Сочетанная гемостатическая терапия при язвенной болезни желудка

Улучшить эффективность гемостаза у пациентов с повышенным риском кровотечения в связи с язвенной болезнью помогает дополняющая инъекции адреналина эндоскопическая терапия. В настоящее время эндоскопический гемостаз (ЭГ) используют достаточно широко. В сочетании с инъекциями адреналина ЭГ значительно снижает частоту повторных кровотечений и необходимость хирургического вмешательства. В отличие от термокоагуляции и склеротерапии, механическая терапия не вызывает повреждений ткани, в чем ее теоретическое преимущество. Но из-за отсутствия прямых доказательств путем сравнения и низкой частоты осложнений исследованиями это преимущество не подтверждено. Оптимальная модальность в вопросе применения сочетанной терапии адреналина с ЭГ применительно к пациентам с язвенной болезнью желудка с высоким риском кровотечения оставалась неизвестной.

В апреле 2017 г. британское медицинское издательство «BioMed Central» (Лондон, Великобритания) опубликовало сис­темный обзор сравнительной эффективности различных алгоритмов сочетанного лечения при кровоточащих пептических язвах посредством метаанализа Байесовской сети (Bayesian network) методом случайных эффектов. Работа выполнена учеными Университетов Вэньчжоу и Чжецьзяня (Zhejiang University, Wenzhou Medical University, Китай).

Для поисковых исследований контролируемых испытаний авторы использовали фактический материал клинических исследований, сравнивая сочетанную терапию с монотерапией адреналином или терапию адреналином одновременно с иной методикой в период до 30 сентября 2016 г. Авторы оценивали степень риска (СР) возникновения повторного кровотечения, необходимость хирургического вмешательства и уровень летальности при различном выборе терапии, а также побочные эффекты.

Данные системного метаанализа, основанного на результатах 17 исследований (1939 участников), свидетельствуют о статистической значимости в пользу использования терапии адреналином в сочетании с термической коагуляцией (ТК) для язв с высоким риском кровотечения по сравнению с монотерапией адреналином. Однако ЭГ был наиболее подходящим дополнением к адреналинотерапии.

Сравнительный график-воронка не показал признаков асимметрии в отношении повышения риска кровотечения или необходимости оперативных вмешательств после сочетанной терапии адреналином с ЭГ, но свидетельствовал о некоторой асимметрии в пользу летальности. Комбинация адреналина с ЭГ значительно уменьшала скорость наступления повторного кровотечения по сравнению с лечением адреналином и склерозантами (СР 0,29%) или моноадреналинотерапией (СР 0,19%). Адреналинотерапия в сочетании с ТК может значительно снизить скорость наступления кровотечения по сравнению с моноадреналинотерапией (СР 0,30%). Все остальные сравнения темпов наступления повторного кровотечения показали незначительные отличия. Аналогичным образом применение адреналинотерапии в сочетании с ЭГ относительно снижения необходимости хирургического вмешательства было более эффективным, чем адреналинотерапия в сочетании с тромбином (СР 0,13%); моноадреналинотерапия (СР 0,10%) и адреналинотерапия со склерозантами (СР 0,12%). Что касается летальности, то все сравнения между сочетанными типами терапии не имели статистической значимости. Очевидно, что летальность пациентов, получавших сочетанную терапию, значительно не снизилась.

Данный метаанализ имеет несколько преимуществ: в нем сравнили все основные типы сочетанной гемостатической терапии и одновременно оценили каждую модальность индивидуально. В Байесовском системном метаанализе также сравнили методы лечения косвенно, не проводя всестороннего исследования, и получили более точные показатели эффекта путем оценки прямых и косвенных сравнений. Это исследование внесло свой вклад в совокупность фактических данных, свидетельствующих о наличии различных уровней эффективности и безопасности сочетанной гемостатической терапии.

Выводом авторов является признание ЭГ наиболее подходящим дополнением к адреналинотерапии при язвенной болезни, что несомненно важно для клиницистов. Адреналинотерапия с ТК также эффективна в целях снижения риска повторного кровотечения. Применение в этой же схеме склерозантов не выявило дополнительных преимуществ, напротив, их использование по сравнению с другими методами было связано с большим количеством осложнений.

• Shi K., Shen Z., Zhu G. et al. (2017) Systematic review with network meta-analysis: dual therapy for high-risk bleeding peptic ulcers. BMC, 4 Apr. (https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12876-017-0610-0).

Александр Гузий