Сахарный диабет: обнаружена новая особенность болезни

Сердечно-сосудистые заболевания в абсолютном большинстве случаев являются основной причиной смертности пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, в то время как микрососудистые осложнения и их последствия, такие как ретинопатия и нефропатия, оказывают наибольшее влияние на качество жизни людей, а также экономическую составляющую мирового здравоохранения. Ранее было продемонстрировано, что хороший гликемический контроль предотвращает или по крайней мере замедляет прогрессирование этих микрососудистых осложнений при сахарном диабете, если он достигается в течение первых 12 мес после установления диагноза.

Однако результаты недавних исследований заставили предположить, что это преимущество значительно ослабляется или даже нивелируется у пациентов с давно установленным сахарным диабетом (>5 лет). Например, исследование ACCORD не показало каких-либо преимуществ интенсивного гликемического контроля в отношении микрососудистых осложнений и парадоксального 22% повышения частоты развития сердечно-­сосудистых событий, которые, как полагается, связаны с неблагоприятным метаболическим воздействием гипогликемии и увеличением массы тела на фоне длительного неблагоприятного течения сахарного диабета.

В результате национальные и международные руководящие принципы в настоящее время выступают за смягчение терапевтических целей для гликемического контроля при прогрессирующем сахарном диабете 2-го типа, чтобы уменьшить потенциальные побочные эффекты противодиабетической терапии в условиях, когда терапевтический потенциал гликемического контроля ограничен. Сам термин «прогрессирующий» сахарный диабет в некоторых источниках определяется взаимозаменяемо как большая продолжительность сахарного диабета или наличие осложнений, таких как сердечно-сосудистые заболевания или болезни почек.

Результаты недавних исследований, таких как LEADER и Sustain-6, продемонстрировали дифференцированную выгоду гликемического контроля при серьезных неблагоприятных сердечных событиях у пациентов с ранее имеющимися кардиоваскулярными заболеваниями по сравнению с пациентами с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. В этих исследованиях не выявлено никаких дополнительных преимуществ терапии на основе глюкагоноподобного пептида-1 в отношении участников без кардиоваскулярных событий в анамнезе, однако продемонстрирован эффект данного подхода в группе испытуемых с отягощенным анамнезом по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

Это вызывает сомнения в равнозначности терапии в отношении пациентов с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями или сопутствующими заболеваниями с учетом длительности болезни, когда речь идет о целях гликемического контроля. Отмечается, что при определении целей гликемического контроля практикующие врачи часто сталкиваются с ситуациями, когда сахарный диабет впервые диагностирован, а сердечно-сосудистые заболевания уже давно установлены и, наоборот, когда сахарный диабет имеет длительное течение при отсутствии каких-либо макрососудистых осложнений.

Учитывая принципиальную роль хорошего гликемического контроля в отношении снижения прогрессирования микрососудистых осложнений, клиницисты сталкиваются с проблемным вопросом определения величины влияния каждого из целевых модификаторов (продолжительность сахарного диабета 2-го типа, существующие сердечно-сосудистые осложнения, сопутствующие заболевания) при установлении терапевтических мишеней. Поэтому при отсутствии прицельных интервенционных исследований приходится полагаться на перекрестные модели и «ассоциативные» исследования для информирования и руководства стратегиями индивидуализации целей лечения.

Отмечается, что в очень небольшом количестве исследований пытались выявить влияние риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих заболеваний и продолжительности сахарного диабета 2-го типа на взаимосвязь между гликемическим контролем и микрососудистой функцией. К тому же они предоставили противоречивые результаты, возможно, из-за небольшого числа пациентов, участвующих в этих исследованиях.

В связи с этим ученые из Великобритании провели исследование взаимосвязи между гликемическим контролем и микрососудистой функцией у пациентов с установленным сахарным диабетом 2-го типа и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или без них. Кроме того, авторы стремились выяснить, являются ли продолжительность сахарного диабета 2-го типа и наличие ранее диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний или сопутствующих заболеваний фактором, нарушающим взаимосвязь между гликемическим контролем и микрососудистой функцией. Результаты этого исследования опубликованы 15 сентября 2017 г. в журнале «Cardiovascular Diabetology».

Установлено, что микрососудистая дисфункция, связанная с сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, является аддитивной. Это предполагает различные механизмы развития нарушений микрососудистой функции при данных заболеваниях. Авторы продемонстрировали, что различия между испытуемыми с кардиоваскулярными патологиями и без них обусловлены традиционными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как добавление гликемического контроля к модели исследования оказалось необходимым для учета микрососудистой дисфункции только при наличии сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, ученые показали, что эта модель существенно не зависит от тяжести заболевания, предполагая, что связи между гликемическим контролем и микрососудистой функцией также актуальны и при осложненном сахарном диабете.

Это означает, что если бы полученные результаты были доказаны выводами проспективных исследований, то можно было бы утверждать, что рекомендации, направленные на деинтенсификацию гликемического контроля у лиц с коморбидной патологией, потенциально не имеют эффективности в отношении замедления прогрессирования микрососудистых осложнений, предполагая, что терапевтические цели могут быть достигнуты без неблагоприятных метаболических последствий, таких как гипогликемия и увеличение массы тела.

По заключению авторов, полученные в рамках настоящего исследования результаты показывают, что микрососудистая дисфункция отличается при сердечно-сосудистых заболеваниях и сахарном диабете 2-го типа и, следовательно, должна рассматриваться независимо. Это важная новая информация, поскольку микрососудистые осложнения, такие как ретинопатия и нефропатия, оказывают наибольшее влияние на качество жизни пациентов. Чтобы замедлить или остановить прогрессирование микрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, гликемический контроль может быть интенсифицирован только на ранних стадиях этого хронического заболевания, даже если сердечно-сосудистые заболевания уже существуют. Текущие рекомендации смягчают интенсивность гликемического контроля при пролонгированном сахарном диабете 2-го типа, даже если пациент не имеет никаких сопутствующих заболеваний. Результаты данного исследования согласуются с этими рекомендациями, поскольку в таком случае связь между микрососудистой функцией и гликемией, по-видимому, утрачивается, однако все же требует подтверждения в рамках проспективных исследований.

Обратите внимание, выявлен способ ранней и более точной диагностики ишемической болезни сердца.

• Casanova F., Adingupu D.D., Adams F. et al. (2017) The impact of cardiovascular co-morbidities and duration of diabetes on the association between microvascular function and glycaemic control. Cardiovasc. Diabetol., 16(1): 114.

Олег Мартышин