yandex-feed | umj.com.ua http://www.umj.com.ua украинский медицинский журнал "Украинский Медицинский Часопис" http://www.umj.com.ua/images/logo_76x25.gif Украинский Медицинский Журнал http://www.umj.com.ua/ Рефлюкс-эзофагит: новейшие технические разработки лечения http://www.umj.com.ua/article/121363/reflyuks-ezofagit-novejshie-tehnicheskie-razrabotki-lecheniya http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/55512321-50x50.jpg 55512321 50 50 Приведена методика лечения ГЭРБ для эндоскопической фундопликации. Описана технология. Отчет Американского общества гастроэнтерологов и эндоскопистов Врачу-практику Fri, 23 Feb 2018 18:12:39 +0200 Рефлюкс-эзофагит — хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, вызванное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом желудочного содержимого в нижние отделы органа и формирующее хронический воспалительный очаг в слизистой оболочке. Клинически рассматривается как гастоэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). ГЭРБ [1]— наиболее распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта. Только в Соединенных Штатах Америки ежегодно за врачебной помощью обращаются 7 млн амбулаторных больных. Изменение образа жизни (уменьшение массы тела, соответствующая диета, отказ от вредных привычек и занятие физическими упражнениями), дополненное медикаментозным лечением препаратами, подавляющими кислотопродуцирующую активность желудка, — основная и рекомендованная первоочередная терапия. Такая тактика весьма распространена и используется практически всеми гастроэнтерологами развитых стран при лечении ГЭРБ. К сожалению, ее эффективность невысока — 30–40% пациентов отмечают только частичное улучшение. Хирургические методы лечения ГЭРБ, включая и малоинвазивные лапароскопические антирефлюксные методики, выбирают менее 1% пациентов. Вследствие развития технического прогресса в области малоинвазивных технологий стало возможным разработать и внедрить в клиническую практику эндоскопические антирефлюксные устройства. Благодаря таким новациям стало возможным выполнять эндоскопическую фундопликацию в области пищеводного сфинктера. Таким образом, лечение ГЭРБ стало амбулаторной хирургической процедурой. В настоящее время разработанные эндоскопические устройства призваны прежде всего восстановить физиологическую запирательную функцию в области гастроэзофагеального соединения, не меняя синтопию органов. На сегодня на медицинском рынке представлены несколько эндоскопических устройств для формирования антирефлюксного соединения, хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике при лечении ГЭРБ: EsophyX, MUSE и Stretta. Их клиническая эффективность, особенности техники применения и результаты лечения представлены в отчете Американского общества по гастроэнтерологии и эндоскопии (ASGE Technology Committee). Работа выполнена под руководством Нирав Тосани (Nirav Thosani) и опубликована в журнале «Gastrointestinal Endoscopy» («Гастоэнтерология и эндоскопия») в 2017 г. В приведенном отчете подчеркивается, что данного вида устройства и методику трансэзофагеальной фундопликации не следует рассматривать как альтернативу оперативному лечению. В случае больших дефектов в области пищеводного отверстия диафрагмы, короткого пищевода, наличия параэзофагеальных грыж, пищевода Барретта, хронических эзофагитов — методика не показана и необходимо рассматривать вопрос оперативного лечения. Далее в работе подробно рассматриваются особенности формирования антирефлюксного барьера в области гастроэзофагеального перехода. Несмотря на конструкционные различия применяемых устройств, их характерной особенностью является возможность формировать круговой инвагинационный клапан. Некоторые из аппаратов, например EsophyX, позволяют уменьшить пролабирование созданного клапана длиной до 4 см в небольшие грыжи пищеводного отверстия (≤2 см). Манжета формируется путем создания кругового скобочного соединения тканей. Система MUSE — это эндоскопическая система соединения тканей, создающая частичную полукольцевую фундопликацию. При этом хирургические и анатомические принципы, лежащие в ее основе, аналогичны системе EsophyX. Применение устройства требует общей анестезии и не менее суток послеоперационного наблюдения. Система Stretta — основа ее действия состоит в локальном подведении радиочастотного излучения в мышечный слой гастроэзофагеального перехода. Генератор высокочастотного излучения до 5 Вт на канал и частотой 460 кГц подается на игольчатые электроды. Прожигается в общей сложности 4 участка по 32 прижигания в каждом. Хотя точный механизм действия при данной методике не совсем ясен, удается восстановить запирательную функцию пищеводного отверстия и привести в соответствие угол Гиса. Как пишут авторы исследования, применение эндоскопической техники для лечения ГЭРБ, независимо от вида устройства, дает прекрасные непосредственные и ближайшие результаты. Через 6 мес наблюдения показатели качества жизни улучшились на >50% у 73% пациентов, а 65% пациентов больше не использовали ингибиторы протонной помпы ежедневно в качестве лекарственного средства. Оценивая долгосрочную эффективность лечения, авторы отметили, что более 71% пациентов положительно оценивали качество жизни, а 41% лиц