Малотравматичные операции при мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь является наиболее распространенной патологией мочевыделительной системы. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние годы заболеваемость возросла на 9%. Несмотря на усилия, направленные на профилактику и совершенствование методов лечения, заболеваемость мочекаменной болезнью остается высокой. Ежегодно в Украине регистрируют около 50 000 пациентов с данной патологией, являющейся важной причиной заболеваемости во всех возрастных группах. Уролитиаз представляет значительную социальную и экономическую проблему для общества, увеличивая потребность прямых и косвенных затрат. Литотрипсия является эффективным методом лечения при мочекаменной болезни и успешно применяется. Перкутанная нефролитотомия получила признание в качестве золотого стандарта при лечении уролитиаза. Традиционно для выполнения перкутанной нефролитотомии используют инструменты размером 22 Fr и более. В течение последних 20 лет применяемые инструменты были миниатюризированы для снижения травматичности проводимого вмешательства.

В практике перкутанной нефролитотрипсии все чаще используются инструменты размером 14–22 Fr, которые классифицируют как инструменты для миниинвазивной перкутанной нефролитотрипсии, хотя общепризнанного термина не существует. Основная задача перкутанной нефролитотомии — максимально полное освобождение от камней при минимальной хирургической травме. Миниперкутанная нефролитотомия является потенциально менее инвазивным методом, чем стандартная перкутанная нефролитотомия. Ее широкое внедрение может снизить риск развития осложнений и повысить качество лечения, сократив до минимума реабилитационный период. Считается, что размер инструмента и величина тракта доступа являются основными факторами, влияющими на частоту осложнений. В тоже время уменьшение тракта доступа и размеров инструментов может иметь отрицательный эффект. Удлинение времени проведения процедуры, неполнота удаления камней, невозможность извлечения больших и коралловидных камней — наиболее обсуждаемые вопросы.

Изучению комплекса вопросов для оценки преимущества миниперкутанной нефролитотомии в лечении уролитиаза посвящена работа, выполненная под руководством профессора Томаса Кноля (Thomas Knoll) из отделения урологии Медицинского центра Зиндельфинген-Беблинген при Тюбингенском университете (Department of Urology, Sindelfingen-Boeblingen Medical Center, University of Tübingen), Германия. Результаты исследования опубликованы в феврале 2017 г. в журнале «European Urology».

Систематический обзор исследований за 2000–2014 гг. из медицинских баз данных Medline, Embase, PubMed (без ссылок на Medline) и библиотеки Cochrane включал сообщения о результатах лечения пациентов с уролитиазом с использованием перкутанной нефролитотрипсии.

После рассмотрения 2945 кратких сообщений для анализа отобраны 18 исследований: 2 из них — рандомизированные, 6 — нерандомизированные и 10 — одноцентровые. 13 сообщений включали большие полнотекстовые статьи. В результате проведенной кропотливой работы вывод был в пользу более широкого использования миниперкутанной нефролитотомии для лечения уролитиаза.

Применение инструментов размером 22–4,8 Fr имеет неоспоримые преимущества по сравнению с традиционной перкутанной нефролитотомией, где используют приспособления размером более 22 Fr. Процедуры, выполняемые небольшими инструментами, как правило, сопровождаются меньшей кровопотерей (более чем в 2 раза ниже; p=0,048), минимальной травмой и меньшей продолжительностью госпитального периода. При оценке индекса болевых ощущений при миниперкутанной нефролитотомии показатель оказался значительно ниже, чем при перкутанной нефролитотомии (p=0,048), а период пребывания в больнице был короче (p=0,021) в среднем на 20%.

Увеличение продолжительности процедуры при извлечении камней никоем образом не влияет на качество ее проведения. Основным недостатком небольших инструментов является необходимость дробить конкременты на более мелкие фрагменты. Применение современных лазеров для дробления камней облегчает задачу и дает возможность удалять образования практически любого размера. Средний размер камней, удаленных при минилитотрипсии, составил 980 мм². Применение современных кожухов позволяет значительно облегчить удаление фрагментов камней. Показатель эффективного и полного извлечения камней был сопоставим с традиционной литотрипсией. Полнота освобождения от камней на госпитальном этапе была сопоставима в обеих группах (93,6% против 91,8%; p=0,001) при средней продолжительности вмешательства 174 мин. Оба метода показали высокую эффективность. Отсутствие рецидива в 3-месячный период наблюдали у 80% пациентов. Интраоперационных осложнений, статистически значимых и требующих дополнительного лечения, по классификации Clavien, при выполнении миниперкутанной нефролитотомии не выявлено.

Согласно результатам проведенного исследования имеющиеся данные свидетельствуют о том, что миниперкутанная нефролитотомия столь же эффективна и безопасна, как и традиционная стандартная перкутанная нефролитотомия, причем, по выводам авторов, сопряжена с меньшим риском серьезных хирургических осложнений (≥2 по классификации Clavien). Таким образом, ее клиническое применение для удаления камней средних и больших размеров вполне безопасно. Кроме того, использование миниперкутанной нефролитотомии в большинстве случаев не требует нефростомии.

• Ruhayel Y., Tepeler A., Dabestani S. et al. (2017) Tract sizes in miniaturized percutaneous nephrolithotomy: a systematic review from the European Association of Urology Urolithiasis Guidelines Panel. Eur. Urol. [Epub. ahead of print].

Александр Осадчий