Современные тенденции управления болью в детской кардиохирургии

Бурное развитие кардиохирургии, в том числе и детского возраста, потребовало детального изучения особенностей обезболивания при проведении кардиохирургических вмешательств детского возраста.

Основным препаратом для обезболивания в детской кардиохирургической практике в настоящее время является морфий, препарат группы опиатов. Многие клиники используют морфий в качестве базового препарата для проведения анальгезии либо в комбинации с седативными средствами для обеспечения оперативных вмешательств в детской кардиохирургии.

Тем не менее существующие рекомендации их применения в детской кардиохирургической практике имеют недостаточную доказательную клиническую базу, основанную на достоверных данных их фармакокинетики и фармакодинамики. Протоколы проведения и дозирования препаратов имеют существенные отличия для различных кардиохирургических педиатрических центров. Целью настоящего исследования, включающего анализ данных литературы использования различных режимов дозирования анестетиков при кардиохирургических операциях у детей, стало получение объективной информации их эффективности для купирования послеоперационной боли в педиатрической практике. Работа выполнена группой исследователей под руководством доктора Герди Зельмакер-Рост (Gerdien A. Zeilmaker-Roest), Роттердам, Голландия, и опубликована в 2017 г. в журнале «BMJ Paediatrics Open».

Как следует из работы, опиаты в качестве болеутоляющего средства применяли в большинстве клиник, участвовавших в исследовании. Морфий был предпочитаемым болеутоляющим наркотическим анальгетиком с широким спектром дозировок как для непрерывной инфузии, так и для болюсного введения при обеспечении обезболивания оперативных вмешательств на сердце у детей разных возрастных групп: от новорожденных и младенцев до детей и подростков. В комбинации с другими болеутоляющими препаратами его применяли в 73% лечебных учреждений, принимавших участие в обследовании. Выявлена большая разница в дозах применяемых препаратов для достижения обезболивания и седации во время операций во всех без исключения лечебных учреждениях и возрастных группах. Однако наибольшие различия в дозировании болеутоляющих и седативных препаратов выявлены у младенцев и детей раннего возраста по сравнению с новорожденными. Характер патологии и вид оперативного вмешательства при этом практически не менял протокола дозирования препаратов.

Препараты для анальгезии

Опиаты являются наиболее предпочитаемым и применяемым анальгетиком в детской кардиохирургии. Морфий был препаратом выбора в 13 (87%) лечебных учреждениях. Обычная дозировка его для непрерывного инфузионного введения составляла 10–60 мкг/кг/ч и с 50–500 мкг/кг — для болюсного введения. В комбинации с другим анальгетиком морфий применяли в 73% наблюдений как стандартную процедуру. Выбор болеутоляющих средств для анальгезии отличался между лечебными учреждениями, но различий по возрастным группам не выявлено. В большинстве случаев дозу препарата рассчитывали по массе тела пациента. Однако везде доза для новорожденных была значительно ниже. У детей в возрасте старше 2 лет часто применяли альтернативные болеутоляющие — такие как оксикодон (оxycodone), налбуфин (nalbuphine) и диклофенак (diclofenac). С целью седации применяли дексмедетомидин (dexmedetomidine).

Седация

Мидазолам (midazolam), как установлено, являлся препаратом первой линии для седации в 100% госпиталей, принимавших участие в исследовании как для болюсного введения, так и для непрерывного инфузионного вливания. В 8 (53%) больницах сообщили о рутинном применении седации в дополнение к купированию боли. Остальные лечебные учреждения применяли препараты для седации с целью подавления дискомфорта и как успокаивающие препараты. Из 8 больниц, где для лечения при болевых проявлениях применяли седативные препараты — в 6 применяли морфий как первоначальное болеутоляющее средство в средней дозе 10–30 мкг/кг/ч для новорожденных и 30–60 мкг/кг/ч — для младенцев. В остальных двух учреждениях, где обычно использовали седативные препараты для купирования боли, применяли пиритрамид (piritramide) в дозе 1,2 мг/кг/сут и фентанил (fentanyl) — 5 мкг/кг/ч для первоначального обезболивания. Среднее дозирование морфия в больницах без рутинного применения седативных препаратов составило 5–40 мкг/кг/ч. Для седации морфий в комбинации с седативными препаратами применяют в более низких дозах. Препараты для седации, как правило, применяли на усмотрение лечащего врача. Различий в дозировке препаратов у новорожденных и младенцев для седации не выявлено. В то же время различий в дозировке опиатов для обеспечения кардиохирургических вмешательств у детей в возрасте 29 дней–2 года и старше не выявлено.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что морфий широко применяют для обезболивания как основной препарат в большинстве наблюдений у новорожденных и детей в кардиохирургической практике. Его непрерывная инфузия в дозе 10–38,5 мкг/кг/ч позволяет достичь адекватного и безопасного обезболивания в большинстве случаев. Хотя адекватное обезболивание может быть достигнуто и при концентрации его в плазме крови ≥20 нг/мл, это ассоциируется с неблагоприятными эффектами, такими как гипотония и дыхательная депрессия. Также установлена зависимость дозы от вида порока (синие пороки и большие пороки нецианотические), что требует ее коррекции.

Выводы

Данный обзор подчеркивает большую вариабельность дозирования и выбора анальгетических препаратов для применения в педиатрической практике при проведении кардиохирургических вмешательств в различных лечебных учреждениях. Высокая вариабельность применения препаратов для анальгезии и седации в педиатрической практике кардиохирургии создает определенные трудности их назначения и побуждает к более широкому изучению данного вопроса. Это даст основания унифицировать протоколы анальгезии и персонифицировать подходы к назначению этих лекарственных средств.

• Zeilmaker-Roest Gerdien A., Wildschut Enno D., van Dijk Monique (2017) An international survey of management of pain and sedation after paediatric cardiac surgery. BMJ Paediatrics Open. July 3.

Александр Осадчий