из них прекратили принимать лекарственные препараты. Процедура не сопровождалась развитием серьезных осложнений, требующих хирургического вмешательства. А те осложнения, которые случались (0,7%), были легко устранимы. В заключение авторы подчеркивают, что несмотря на то, что не всегда удавалось достичь нормализации значений рН пищевода и давления в области эзофагогастрального сфинктера, у большинства пациентов произошло улучшение качества жизни и отпала потребность в приеме препаратов, снижающих кислотность в желудке. Лечение ГЭРБ путем эндоскопических технологий экономически оправдано, но требует применения в специализированных центрах. Thosani N., Goodman A., Manfredi M. et al. (2017) Endoscopic anti-reflux devices. Gastrointest. Endosc., 86(6): 931–948. Александр Осадчий [1] http://www.umj.com.ua/article/116951 Гипотермия у новорожденных: лучшие вмешательства согласно Кокрановскому обзору http://www.umj.com.ua/article/121358/gipotermiya-u-novorozhdennyh-luchshie-vmeshatelstva-soglasno-kokranovskomu-obzoru http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/892835235-50x50.jpg 892835235 50 50 У недоношенных и детей с недостаточной массой тела Врачу-практику Fri, 23 Feb 2018 17:38:24 +0200 Гипотермия у новорожденных, как определено Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization), это снижение температуры тела до <36,5 °C или температуры кожи до <36 °C. Поддержание оптимальной температуры тела, особенно во время реанимационных мероприятий, может быть затруднительным даже при соблюдении всех актуальных рекомендаций. Например, в Великобритании распространенность гипотермии у новорожденных, рожденных при сроке беременности <32 нед, колеблется в пределах 25–28% в первый час после родоразрешения. Новорожденные не могут испытывать дрожь, более того, обнаженный новорожденный, подверженный воздействию температуры окружающей среды 23 °C, испытывает те же потери тепла, как и обнаженный взрослый человек при 0 °C, поэтому контроль температуры тела ребенка является важной составляющей его первичной адаптации, хотя холодовой стресс в ряде случаев может быть даже необходим, например при инициировании самостоятельного дыхания или как защитный механизм в отношении головного мозга при асфиксии. Тем не менее следует избегать длительного воздействия холода, особенно у недоношенных детей [1]. Факторы, повышающие риск развития гипотермии, включают недоношенность и недостаточную массу тела при рождении, задержку внутриутробного развития, асфиксию, врожденные аномалии, такие как гастрошизис, а также повреждения центральной нервной системы. Длительные периоды холодового стресса ассоциируются с различными побочными эффектами, например гипогликемией, респираторным дистрессом и хроническими заболеваниями легких [2], некротизирующим энтероколитом, гипоксией и метаболическим ацидозом, нарушением свертываемости крови, острой почечной недостаточностью и внутрижелудочковыми кровоизлияниями, недостаточным увеличением массы тела, поздним сепсисом и даже летальным исходом. В связи с этим ученые Великобритании провели систематический обзор исследований, изучающих эффективность и без­опасность дополнительных вмешательств, направленных на противодействие гипотермии у недоношенных или новорожденных с недостаточной массой тела и применяемых в течение первых 10 мин после родоразрешения непосредственно в родильном зале. Результаты этой работы опубликованы 12 февраля 2018 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database Systematic Reviews). Исследователи разделили меры по предотвращению гипотермии у новорожденных на две категории: 1) барьеры против потери тепла; 2) внешние источники тепла. Вмешательства в первой группе Эти методы главным образом направлены на уменьшение потерь тепла при испарении жидкости с поверхности кожи новорожденных и включают в себя обертывания и/или покрытие головы младенцев при помощи различных материалов. Ранее был предложен полиэстеровый костюм с алюминиевым покрытием, который эффективен в отношении младенцев с массой тела при рождении >3000 г, однако, поскольку материал непрозрачен, он непрактичен для использования во время реанимационных мероприятий. Также применяют пластиковые покрывающие материалы, такие как пузырчатая пленка и специальные однослойные халаты, которые продемонстрировали эффективность при их использовании непосредственно в родильных залах в отношении здоровых новорожденных и младенцев с массой тела при рождении >2000 г соответственно. Сообщается, что использование окклюзионной прозрачной полиэтиленовой пленки или сумки из этого же материала сразу после рождения эффективно для профилактики гипотермии у новорожденных, рожденных при сроке беременности <27 нед, между 28-й и 30-й неделями, и на сроке <33 нед беременности, а также у детей с недостаточной и крайне малой массой тела при рождении по сравнению с обычным подходом. Вмешательства во второй группе Эти подходы подразумевают применение специальных подогреваемых матрацев, метода кожа-к-коже и метода кенгуру. Показано, что недорогие матрацы, заполненные подогреваемой водой, сходны по эффективности с инкубаторами с подогревом воздуха и комнатами с подогревом в отношении недоношенных и детей с недостаточной массой тела, а