Как питание влияет на прогноз заболеваний

Питательный статус характеризует состояние здоровья пациента, сформировавше­еся на фоне конституциональных особенностей организма и фактического индивидуального питания, отражая показатель адекватности последнего. Существует множество доказательств того, что питание и иммунологический статус при поступлении пациентов в клинику тесно связаны с исходом лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Индекс массы тела, уровень сывороточного альбумина и уровень преальбумина являются наиболее часто используемыми показателями для клинической оценки питания. Однако эти одиночные индексы имеют ограниченный диапазон применения в клинической практике. Возрастной индекс нутритивного риска (Geriatric Nutritional Risk Index) является одним из наиболее часто используемых индикаторов в популяции пациентов пожилого возраста. В комплексе с индексом нутритивного риска они способны предоставить полезную информацию для всесторонней оценки состояния питания и в настоящее время широко применяются у пациентов онкологического профиля и/или проходящих гемодиализ. Однако эти инструменты демонстрируют ограничения при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Нутритивный статус представляет собой совокупность клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих соотношение мышечной и жировой массы тела. Анализ отклонений этих показателей от нормы дает возможность оценить нутритивный риск. Простой и объективный способ вычисления индекса нутритивного риска (nutritional risk index — NRI) был предложен в 1991 г.

NRI = 1, 519 • альбумин плазмы (г/л) + 0, 417 •
(масса тела 1 (кг)/масса тела 2 (кг) 100),

где масса тела 1 — масса тела в момент обследования; масса тела 2 — обычная масса тела. Нутритивный статус больных классифицируют как:

• без нутритивной недостаточности (NRI >97,5);
• умеренная нутритивная недостаточность (97,5>NRI>83,5);
• тяжелая нутритивная недостаточность (NRI <83,5).

Замечено, что период госпитализации пациентов пожилого возраста с высоким индексом нутритивного риска дольше, чем у пациентов с нормальными показателями этого индекса. Нутритивный риск также был идентифицирован как независимый предиктор функционального статуса и смертности среди пациентов пожилого возраста.

В сентябре 2017 г. журнал «BMJ Open» опубликовал результаты научного исследования ученых Главного госпиталя Народной освободительной армии Китая (Chinese People’s Liberation Army General Hospital), целью которого было определение информативности комплексного определения питательного статуса пациентов в возрасте старше 80 лет с артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия, наиболее частая болезнь среди лиц пожилого возраста, связана с рядом сопутствующих заболеваний. При госпитализации таких пациентов по различным причинам целесообразно проводить определение питательного статуса. Эффективность оценки нутритивного и возрастного нутритивного индексов для пациентов пожилого и преклонного возраста еще не полностью обоснована. В данной работе авторы стремились выяснить влияние питательного статуса на выживаемость пациентов старше 80 лет с артериальной гипертензией.

Многие исследователи отмечают связь между питательным статусом, особенно недоеданием, и прогнозом лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, среди 2251 пациента, средний возраст которых составил 65,0±12,8 года, множественный логистический регрессионный анализ показал, что недоедание является независимым фактором повышения риска смертности от всех причин у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца. Причем плохое состояние питания, оцениваемое по индексу нутритивного риска, и тяжесть атеросклеротических изменений в значительной степени связаны с воспалением и являются негативными прогностическими критериями для пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Индекс нутритивного риска может отражать состояние питания и иммунную функцию организма, а умеренный или тяжелый показатель является независимым фактором риска при самых различных патологиях. Исследование пациентов при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST показало, что оценка индекса нутритивного риска связана с негативным клиническим прогнозом. При наблюдении пациентов с хронической сердечной недостаточностью в течение 28,4 мес отмечено, что участники, перенесшие сердечно-сосудистые события, имели нарушения питательного статуса по сравнению с пациентами, которые за этот же период не испытывали сердечно-сосудистых проблем. В этом исследовании авторы выявили, что только индекс нутритивного риска, но не возрастной индекс нутритивного риска, является точным предиктором смертности от всех причин у пациентов с гипертонией в течение 3 мес после госпитализации.

Одно из исследований пациентов гериатрической группы, госпитализированных в острых состояниях, показало, что как уровень сывороточного альбумина, так и показатель индекса нутритивного риска являются предикторами кратко- и среднесрочной смертности. Однако результаты данного исследования свидетельствуют в пользу прогностической ценности индекса нутритивного риска для оценки состояния пациентов с артериальной гипертензией.

Данное исследование включало 336 пациентов ≥80 лет с артериальной гипертензией. Питательный статус каждого пациента оценивали с использованием нутритивного и возрастного нутритивного индексов. Так, питательный статус был связан с 90-дневной смертностью от всех причин. Повышенный показатель индекса нутритивного риска при госпитализации был независимым предиктором смертности от всех причин у 95% участников. По мере повышения показателя индекса нутритивного риска частота смертности от всех причин также повышалась у пациентов, госпитализированных при острой респираторной патологии и по другим причинам.

Возрастной индекс нутритивного риска, определяемый на основе уровня сывороточного альбумина и массы тела пациента, является относительно новым показателем при оценке статуса питания для пациентов пожилого возраста. Имеющиеся исследования показали, что возрастной индекс нутритивного риска положительно коррелирует с длительностью госпитализации, хотя его связь с высоким риском смертности невелика. Возрастной индекс нутритивного риска пока зарекомендовал себя как наиболее достоверный инструмент при оценке состояния пациентов с хроническим заболеванием почек с или без диализа. Многомерный анализ пропорциональных рисков Кокса выявил, что показатели возрастного индекса нутритивного риска <100 и сывороточного ферритина ≥500 мкг/л в возрастных группах пациентов ≥65 лет являются значимыми предикторами смертности у больных с гемодиализом. Повышенный возрастной индекс нутритивного риска после многопараметрической коррекции также связан с высоким содержанием C-реактивного белка и малым количеством лимфоцитов в крови. Отдельные исследователи рассматривают возрастной индекс нутритивного риска как прогностический фактор сердечно-сосудистых заболеваний. Но данное исследование опровергает эту информацию.

Точная оценка состояния питания может предоставить дополнительную прогностическую информацию для пациентов с артериальной гипертензией, а управление питательным статусом может значительно улучшить результаты лечения.

• Sun X., Luo L., Zhao X., Ye P. (2017) Controlling Nutritional Status (CONUT) score as a predictor of all-cause mortality in elderly hypertensive patients: a prospective follow-up study. BMJ Open., 7(9).

Александр Гузий