ложноположительными.

В связи с такой диагностической неопределенностью большой интерес представляет идентификация суррогатных биомаркеров для оценки вероятности наличия бактериальной инфекции и степени тяжести заболевания. В последние годы прокальцитонин как маркер бактериальной инфекции в крови становится все более многообещающим инструментом для совершенствования решений об инициировании антибиотикотерапии, так как более высокие его уровни обнаружены при тяжелых бактериальных инфекциях, но остаются низкими при заболеваниях вирусной этиологии, а также неспецифических воспалительных реакциях и процессах.

Прокальцитонин продуцируется различными тканями в ответ на бактериальные инфекции посредством прямой стимуляции цитокинами, такими как интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-6. И наоборот, производство прокальцитонина блокируется интерфероном-γ, а также цитокинами, высвобождаемыми в ответ на вирусные инфекции. Следовательно, прокальцитонин может использоваться при необходимости принятия клинических решений для начала и прекращения терапии антибиотиками при различных типах инфекций и наличии соответствующих показаний.

Несколько рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали возможность реализации стратегии использования прокальцитонина для старта и прекращения антибиотикотерапии в различных группах пациентов с острыми респираторными инфекциями в различных клинических условиях (первичное звено оказания медицинской помощи, отделения интенсивной терапии, хирургические отделения и др.). Показано, что уровень прокальцитонина коррелирует с риском развития соответствующих бактериальных инфекций и снижается при восстановлении здоровья.

Таким образом, анализ крови на уровень прокальцитонина может помочь практикующим врачам решить, в каких случаях необходимы антибиотики и когда можно безопасно прекратить лечение этими лекарственными средствами. Более того, использование прокальцитонина в качестве маркера в клинических условиях может снизить прием антибиотиков двумя способами: путем предотвращения ненужных назначений и ограничения продолжительности лечения антибактериальными препаратами.

Тем не менее открытым остается вопрос о влиянии использования прокальцитонина как маркера бактериальной инфекции на клинические исходы для пациента. В этом направлении в 2012 г. впервые опубликован Кокрановский обзор и метаанализ индивидуальных данных определенных когорт испытуемых, предназначенный для изучения профиля безопасности и менеджмента антибиотикотерапии на основе показателей прокальцитонина, однако полученные результаты не постулировали конкретных решений. Данный систематический обзор является обновленной версией предыдущей работы, а его результаты опубликованы 12 октября 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Авторами изучены проспективные рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие стратегии по инициированию или прекращению антибиотикотерапии на основании уровня прокальцитонина в крови с контрольными группами участников без анализа крови на данный маркер. Участниками исследований стали взрослые люди, при этом исключены работы, изучающие педиатрическую популяцию или уровень прокальцитонина в крови в аспекте эскалации антибиотикотерапии.

Поиск соответствующих исследований проведен в таких базах данных, как: Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials), включающий Кокрановский специальный регистр группы острых респираторных инфекций (Cochrane Acute Respiratory Infections Group’s Specialised Register), MEDLINE Ovid, Embase, а также Регистр текущих исследований Национальных институтов здоровья Соединенных Штатов Америки (US National Institutes of Health Ongoing Trials Register — ClinicalTrials.gov). В общей сложности в анализ включены 32 исследования (в 26 из которых (6708 участников) получены основные индивидуальные данные) из 12 стран (Швейцарии, Германии, Франции, Италии, США, Китая, Дании, Нидерландов, Бразилии, Бельгии, Австралии и Сербии).

В итоге продемонстрировано значительное снижение смертности (доказательства высокого качества) и существенный результат в отношении уменьшения количества случаев неудачи лечения (доказательства среднего качества) при использовании прокальцитонина в качестве индикатора инициирования или продолжительности лечения антибактериальными лекарственными средствами среди участников с установленными острыми респираторными инфекциями по сравнению с контрольными группами испытуемых. Более того, уровень потребления и побочные эффекты антибиотиков значительно уменьшились в различных клинических случаях и при разных типах острых респираторных инфекций. Однако не выявлено никакого эффекта в отношении длительности пребывания в различных лечебных учреждениях, в том числе отделениях интенсивной терапии.

В заключение исследователи отмечают, что глобально прогрессирующая бактериальная резистентность к различным антибиотикам требует более жестких мер по сокращению эмпирического назначения антибактериальных препаратов, особенно при заболеваниях небактериальной этиологии, уменьшению длительности антибиотикотерапии при видимой клинической регрессии заболевания, а также снижению распространенности самолечения антибиотиками. Результаты настоящего исследования показывают, что прокальцитонин является безопасным и эффективным инструментом для принятия клинических решений относительно инициирования или продолжительности лечения антибиотиками.

Тем не менее в будущих исследованиях следует определить экономическую эффективность данной стратегии посредством учета затрат на измерение уровня прокальцитонина в крови и потенциальной экономии на потреблении антибиотиков и других медицинских ресурсов. Кроме того, вызывает интерес проведение пробного исследования, сравнивающего предложенную стратегию с другими биомаркерами, такими как С-реактивный белок или интерлейкин-6, так как в одном из недавних исследований, проведенном в Нидерландах, авторы сообщили о 42% уменьшении применения антибактериальных препаратов на основе анализа уровня С-реактивного белка в крови испытуемых.

Несмотря на наличие убедительных доказательств использования прокальцитонина в качестве биомаркера бактериальной этиологии респираторных заболеваний, его роль при других инфекциях остается неясной. В нескольких исследованиях он изучен как диагностический и контролирующий эффективность антибиотикотерапии маркер при различных типах инфекций. Однако для того, чтобы понять роль, эффективность и безопасность использования прокальцитонина как маркера в отношении других инфекционных заболеваний, необходимы более масштабные испытания.

Обращаем внимание, по результатам недавнего исследования предложен способ ранней и более точной диагностики ишемической болезни сердца.

• Schuetz P., Wirz Y., Sager R. et al. (2017) Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst. Rev., Oct 12, 10: CD007498.

Олег Мартышин