также эффективны при транспортировке младенцев с крайне малой массой тела при рождении. Недавно было предложено использовать матрацы с экзотермическим химическим гелем (ацетат натрия), которые излучают скрытое тепло кристаллизации при активации, во время реанимационных мероприятий и стабилизации состояния новорожденных. Метод кожа-к-коже заключается в немедленном перемещении младенца сразу после рождения на грудь или живот матери, после чего его кожу высушивают и укутывают ребенка в одеяло. Преимущества непрерывного контакта кожа-к-коже сразу после родоразрешения хорошо задокументированы и включают улучшение температурного контроля и физиологической стабильности, однако этот подход применим в основном в отношении здоровых новорожденных или после стабилизации состояния недоношенных (<37 нед беременности) или младенцев с недостаточной массой тела (<2500 г) при рождении. Новые подходы для противодействия развитию гипотермии у новорожденных В последние годы в нескольких исследованиях основное внимание уделялось новым стратегиям, разработанным для поддержания температуры тела недоношенных новорожденных [3] сразу после родоразрешения и при транспортировке младенцев, таких как использование нагретого увлажненного воздуха во время респираторной поддержки. В целом все вмешательства по предотвращению гипотермии у новорожденных должны быть направлены на уменьшение потери тепла телом ребенка, при этом в случае необходимости обеспечивая достаточный доступ во время реанимационных мероприятий и минимизируя потенциальный риск развития побочных эффектов, таких как гипертермия, ожоги, мацерация или инфекция. Критерии отбора исследований и их участников Как сообщают ученые, критериями включения в настоящий систематический обзор стали исследования, изучающие новорожденных <37 нед гестационного возраста и младенцев с недостаточной массой тела (<2500 г) при рождении. При этом исключены испытания среди младенцев с врожденными пороками развития, особенно с дефектами брюшной стенки. Поиск проведен в Центральном кокрановском реестре контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL, базе данных национальных институтов здоровья Соединенных Штатов Америки (US National Institutes of Health Database), Реестре и платформе международных клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization International Trials Registry and Platform), Реестре международных стандартизированных рандомизированных контролируемых исследований (International Standard Randomised Controlled Trial Number Registry) и др. В результате изучены 25 подходящих исследований (2433 участника, завершивших испытания), в которых вмешательства были разделены на три группы: 1) барьеры на пути потери тепла; 2) внешние источники тепла; 3) комбинация вмешательств. Результаты систематического обзора Выявлено, что, согласно данным умеренного качества, недорогие пластиковые покрывающие материалы и сумки наиболее эффективно сохраняют температуру тела недоношенных новорожденных, причем наиболее выраженно в отношении крайне недоношенных младенцев. Установлено, что подогреваемые матрацы и метод кожа-к-коже также снижают риск развития гипотермии у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела при рождении по сравнению с традиционным уходом за младенцами. Тем не менее, как отмечают исследователи, необходимо проявлять осторожность с целью профилактики ятрогенной гипертермии, особенно при одновременном применении нескольких методов поддержания нормальной температуры тела новорожденных. Многие обсервационные исследования демонстрируют повышенную смертность у недоношенных новорожденных с гипотермией по сравнению с нормотермией, однако предоставленных доказательств недостаточно, чтобы предположить, что эти вмешательства снижают риск смертности в условиях стационара (или в течение 6 мес с поправкой на беременность) во всех группах сравнения. В заключение исследователи пришли к выводам, что гипотермия у новорожденных остается глобальной проблемой, особенно среди недоношенных или новорожденных с недостаточной массой тела, при этом любое дополнительное вмешательство, направленное на предотвращение гипотермии у данной категории младенцев в течение 10 мин после родоразрешения непосредственно в родильном зале, является более эффективным по сравнению с обычным подходом в практических условиях. Исследователи акцентируют внимание, что стратегии ухода за недоношенными новорожденными [4] должны быть адаптированы к индивидуальным условиям с учетом окружающей среды, имеющихся ресурсов (как структурных, так и финансовых) и базовых показателей температуры тела младенцев. Эти стратегии должны быть совместными, мультидисциплинарными, стандартизованными и основанными на доказательствах подходами к управлению температурой тела новорожденных. McCall E.M., Alderdice F., Halliday H.L. et al. (2018) Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev., Feb. 12 [Epub. ahead of print]. Олег Мартышин [1] http://www.umj.com.ua/article/119541 [2] http://www.umj.com.ua/article/111537 [3] http://www.umj.com.ua/article/112258 [4] http://www.umj.com.ua/article/115547 Стало известно, почему пациенты с хореей Гентингтона редко болеют раком