Профилактика неонатальных нозокомиальных инфекций и неонатального сепсиса

Достижения в области ухода за новорожденными привели к повышению выживаемости маленьких детей, но серьезной проблемой по-прежнему остаются внутрибольничные инфекции, также известные как нозокомиальные. Эти инфекции ассоциированы с повышением смертности, с немедленной и долгосрочной заболеваемостью, более длительным пребыванием в лечебном учреждении и увеличением стоимости лечения. Усилия по устранению неонатальных нозокомиальных инфекций (ННИ) имели ограниченный успех в некоторых областях, но многие из этих проблем остаются нерешенными, а вспышки с мультирезистентными микроорганизмами продолжают регистрировать в отделениях интенсивной терапии новорожденных во всем мире.

В связи с этим американскими учеными отдела неонатальной и перинатальной медицины педиатрического отделения Больницы Медстар Университета Джорджтауна (Division of Neonatal Perinatal Medicine, Department of Pediatrics, MedStar Georgetown University Hospital), США, проведено исследование с целью анализа методов профилактики и лечения ННИ, результаты которого опубликованы 13 февраля 2017 г. в журнале «Maternal Health, Neonatology and Perinatology» («Здоровье матери, неонатология и перинатология»).

Как указывает автор, преждевременность родов является наиболее важным фактором риска ННИ. В США данные эпиднадзора за почти два десятилетия, предоставленные Неонатальной сетью Национального института здоровья ребенка и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal Network), свидетельствуют, что у 20–25% детей с недостаточной массой тела при рождении (≤1500 г), которые прожили более 3 дней, установлены один или несколько эпизодов доказанного неонатального сепсиса, причем большинство из таких ННИ вызваны грамположительными организмами, преимущественно коагулазонегативными стафилококками.

Установлено, что частота инфекций была обратно пропорциональна массе тела при рождении и гестационному возрасту, при этом 50% случаев инфицирования наблюдались у младенцев, родившихся в возрасте <25 нед, или массой тела <750 г при рождении. Отмечена значительная вариабельность заболеваемости поздним неонатальным сепсисом (ПНС) в разных центрах, при этом показатели ПНС варьируются от 10,6 до 31,7% несмотря на коррекцию на массу тела при рождении, расовую принадлежность и пол ребенка.

Помимо недоношенности, факторами риска развития ННИ являются длительная продолжительность парентерального питания с отсроченным энтеральным питанием, внутрисосудистая катетеризация, искусственная вентиляция легких, желудочно-кишечные хирургические вмешательства, а также применение антибиотиков широкого спектра действия. Также отмечено, что вспышки ННИ связаны с переполненностью лечебных учреждений, нехваткой персонала, загрязнением оборудования, окружающей среды и даже грудного молока.

Исследователь отмечает, что в странах с ограниченными ресурсами грамотрицательные бактерии, такие как E. Coli, Klebsiella, Acinetobacter и Pseudomonas, являются доминирующими в возникновении ННИ в отделениях неонатологии, в которых также описана и очень высокая распространенность резистентности к антибиотикам.

Хотя наибольшее внимание уделено именно бактериальным нозокомиальным инфекциям, при наличии более совершенных диагностических методов все чаще выявляют также и вирусные инфекции. Респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа хорошо известны в данном ракурсе, но недавно риновирус также был идентифицирован как важный нозокомиальный патоген у недоношенных новорожденных. Нозокомиальные вирусные респираторные инфекции приводят к более длительной респираторной поддержке, увеличению продолжительности пребывания в больнице, а также повышенным затратам на госпитализацию.

Преимущественно ротавирус, аденовирус и норовирус были ассоциированы со вспышками желудочно-кишечных заболеваний у пациентов в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Пареховирусные инфекции человека также могут приводить к сепсису, проявляя симптомы, неотличимые от бактериальной инфекции, а также симптомы менингоэнцефалита. В проспективном когортном исследовании недоношенных новорожденных с подозрением на ПНС в течение 18-месячного периода у 13% тестируемых детей выявлено наличие пареховируса с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, что подтверждено секвенированием ДНК.

Также в ходе исследования показано, что среди вмешательств по профилактике ННИ некоторые из них кажутся довольно простыми (гигиена рук, кормление материнским грудным молоком), но на практике оказываются крайне эффективными, в то время как другие не оправдали своего теоретического превосходства (к примеру применение внутривенного иммуноглобулина).

Результаты анализа всемирной базы данных инфекций, связанных со здоровьем, свидетельствуют о том, что среди всех отделений интенсивной терапии на неонатологические приходится 38% вспышек нозокомиальной инфекции и 18% среди всех опубликованных случаев, и это, вероятно, представляет собой только верхушку айсберга. Большинство из них вызваны Klebsiella, Staphylococcus, Serratia и Enterobacter с сопутствующей значительной летальностью.

В заключение исследователь отмечает, что профилактика и лечение нозокомиальных инфекций по-прежнему представляют собой сложный процесс, в котором нет простых решений. Задокументированы некоторые улучшения в данном направлении, но ряд возбудителей по-прежнему трудно контролировать или эрадицировать. К тому же имеются отдельные сообщения о случаях заболеваний, а также вспышках инфекций со все более устойчивыми штаммами или инфекций с необычными патогенами. Несмотря на то что в настоящее время существуют ограничения в отношении диагностического и терапевтического арсенала для борьбы с этими возбудителями, многое можно сделать, обратив внимание на простые профилактические меры, такие как гигиена рук и материнское грудное вскармливание.

• Ramasethu J. (2017) Prevention and treatment of neonatal nosocomial infections. Matern. Health Neonatol. Perinatol., 3: 5.

Олег Мартышин