Острый аппендицит. Всегда ли нужна операция?

Острый аппендицит — одна из наиболее частых острых патологий органов брюшной полости, требующая хирургического лечения. Однако не всегда необходимо прибегать к оперативному вмешательству. Это в первую очередь относится к неосложненным случаям заболевания. Тем не менее четких и убедительных диагностических и клинических критериев на сегодня не существует. Как правило, показания к оперативному лечению всецело зависят от клинических проявлений и их субъективной оценки хирургом. Более того, применение в клинической практике прогностических шкал Альварадо и степени воспаления аппендицита (Appendicitis Inflammatory Response Score — AIR) не лишено субъективности. Такая ситуация создает определенные трудности особенно там, где необходимо принять экстренное решение или определить очередность оказания помощи нескольким пациентам.

Особенно важно это для принятия обоснованных решений относительно неотложной хирургии в ночные или праздничные смены, а также для уменьшения нагрузки на оперирующую бригаду. Вопросам объективизации диагностических критериев, определяющих показания к экстренному хирургическому вмешательству у пациентов с острым аппендицитом, посвящена настоящая работа. Она выполнена под руководством доктора Юки Имаока (Yuki Imaoka) в отделении хирургической гастроэнтерологии Госпиталя префектуры Хиросима (Department of Gastroenterological Surgery, Hiroshima Prefectural Hospital), Япония. Работа опубликована в сентябре 2016 г. во «Всемирном журнале неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery»).

В результате ретроспективного когортного исследования результатов хирургического лечения пациентов с острым аппендицитом проведен анализ факторов, влияющих на точность установленного диагноза. В анализ включены такие факторы: температура тела ≥37,4 °C, уровень C-реактивного белка (C-PБ) ≥4,7 мг/дл и наличие выпота в брюшной полости, выявленное при обследовании с помощью компьютерной томографии (КТ). Названные параметры, по данным многих исследований, являются наиболее значимыми для предоперационной верификации развития осложнений при остром аппендиците.

Предоперационные различия между осложненным и неосложненным аппендицитом не всегда имеют четкую границу и трудно различимы. Кроме того, в случае развития осложнений в виде перфорации или гангрены это приводит к возникновению перитонита, что в свою очередь требует экстренного вмешательства независимо от длительности заболевания и сопряжено с риском послеоперационных осложнений. В тоже время при минимальном риске развития осложнений, отмечаемых при катаральном аппендиците либо воспалении жировых придатков, хирургическое лечение не показано. В данной ситуации вполне эффективно консервативное лечение, антибиотикотерапия, причем без риска развития серьезных осложнений. Примечательно и то, что воздержание от ненужной операции исключает риск развития таких осложнений, как илеус (1,2% случаев) и абдоминальная грыжа (0,68% случаев).

В результате исследования авторы проспективно оценили 116 пациентов (65 мужчин (56%) и 51 женщина (44%)), перенесших хирургическое лечение по поводу острого аппендицита. Средний возраст пациентов составил 44,5±22,3 года. Экстренное оперативное вмешательство проведено у 90 пациентов, имевших один или несколько факторов риска развития осложнений. Решение о хирургическом вмешательстве принималось при наличии одного из симптомов: раздражения брюшины, увеличения диаметра отростка ≥10 мм, наличия калового камня в его просвете, наличия выпота вокруг отростка или в малом тазу (КТ-признаки).

У 52 (45%) оперированных был неосложненный аппендицит: у 2 — гистологически доказанный катаральный аппендицит, а у 50 — воспаление жировых придатков. Остальные 64 (55%) пациента имели осложненный аппендицит. У всех без исключения пациентов с неосложненным аппендицитом отсутствовали все из анализируемых показателей прогностических факторов: температура тела ≥37,4 °C, уровень C-РБ ≥4,7 мг/дл и наличие выпота в брюшной полости по данным КТ. Напротив, 37; 81 и 100% пациентов с одним, двумя или всеми тремя факторами соответственно имели гистологические доказательства развития осложнений аппендицита. Как подчеркивают авторы, по данным проведенного анализа имеющихся результатов лечения, удалось снизить на 25% частоту немедленных оперативных вмешательств ввиду опасения пропустить развитие осложнений. Разработанная система прогнозирования риска возникновения осложнений позволила наполовину сократить необоснованность аппендэктомии.

Таким образом, в результате проведенного исследования авторы пришли к заключению о высокой информативной значимости таких показателей, как температура тела ≥37,4 °C, С-РБ ≥4,7 мг/дл и наличие выпота в брюшной полости, для прогноза риска развития осложнений при остром аппендиците.

Дооперационный учет факторов риска может быть полезен для уменьшения количества необоснованных операций при остром аппендиците и планировании экстренности оперативного вмешательства.

Предложенная система оценки риска развития осложнений острого аппендицита позволит избежать экстренной операции ночью или в праздничные дни и уменьшить количество неоправданных аппендэктомий.

• Imaoka Y., Itamoto T., Takakura Y. et al. (2016) Validity of predictive factors of acute complicated appendicitis. World J. Emerg. Surg., 11: 48.

Александр Осадчий