http://www.umj.com.ua/article/121347/stalo-izvestno-pochemu-patsienty-s-horeej-gentingtona-redko-boleyut-rakom http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/66662342-50x50.jpg 66662342 50 50 У них вырабатывается молекула, которая уничтожает не только нейроны, но и раковые клетки Врачу-практику Fri, 23 Feb 2018 16:49:48 +0200 В поисках ответа на вопрос, почему у пациентов с хореей Гентингтона (ХГ) реже развиваются онкологические заболевания, чем у их здоровых сверстников, ученые из Северо-Западного университета (Northwestern University), Чикаго, США, определили, что ген, обусловливающий возникновение ХГ, стимулирует синтез особой молекулы, губительной для раковых клеток. Результаты работы опубликованы в журнале «EMBO Reports». ХГ — смертельная наследственная патология, приводящая к разрушению нейронов в головном мозге, что проявляется постепенным снижением уровня умственных и физических способностей. Первые симптомы заболевания возникают обычно в возрасте 30–50 лет и прогрессируют в течение 10–25 лет. В настоящее время ХГ считается неизлечимым заболеванием, возникающим из-за генетических особенностей. Эти гены могут передаваться от родителей к детям. Так, у ребенка, у которого один из родителей болен ХГ, риск развития данной патологии составляет 50%. Ученые установили, что ген, определяющий развитие ХГ, содержит большее количество повторов той или иной последовательности нуклеотидов в коде ДНК, чем в норме. В частности, в этом гене слишком большое количество повторов триплета CAG, и чем их больше, тем раньше развивается заболевание. Повторяющиеся последовательности вызывают продукцию особых молекул — малых интерферирующих РНК, которые атакуют гены, играющие важную роль в выживании клеток, что приводит к повреждению и гибели клеток головного мозга. Механизм действия этих РНК впервые описан учеными в ходе предыдущей работы. В ходе данного исследования ученые искали ответ на вопрос о том, при каких патологиях механизм клеточной гибели чересчур активен и к чему это может привести? Оценивая патологические состояния с интересующими исследователей сочетаниями (потеря ткани, снижение заболеваемости раком и вовлеченность РНК), ученые обратили внимание на ХГ. При тщательном изучении поврежденного гена эксперты выявили повторяющиеся последовательности в коде ДНК, которые были присущи механизму клеточной гибели, описанном ранее: в обоих случаях увеличивалось количество гуанина и цитозина. Ученые проверили влияние малых интерферирующих РНК на раковые клетки человека (рак мозга, молочной железы, толстой кишки, печени, легкого, яичника и кожи) и лабораторной мыши. Оказалось, что исследуемые молекулы были губительны для всех раковых клеток — и человека, и грызунов. Во второй части эксперимента авторы оценивали влияние молекул на живых лабораторных мышей с раком яичника человека. В организм мышей молекулы поступали в виде наночастиц. Исследователи определили, что такое лечение замедляло рост опухолей, оно не было токсично для грызунов, при этом устойчивости к лечению не развивалось. Автор работы доктор Маркус Е. Петер (Marcus E. Peter) заметил, что обнаруженная молекула обладает сверхмощной активностью, направленной против раковых клеток. Таких биологических свойств ученые не наблюдали ранее ни у одного химического соединения. Исследователи надеются, что их открытие поможет в разработке новых быстрых методов лечения рака, которые не вызывают повреждений головного мозга, характерных для ХГ. В настоящее время специалисты работают над улучшением биодоступности молекул, а также над поиском способа их хранения. Murmann A.E., Gao Q.Q., Putzbach W.E. et al. (2018) Small interfering RNAs based on huntingtin trinucleotide repeats are highly toxic to cancer cells. EMBO rep., Feb. 12 [Epub. ahead of print]. Paddock С. (2018) Huntington’s «super assassin» molecule could kill cancer. Medical News Today (http://www.medicalnewstoday.com/articles/320908.php). Юлия Котикович Методы лечения бронхиальной астмы могут снижать фертильность женщин http://www.umj.com.ua/article/121352/metody-lecheniya-bronhialnoj-astmy-mogut-snizhat-fertilnost-zhenshhin http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/231321312321656-50x50.jpg 231321312321656 50 50 Речь о применении препаратов короткого действия Врачу-практику Fri, 23 Feb 2018 16:47:05 +0200 Согласно результатам нового исследования, проведенного учеными Университета Аделаиды (University of Adelaide), США, женщинам с бронхиальной астмой (БА), которые для лечения применяют препараты короткого действия, требуется больше времени для наступления беременности, чем тем, которые не принимают эти лекарственные средства. Выбор препаратов длительного действия, согласно полученным результатам, не оказывает никакого влияния на показатели фертильности. Результаты исследования опубликованы в «European Respiratory Journal». БА — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний среди женщин репродуктивного возраста, его отмечают у 5–10% женщин. В ходе предыдущих исследований ученые обращали внимание на наличие взаимосвязи между БА и бесплодием, но влияние препаратов, применяющихся для лечения при БА, на фертильность ранее не изучали. Авторы данной работы отметили, что изучение влияния препаратов для лечения при БА на беременную или