Современный эффективный метод остановки кровотечения из расширенных вен пищевода

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) — процедура формирования анастомоза между воротной и печеночной веной с применением ангиохирургической техники. Как показано во многих рандомизированных контролируемых исследованиях, данная методика оправдана и высокоэффективна для вторичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и лечения при рефрактерном к медикаментозной терапии асцита у пациентов с циррозом печени. Кроме того, ее применение оправдано в ситуациях, когда продолжающееся кровотечение из вен пищевода невозможно остановить эндоскопическим вмешательством. При некоторых состояниях, таких как кровотечение из желудка на фоне цирроза, гепаторенальном и гепатопульмональном синдромах, болезни Бадда — Киари — создание разгрузочного шунта рассматривается как эффективная процедура. В приводимой статье обсуждается вопрос о показаниях и особенностях формирования TIPS у пациентов с циррозом печени, осложненном кровотечением из вен пищевода. Работа выполнена профессором Джассо Рифа (Ghassoub Rifai) из Кливленда, Огайо, США, результаты которой опубликованы в «Cleveland Clinic Journal of Medicine» («Кливлендский клинический журнал медицины») в 2017 г.

При циррозе изменяется внутрипеченочная архитектоника за счет избыточного формирования фиброзной ткани в ответ на гибель гепатоцитов. При этом происходит формирование узлов разной величины из рубцовой ткани, которые нарушают проходимость внутрипеченочных структур. Узлообразование как таковое приводит к сдавлению венозных сосудистых образований и к развитию портальной гипертензии. Наиболее частым осложнением заболевания является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода — осложнения сформированной портальной гипертензии. Данное осложнение является главной причиной смерти больных циррозом печени. Комбинированное лечение с применением вазоактивных лекарственных средств, профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, дополненное эндоскопическим клипированием кровоточащих сосудов пищевода — являются стандартом лечения при оказании помощи пациентам с острым пищеводным кровотечением. Однако у 10–15% больных это лечение не позволяет достичь эффекта, что приводит к гибели пациентов. Как вариант для спасения жизни можно рассматривать решение о создании портокавального дренирования с целью декомпрессии. Что в конечном итоге приводит к снижению давления в портальной сис­теме и остановке кровотечения. Кандидатов для выполнения портокавальных анастомозов необходимо подвергнуть тщательному комплексному обследованию, включающему:

• общеклинические анализы крови, пробу Кумбса, биохимические показатели крови с определением печеночных проб, определение протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени;
• ультразвуковое исследование печени — для определения степени проходимости печеночных вен;
• эхокардиограмма — для оценки функции правого желудочка и исключения легочной гипертензии.

Одним из важных пунктов определения показаний для формирования портокавальных анастамозов является определение градиента давления на уровне печеночных вен. В норме градиент давления составляет 1–5 мм рт. ст. Его повышение более 5 мм рт. ст. указывает на развитие портальной гипертензии. При повышении градиента давления более 12 мм рт. ст. создает условия для кровотечения из варикозно расширенных пищеводных вен. Таким образом, целью формирования портокавальных анастомозов является снижение градиента давления до цифр менее 12 мм рт. ст. либо в 2 раза ниже исходной величины.

К возможным противопоказаниям для формирования портокавальных анастамозов можно отнести сердечную недостаточность и легочную гипертензию.

Формирование повышенного сброса крови в систему нижней полой вены увеличивает объемный кровоток в правых отделах сердца и преднагрузку на левый желудочек за счет увеличенного венозного возврата. Как вариант патологического процесса возможно формирование легочной гипертензии по гиперволемическому типу. В острый период при снижении насосной функции левого желудочка может развиться отек легкого, о чем необходимо помнить.

Таким образом, застойная сердечная недостаточность, тяжелая трикуспидальная регургитация и легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥45 мм рт. ст.) являются абсолютными противопоказаниями к формированию анастомоза. Поэтому полному и всестороннему эхокардиографическому обследованию отводится важная роль.

