Аналоги инсулина: клинический эффект, исходы и безопасность

В ходе решения о назначении лечения пациентам с сахарным диабетом 2-го типа лечащими врачами могут быть рассмотрены разные варианты фармакологических подходов, но в конечном итоге значительная часть больных получают фактическую выгоду именно от инсулина. В данном случае очень часто используется комбинация базального инсулина с пероральными гипогликемическими препаратами, агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, но для предупреждения постпрандиальной (после приема пищи) гипергликемии может потребоваться применение аналогов инсулина короткого действия.

В отдельных исследованиях рассмотрены недостатки и некоторые клинические преимущества аналогов инсулина короткого действия по сравнению с обычным инсулином (меньшее количество доз, более высокая эффективность действия, экономическая рациональность), но только в единичных исследованиях напрямую сопоставлено клиническое действие препаратов данной группы, и ни в одном не была рассмотрена долгосрочная безопасность данных препаратов по отношению к сердечно-сосудистой системе.

Недавнее популяционное продольное когортное исследование, проведенное в рамках изучения вопроса о сердечно-сосудистой безопасности и смертности среди лиц с установленным сахарным диабетом 1-го типа, принимающих аналоги инсулина короткого действия, показало отсутствие выраженных различий в эффективности или долгосрочной безопасности между тремя представителями данной группы препаратов, хотя отмечается, что в таком случае более тяжелая гипогликемия возникла у пациентов старшей возрастной группы, а тяжелые формы гипо- и гипергликемии развивались у лиц с нарушениями функции почек.

Исходя из этого, шведские ученые провели аналогичное общенациональное продольное когортное исследование с участием людей с сахарным диабетом 2-го типа для рассмотрения вопросов о безопасности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов, принимающих такие аналоги инсулина короткого действия, как лизпро, аспарта и глулизин. Результаты данной работы опубликованы 19 июня 2017 г. в журнале «Clinical Diabetes and Endocrinology» («Клинический диабет и эндокринология»).

Для этого авторы использовали данные из нескольких национальных шведских источников. Национальный регистр диабета Швеции (Swedish National Diabetes Register — NDR) — качественная информационная база с общенациональным охватом населения, в котором ежегодно обобщаются и сообщаются предоставленные лечебными учреждениями и центрами первичной медико-санитарной помощи данные о лечении, осложнениях заболеваний и др.

Еще одним источником стал Регистр назначенных препаратов (Prescribed Drug Register — PDR), охватывающий все зарегистрированные аптечные рецепты. Также ученые использовали Регистр причин летальных исходов (Cause of Death Register) и Национальный регистр пациентов (National Patient Register), включающие все случаи госпитализации, установленные клинические диагнозы, проведенные процедуры лечения, а также иные аспекты медицинской деятельности.

В исследование вовлечены пациенты в возрасте старше 18 лет с установленным клиническим диагнозом сахарного диабета 2-го типа, при этом период изучения был выбран с 1 июля 2005 г. по 31 декабря 2014 г. В исследование были включены пациенты, ранее не принимавшие препараты аналогов инсулина короткого действия, но в период наблюдения применявшие данные лекарственные средства в течение как минимум 1 года.

В ходе исследования ученые брали в расчет такие переменные: возраст, пол, продолжительность сахарного диабета, сопутствующие заболевания, статус курения, физическую активность, образование, принимаемые лекарственные препараты и некоторые другие анамнестические данные и лабораторные показатели. Отдельное внимание было уделено анамнезу по поводу фибрилляции предсердий, застойной сердечной недостаточности, инсульта, почечной недостаточности, тяжелой гипо- и гипергликемии.

В результате в данное исследование включены 17 620 пациентов, которые на постоянной основе принимали аналоги инсулина короткого действия в среднем в течение 6,4 года. Из них 40% составляли лица женского пола, средний возраст пациентов — около 60 лет, при этом доля пациентов старше 65 лет — в среднем 45%, продолжительность сахарного диабета — 9,9–11,7 года, средний индекс массы тела — 30,5 кг/м², показатель гликозилированного гемоглобина — около 8,6%, общий холестерин — 4,7 ммоль/л, сывороточные триглицериды — 2,2 ммоль/л, липопротеины высокой плотности — 1,2 ммоль/л, среднее артериальное давление — 135/76 мм рт. ст.

В итоге получены результаты, в которых не было статистически значимых различий, кроме незначительно более низкого относительного риска смертности среди пациентов, принимающих глулизин, по сравнению с больными, применяющими аспарту. Также отмечено некоторое снижение риска развития инсульта у пациентов, принимающих глулизин, и повышение риска развития тяжелой гипергликемии у пациентов, применяющих аспарту, по сравнению с лизпро.

Для пациентов в возрасте 65 лет и старше эти результаты практически не изменились, но принимающие лизпро также подвергались более низкому риску развития тяжелой гипогликемии. Среди пациентов с почечной недостаточностью существенных различий между группами лечения не было. Также не отмечено статистической разницы между любыми группами пациентов в отношении летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Авторы уточняют, что интерпретация результатов осложняется воздействием других факторов риска, а также возможностью изменения картины лабораторных показателей в связи с приемом антигипертензивных и антигиперлипидемических препаратов.

В заключение авторы проведенного исследования сделали выводы, что, по-видимому, не отмечается каких-либо серьезных клинически значимых различий во влиянии на развитие гипогликемии, гипергликемии, показатели массы тела и долгосрочную безопасность по отношению к сопутствующим заболеваниям между тремя представителями препаратов аналогов инсулина короткого действия у пациентов с установленным сахарным диабетом 2-го типа.

• Svensson A.-M., Miftaraj M., Franzén S., Eliasson B. (2017) Clinical effects, cardiovascular and renal outcomes associated with rapid-acting insulin analogs among individuals with type 2 diabetes: a nation-wide observational cohort study. Clinical Diabetes and Endocrinology, 3(1): 5.

Олег Мартышин