женщину, планирующую беременность, имеет большое значение, поскольку женщины обычно очень озабочены тем, чтобы не подвергать будущего ребенка воздействию лекарственных средств. В данном исследовании ученые изучили информацию о 5600 женщинах, принимавших участие в крупном международном исследовании, которое было посвящено изучению вопросов беременности. Все женщины ожидали первых детей и были привлечены в исследование на ранних сроках беременности. Оказалось, что у 10% женщин зарегистрирована БА, у них же попытки забеременеть отнимали больше времени, чем у их здоровых сверстниц. Когда исследователи разделили женщин с БА на группы, в соответствии с принимаемыми препаратами, они не выявили различий в сроках наступления беременности между здоровым участницами и теми, кто принимал препараты длительного действия. В то же время прием препаратов короткого действия (известных как бета-агонисты) приводил к тому, что женщины, пытаясь забеременеть, тратили на 20% больше времени, чем здоровые участницы. Риск ненаступления беременности в течение года, что является клиническим маркером бесплодия, у женщин, выбирающих препараты короткого действия, составлял 30%. Эта разница сохранялась и после того, как исследователи приняли во внимание и другие факторы, влияющие на фертильность, такие как рост и масса тела. Автор работы Люк Грзесковиак (Luke Grzeskowiak) полагает, что полученные результаты свидетельствуют о том, что женщинам с БА не стоит беспокоиться о своей фертильности, поскольку применение ингаляционных препаратов длительного действия, по-видимому, не влияет на этот показатель. Он заметил, что данное исследование является доказательством того, что женщинам, использующим препараты короткого действия, требуется больше времени, чтобы забеременеть. Доктор Л. Грзесковиак напомнил, что в ходе предыдущих работ ученые заметили, что БА у будущих матерей оказывает негативное влияние как на них самих, так и на их детей, поэтому пациентки должны принимать меры для контроля своего состояния. Grzeskowiak L.E., Smithers L.G., Grieger J.A. et al. (2018) Asthma treatment impacts time to pregnancy: evidence from the international SCOPE study. European Respiratory Journal, 51(2): 1702035. The University of Adelaide (2018) Asthma medication linked to infertility in women. ScienceDaily, Feb. 15 (http://www.sciencedaily.com/releases/2018/02/180215110043.htm). Юлия Котикович Генетическая мутация, приводящая к развитию рака яичника, передается от отца к дочери http://www.umj.com.ua/article/121342/geneticheskaya-mutatsiya-privodyashhaya-k-razvitiyu-raka-yaichnika-peredaetsya-ot-ottsa-k-docheri http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/7897825423589-50x50.jpg 7897825423589 50 50 Измененные гены локализованы в Х-хромосоме Врачу-практику Fri, 23 Feb 2018 15:54:06 +0200 Американские исследователи в ходе новой работы идентифицировали мутацию, передающуюся через Х-хромосому, связанную с ранним развитием рака яичника у женщин и рака предстательной железы у их отцов и сыновей. Подробности исследования опубликованы в журнале «PLOS Genetics». В ходе предыдущих исследований ученые обращали внимание на то, что когда у женщины развивается рак яичника, риск возникновения данной патологии у ее сестры обычно выше, чем у матери. Это наблюдение было трудно объяснить, и оно побудило ученых под руководством доктора Кевина Ш. Энга (Kevin H. Eng) исследовать влияние генов на Х-хромосоме, потенциально переданной от отца, на риск развития рака яичника. Используя реестр рака яичника, ученые проанализировали информацию о парах «бабушка — внучка» и секвенировали участки Х-хромосом у 186 женщин с раком яичника. Оказалось, что случаи развития данной патологии, которые были связаны с генами, унаследованными от бабушки по отцовской линии, возникали в более молодом возрасте, чем те, которые были обусловлены материнскими генами, а также были связаны с более высокими показателями рака предстательной железы у отцов и сыновей. Дополнительное секвенирование побудило исследователей идентифицировать ранее неизвестную мутацию Х-хромосомы, которая может быть связана со случаями рака яичника, развивающимися более чем на 6 лет раньше средних сроков. В ходе работы ученые предположили, что ген на Х-хромосоме мог влиять на риск развития рака яичника у женщины независимо от других известных генов, воздействующих на развитие патологии, например генов BRCA. Для подтверждения идентичности и функции этого гена потребуются дальнейшие исследования, но они могут объяснить случаи спорадического рака яичника, которые на самом деле были унаследованы. Доктор К.