Травма костей таза. Алгоритм лечения

Тупая травма живота сопровождается повреждением костей таза c нарушением целостности и геометрии примерно последнего у 9% пострадавших. Такой вид травмы возникает при сильном ударе. Характер и объем повреждений могут быть различными — от незначительных, не требующих хирургического вмешательства, до полного разрушения тазового кольца с повреждением окружающих анатомических структур. Внутреннее кровотечение и гиповолемический шок с неконтролируемой гипотензией — наиболее грозные осложнения при переломе костей таза. Достигнутый в последние годы прогресс при оказании помощи пациентам с повреждением костей таза по-прежнему сопровождается высокой летальностью — более 13,5%. А в случае развития внутреннего кровотечения смертность превышает 35%.

Гиповолемический шок на фоне внутреннего кровотечения является одним из основных факторов высокой летальности. Источниками кровотечений, как правило, являются венозное тазовое сплетение, подвздошные артерии, линия перелома костей таза или комбинации вышеперечисленных причин. Поэтому мероприятия, направленные на раннее выявление и устранение повреждения в источнике кровотечения, имеют первостепенное значение для спасения пострадавших и снижения летальности.

Обширная травма таза — это ситуация, требующая неотлагательных мер по оказанию срочной помощи и согласованных действий команды врачей — хирурга, ортопеда-травматолога, анестезиолога, врача-радиолога, интервенционного радиолога и, возможно, других специалистов. Слаженный и четкий алгоритм действий бригады врачей, выбор объема обследований и точная трактовка полученных результатов — залог успеха при оказании помощи.

Данные вопросы послужили поводом для их обсуждения на конкретном примере пострадавшего с закрытой травмой костей таза и внутрибрюшным профузным кровотечением. Сообщение опубликовали доктор Чадвик Найт (Chadwick J. Knight) с коллегами из отделения хирургии Медицинского колледжа Джона Эдвардса при Университете Маршала (Department of Surgery, Joan Edwards School of Medicine, Marshall University), Гантингтон, США, в 2017 г. в хирургическом журнале «Journal of Surgical Case Reports».

Пациент в возрасте 55 лет, доставленный в отделение неотложной хирургической помощи, получил травму таза упавшим на него стволом большого дерева. Травма пришлась в переднезаднем направлении. Четко выраженные признаки массивного внутреннего кровотечения и гиповолемического шока. Давление удерживали инфузией симпатомиметиков в высоких дозах, переливанием крови и свежезамороженной плазмы в больших объемах. К моменту поступления перелито более 1500 мл кристаллоидов, 9 единиц эритроцитарной массы и столько же свежезамороженной плазмы. Живот без признаков раздражения брюшины. Пульсация левой общей бедренной артерии отсутствует, левая конечность холодная. При проведении компьютерной томографии таза выявлена острая окклюзию левой подвздошной артерии, большой перелом крыла левой подвздошной кости таза и большая гематома в области подвздошной ямки. Перелом правого подвздошного крыла определялся вблизи крестцово-подвздошного соединения и отмечен выраженный диастаз костей таза в области лобкового соединения. Перелом левой подвздошной кости с небольшим смещением и интрамуральной гематомой небольших размеров. В связи с сохраняющейся гипотензией на фоне непрекращающегося внутреннего кровотечения пациент был доставлен в операционную. К моменту операции у него появился отек в области спины и боковой поверхности туловища справа, что явно указывало на экстравазацию. При выполнении диагностической лапаротомии выявлены разрыв мочевого пузыря и сильное кровотечение из области гематомы справа в зоне крестцово-тазового сочленения и забрюшинной клетчатки. Неоднократные попытки восстановить целостность костей таза успеха не имели из-за искаженной анатомии. Источник кровотечения не был локализован. Для коррекции гиповолемии интраоперационно перелито по 30 единиц эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы, 10 единиц тромбоцитарной массы, криопреципитата и фактора VIIA. Тем не менее с кровотечением справиться не удалось. Продолжающееся массивное кровотечение из забрюшинного пространства, которое не смогли остановить, привело к гибели пациента. Проводя анализ клинического наблюдения и данные литературных источников по проблеме оказания помощи пострадавшим с переломом костей таза, автор подчеркивает следующее:

• для правильной трактовки результатов обследования пострадавших с травмой таза необходимо пользоваться классификацией, предложенной в 1990 г. Бергесом и Юнгом. Переднезадняя локализация травмы, как было установлено, является наиболее опасной. При таком виде травмы наблюдается высокая вероятность повреждения крупных нервных стволов, органов брюшной полости и малого таза. Очень высок риск повреждения сосудистых образований с развитием угрожающих жизни кровотечений. Летальность при лечении этой категории травмированных составляет более 37%;
• у пациентов с неконтролируемым кровотечением показана лапаротомия и двухсторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий для уменьшения кровотечения. При наличии катетеризационной лаборатории эту процедуру целесообразно выполнить малоинвазивным методом. Более того, применение временных окклюзирующих составов (на основе желатиновой губки) даст возможность восстановить кровоток по артериям в ближайший после процедуры период;
• диагностическая лапаротомия и ревизия забрюшинного пространства с одномоментной фиксацией костей таза и окклюзией внутренних подвздошных артерий при ангиографии могут быть эффективными у больных с обширным повреждением тазового скелета и неконтролируемым массивным кровотечением;
• наличие неконтролируемой гиповолемии и стойкой гипотензии у пострадавших с травмой таза при характерном переднезаднем направлении ее получения не требует детализации характера повреждения на компьютерной томограмме. Наиболее целесообразно проведение артериографии. Это сокращает время и дает больше шансов для остановки кровотечения непосредственно в лаборатории при проведении ангиографии.

• Knight C.J., Mboumi I.W., Thompson E.C. (2017) Severe pelvic fracture with profound hypotension: a case report and treatment algorithm. J. Surg. Case. Rep., 2017(6): 1–3.

Александр Осадчий