Относительным противопоказанием к операции создания портокавального анастомоза являются печеночная недостаточность, проявляющаяся разной степенью выраженности энцефалопатией.

Соответствующее лечение может смягчить ее проявления и позволит выполнить формирование шунта. С этой целью пациенты получают предоперационную медикаментозную терапию препаратами лактулозы и рифаксимина. Лактулоза — слабительное средство осмотического действия, повышает перистальтику кишечника, вызывая учащенные испражнения, что способствует удалению шлаков. Рекомендуемая цель — до 4 испражнений ежедневно. Рифаксимин — плохо всасывающийся в кишечнике антибиотик широкого спектра действия, препятствующий росту грамотрицательной и грамположительной кишечной флоры. Угнетение бактериального роста в кишечнике способствует уменьшению образования продуктов распада белков — аммиака, скатола, что уменьшает токсическое влияние на печень и выраженность проявления энцефалопатии. Такая тактика позволяет достичь уменьшения проявлений печеночной недостаточности и подготовить к оперативному вмешательству тяжелых пациентов. К рекомендованным процедурам относят лапароцентез. Его выполнение рекомендуют перед проведением процедуры формирования анастомоза. Удаление жидкости из брюшной полости позволит печени занять анатомическую нишу и снизить риск ее повреждения при манипуляции.

Проблема оказания помощи пациентам с острым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода крайне актуальна. Во многих ситуациях ее решение равнозначно сохранению жизни пациенту. К таковым, как отмечено в статье, относятся острые кровотечения, рефрактерные к эндоскопической терапии и повторные кровотечения.

TIPS остается операцией выбора и, наверное, единственным шансом сохранить жизнь пациенту при остром кровотечении из варикозных пищеводных вен при неэффективном медикаментозном и эндоскопическом лечении. Данная манипуляция оказалась эффективной в 90–100% ситуаций и может рассматриваться как жизнеспасающая процедура, резко снижающая госпитальную летальность.

Риск повторных кровотечений после первичного эпизода, отмечаемый у почти 50% больных, ассоциируется с высокой летальностью. В этой ситуации, как указывается в исследовании, необходимо рассмотреть проведение процедуры TIPS. Особенно актуален этот вопрос при неэффективности предшествующей медикаментозной терапии и эндоскопического клипирования. И как показывают многочисленные исследования, формирование внутрипеченочного шунта многократно превосходит по эффективности фармакологическую и эндоскопическую терапию. Данные сравнительного метаанализа результатов частоты повторных кровотечений после эндоскопической пликации и TIPS свидетельствуют о том, что частота повторного кровотечения при эндоскопическом лечении чуть ли не в 3 раза выше (47% против 19%; р<0,001), хотя и сопровождается оно более частым развитием энцефалопатии. Печеночная энцефалопатия развивается у 15–25% пациентов после процедур TIPS.

Как показывают последние данные исследования 2010 г., проведение TIPS для профилактики повторных кровотечений весьма эффективно и превосходит консервативное и эндоскопическое лечение. Пациенты с циррозом разной этиологии, имевшие острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, были рандомизированы на две группы: получавшие стандартную и эндоскопическую терапию и те, кому выполняли TIPS. Установлено, что актурная кривая повторных кровотечений во время проведения исследования составила 50% в группе консервативного лечения против 97% в группе ранних TIPS (р<0,001), а выживаемость составила 61% в группе консервативного лечения против 86% в группе ранних TIPS (р<0,001).

Авторы пришли к выводу о высокой эффективности методики малоинвазивного формирования портокавального анастомоза — ТIPS. Риск возникновения повторных кровотечений после формирования анастомоза в более чем в 2 раза ниже, нежели при консервативном лечении. Операция TIPS может рассматриваться как жизнеспасающая процедура в ситуации неэффективного консервативного лечения пищеводных кровотечений и для их профилактики после первичного эпизода.

• Ghassoub Rifai, Zade Akras Ibrahim A. Hanouneh (2017) Bleeding esophageal varices: Who should receive a shunt? Cleveland Clinic Journal of Medicine­, 84(3): 199–201.

Александр Осадчий