Ш. Энг заметил, что данная работа поможет исследователям объяснить, почему в некоторых семьях рак яичника может развиваться одновременно у нескольких сестер: потому что хромосомы отца определяют пол детей, и все дочери одного мужчины несут одни и те же гены в Х-хромосоме. Полученные результаты вызвали среди специалистов множество дискуссий о том, как обнаружить семьи, в которых предается данная мутация. Предположительно, в этом случае необходимо использовать модель выбора «всё или ничего»: если в семье у всех дочерей развивается рак яичника, то он, скорее всего, связан с мутациями, унаследованными с Х-хромосомой, а не с генами BRCA. Eng K.H., Szender J.B., Etter J.L. et al. (2018) Paternal lineage early onset hereditary ovarian cancers: a familial ovarian cancer registry study. PLOS Genetics, Feb. 15 [Epub. ahead of print]. PLOS (2018) New mutation linked to ovarian cancer can be passed down through dad: A mutation on the X-chromosome may advance ovarian cancer’s age of onset by more than 6 years. ScienceDaily, Feb. 15 (http://www.sciencedaily.com/releases/2018/02/180215141758.htm). Юлия Котикович Разработан неинвазивный метод диагностики нейродегенеративных и возрастных заболеваний http://www.umj.com.ua/article/121330/razrabotan-neinvazivnyj-metod-diagnostiki-nejrodegenerativnyh-i-vozrastnyh-zabolevanij http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/1231235531-50x50.jpg 1231235531 50 50 Метод основан на измерении осцилляций ликвора субарахноидального пространства Врачу-практику Fri, 23 Feb 2018 15:45:13 +0200 Известно, что нестабильность осцилляций цереброспинальной жидкости — явление, характерное для множества заболеваний, в том числе для рассеянного склероза и артериальной гипертензии. В свою очередь, феномен пульсативности ликвора опосредует расширение морфологических характеристик субарахноидального пространства. До настоящего времени для измерения указанных параметров применяли зондирующие методы обратного рассеяния ближнего инфракрасного излучения. В новом исследовании, проведенном учеными Ланкастерского университета (Lancaster University), Великобритания, и Технического университета в Гданьске (Technical University of Gdansk), Польша, представлены результаты разработки нового метода исследования функций мозга, потенциально позволяющего расширить границы диагностики нейродегенеративных заболеваний, а также патологий, сопутствующих биологическому старению организма. По словам авторов работы, данный метод потенциально может быть применен в диагностике широкого спектра состояний, в основе которых лежат васкулярные и метаболические нарушения в структурах центральной нервной системы. На первичном этапе работы научными сотрудниками Ланкастерского университета и Медицинского университета в Гданьске (Medical University of Gdansk), Польша, проведена расшифровка колебаний ликвора субарахноидального пространства. Далее сотрудниками Технического университета Гданьска было разработано и протестировано устройство, позволяющее проводить неинвазивную регистрацию характеристик полупрозрачных жидкостей. Оценка параметров цереброспинальной жидкости здоровых участников контрольной группы была выполнена в Медицинском университете Гданьска, а также Реджайнском университете (University of Regina), Канада. В ходе дальнейшего исследования, применяя методы, разработанные физиками в Ланкастере, было установлено, что медленные изменения в характере циркуляции ликвора взаимосвязаны ритмами дыхания и частотой сердечных сокращений. Авторы научного проекта выявили, что отдельные колебания взаимосвязаны с изменениями показателей артериального давления, однако, как правило, более медленными и регистрируемыми на более низких частотах, которые, как показано в предыдущих работах, прямо связаны с васкулярными флюктуациями и уровнем оксигенации крови. По итогам проведенных наблюдений предварительные результаты свидетельствовали о снижении степени когерентности между указанными колебаниями у участников исследования, возраст которых превышал 25 лет. Учитывая это, авторы пришли к заключению о том, что старение головного мозга может начинаться раньше прогнозируемых биологических сроков. Подводя итоги и комментируя общую направленность исследования, Анета Стефановска (Aneta Stefanovska), профессор биофизики Ланкастерского университета, отметила, что объединение технологий неинвазивной регистрации флюктуаций ликвора, а также сложных методов анализа колебательных систем, не являющихся периодическими, однако изменяющимися во времени в соответствии с влиянием контролирующих стимулов, позволило разработать новый перспективный неинвазивный метод, который можно применять для изучения механизмов старения и изменений, вызванных различными нейродегенеративными процессами головного мозга на ранних этапах изменений. Gruszecki M., Lancaster G., Stefanovska A. et al. (2018) Human subarachnoid space width oscillations in the resting state. Sci. Rep., Feb. 15 [Epub. ahead of print]. Lancaster University (2018) Brain aging may begin earlier than expected. ScienceDaily, Feb. 20 (https://www.sciencedaily.com/releases/2018/02/180220124548.htm). Наталья Савельева-Кулик Новітня міжнародна ЛОР-енциклопедія /журнальний варіант/ http://www.umj.com.ua/article/121291/novitnya-mizhnarodna-lor-entsiklopediya-zhurnalnij-variant http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/9787283523-50x50.jpg 9787283523 50 50 Як повідомлялося раніше, 8 лютого 2018 р. на базі державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» (далі — Інститут отоларингології) відбулося чергове засідання Президії Національної академії медичних наук (НАМН) України: головував на засіданні Віталій Цимбалюк, президент НАМН України, академік НАМН України, повний кавалер ордена «За заслуги», — а з доповіддю «Епідемічна ситуація з кору та інших інфекційних хвороб, що керуються засобами специфічної профілактики» виступила Вікторія Задорожна, член-кореспондент НАМН України, директор ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України». Нині ж ми виконуємо свою обіцянку висвітлити основний клініко-тематичний вектор засідання — звіт оториноларингологічної служби та програмну стратегію розвитку української ЛОР-галузі, які оприлюднив з трибуни засідання Дмитро Заболотний, віце-президент НАМН України, академік НАМН України, директор Інституту отоларингології, заслужений діяч науки і техніки України, кавалер ордена «За заслуги» ІІІ ступеня, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки; голова правління Українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів, президент Федерації громадських медичних об’єднань України, член правління Європейської федерації оториноларингологів; головний редактор «Журналу вушних, носових і горлових хвороб», журналів «Ринологія» та «Оториноларингология — Восточная Европа». Врачу-практику Fri, 23 Feb 2018 15:40:23 +0200 У фабулярній доповіді засідання Президії НАМН України було насамперед констатаційно окреслено звітний стан та основні сучасні здобутки науково-клінічного ЛОР-сегмента, а постановчо — зосереджено основну увагу на стратегічних перспективах розвитку оториноларингології як: однієї з ключових галузей медичних знань; важливого напряму медичної допомоги населенню; передового високотехнологічного ешелону третинної (високоспеціалізованої) допомоги профільним пацієнтам як дорослої, так і дитячої вікових когорт. У цьому контексті академік Дмитро Заболотний підкреслив, що очолюваний ним багатофункціональний провідний науково-дослідний заклад є головною установою з вирішення проблем підвищення ефективності діагностики, лікування і профілактики захворювань ЛОР-органів та визначення перспектив розвитку галузі оториноларингології в Україні. Тут вперше в країні розпочато хірургічне лікування при отосклерозі; виконано серію операцій кохлеарної імплантації у пацієнтів, які втратили слух у дорослому віці; застосовано лазерний скальпель. Нині основні напрямки і завдання діяльності інституту полягають в експериментальному та клінічному вивченні генезу, удосконаленні методів діагностики та лікування захворювань та пошкоджень верхніх дихальних шляхів; дослідженні етіології та патогенезу глухоти, приглухуватості та вестибулярних порушень, удосконаленні методів їх профілактики, діагностики, лікування та реабілітації; розробці та впровадженні методів ранньої діагностики та лікування злоякісних новоутворень ЛОР-органів, їх рецидивів та метастазів; науково-методичному керівництві оториноларингологічною службою в Україні. У рамках сучасної структури установи діють консультативно-­поліклінічні відділення (зокрема, для дорослих, для дітей, а також Центр алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів), спеціалізовані науково-дослідні відділи та клініко-діагностичні лабораторії, науково-інформаційні та лабораторно-експериментальні підрозділи. Інститут має сучасну клінічну базу на 260 ліжок, яка представлена 6 клінічними відділеннями. Клініка отримала вищу атестаційну категорію та ліцензована. Щорічно тут виконують близько 9 тис. складних хірургічних втручань на ЛОР-органах, клінічні результати яких відповідають рівню кращих сучасних медичних центрів; понад 100 тис. пацієнтів з усіх регіонів України отримують висококваліфіковану консультативно-діагностичну допомогу в поліклінічних відділеннях. Інститут успішно проводить широку наукову взаємодію з різними установами НАМН, Національної академії наук, Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України та інших відомств; здійснює масштабне міжнародне науково-освітнє співробітництво з провідними клініками Європи; його співробітники постійно підвищують свій професійний рівень, проходячи стажування з проблем кохлеарної імплантації, ринопластики, мікрохірургії вуха тощо в провідних ЛОР-закладах Польщі, Німеччини, Італії, Швеції, США, Нідерландів, Хорватії. Інститут отоларингології є колективним членом Європейської федерації оториноларингологів, а його директор — представником України, Білорусі та Молдови у Виконавчому комітеті Європейської федерації оториноларингологічних товариств та членом правління Світової федерації українських лікарських товариств. При закладі діють аспірантура та клінічна ординатура; функціонує Спеціалізована вчена рада Д 26.611.01 із захисту докторських та кандидатських дисертацій за спеціальністю 14.01.19 «Оториноларингологія»; публікуються два фахові видання — «Журнал вушних, носових і горлових хвороб» та «Ринологія». * * * На сучасному етапі основними напрямками діяльності головної наукової установи з проблеми «оториноларингологія» є проведення фундаментальних та прикладних наукових досліджень з актуальних питань оториноларингології з метою одержання нових наукових знань та їх використання в сфері удосконалення методів діагностики та лікування: захворювань і пошкоджень верхніх дихальних шляхів; злоякісних новоутворень ЛОР-органів, їх рецидивів та метастазів; вивчення етіології та патогенезу глухоти, приглухуватості та вестибулярних порушень, удосконалення методів їх профілактики, діагностики, лікування та реабілітації таких пацієнтів; науково-методичне керівництво оториноларингологічною службою. У царині вдосконалення методів діагностики та лікування захворювань і пошкоджень верхніх дихальних шляхів останніми роками на основі клініко-імунологічних досліджень отримано нові наукові дані про те, що стан лімфоглоткового кільця має суттєвий вплив на вакцинальний імунітет і перебіг запальних та алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів, які дозволили розробити та апробувати в експериментальних дослідженнях нові, більш ефективні схеми локально-системної імунізації мікроб­ними та вірусними вакцинами. На основі отриманих результатів фундаментальних досліджень створено нову концепцію оптимальної вакцинації проти збудників, зокрема вірусів, які мають повітряно-крапельний шлях інфікування. За допомогою експериментальних досліджень розроблено метод локальної етіологічно адекватної вакцинації, який дає можливість підвищити рівень захищеності від грипозної інфекції, збільшуючи вміст противірусних антитіл у тканинах органів дихання. Запропонований інтраназальний спосіб введення вакцини, зокрема протигрипозної, дозволяє без застосування ад’юванта підвищити вміст противірусних антитіл у тканинах органів дихання. Реалізація цього способу дає можливість підвищити рівень захищеності від грипозної інфекції та спростити схему імунізації. Встановлено, що прийом імунотропних препаратів різного походження покращує клінічний ефект застосування мукозальних вакцин, що зумовлює нормалізацію стану локального імунітету у хворих із рецидивуючими інфекційно-запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів та сприяє скороченню епізодів захворювання, збільшенню міжрецидивного періоду, що, крім клінічного, має вагомий медико-соціальний та економічний ефекти. Отримала подальший розвиток розробка об’єктивних імунодіагностичних критеріїв оцінки функціонального стану мигдаликів людини для вибору методу лікування. Зокрема, доведено ефективність оцінки імунофункціонального стану мигдаликів за визначенням у ротоглотковому секреті хворих на хронічний тонзиліт рівнів основного імунологічного показника захисту слизових оболонок — sIgA (докладніше див. нижче — Прим. авт.) та α-інтерферону, який, як відомо, активно продукується клітинами піднебінних мигдаликів, після неспецифічного подразнення тканини мигдаликів із поверхні шиї змінним магнітним полем та наступною аплікацією на поверхню мигдаликів специфічного подразника — мікробного лізату. В Інституті отоларингології з 2001 р. функціонує Центр алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів. Разом з Вінницьким національним медичним університетом ім. М.І. Пирогова та ПП «Імунолог» розроблено та впроваджено близько 140 видів віт­чизняних алергенів, що є однією з найбільших номенклатур у країнах Європи (рис. 1). Рис. 1. Номенклатура вітчизняних алергенів — одна з найбільших у країнах Європи На основі експериментальних та клінічних алергологічних досліджень розроблено високоефективні та безпечні сублінгвальні методики проведення специфічної імунотерапії у хворих на алергічний риніт, застосування яких дало можливість проводити лікування пацієнтів в умовах віддалених регіонів під дистанційним епізодичним контролем лікаря. Про високу оцінку цієї роботи свідчить отримана колективом авторів в 2012 р. Державна премія України в галузі науки і техніки. Впроваджено найсучасніші методи діагностики алергічних захворювань — молекулярну алергодіагностику, яка дозволяє своєчасно виявляти складні алергічні реакції, які загрожують життю, та здійснювати ефективні заходи профілактики та лікування таких станів. Разом з Віденським медичним університетом та Міжнародним університетом молекулярної алергології та імунології (Австрія) фахівцями Інституту отоларингології запроваджено інноваційну освітню програму для лікарів різних спеціальностей з питань молекулярної алергодіагностики. Разом з провідними Європейськими науковими установами (Hungarian Angioedema Center; Semmelweis University, Kútvölgyi Clinical Centre) здійснюється наукове та освітнє співробітництво в галузі розробки нових методів діагностики та лікування пацієнтів з ангіоневротичним набряком; розроблено діагностичний алгоритм для диференційної діагностики спадкової та алергічної форм ангіоневротичного набряку. Вченими Інституту спільно з Угорським центром ангіоневротичного набряку (Будапешт) на основі імунологічних досліджень виявлено змішану форму ангіоневротичного набряку, яка має клінічні й імунологічні ознаки як спадкової, так і алергічної форм; розроблено схеми лікування пацієнтів зі змішаною формою ангіоневротичного набряку; створено реєстр цих хворих. В Інституті постійно розробляються та впроваджуються найскладніші хірургічні втручання, в тому числі нові методи ендоскопічної хірургії при запальних та онкологічних захворюваннях носа і навколоносових пазух, глотки, запальних та травматичних ушкодженнях гортані різного генезу. В Інституті отоларингології спільно з ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» розроблено та впроваджено високоефективні методики хірургічних втручань при ліквореях різного походження. Спільно з Університетською клінікою м. Гера (Німеччина) проводяться дослідження з розробки нейропротезів гортані для лікування пацієнтів із парезом та паралічем гортані (рис. 2; відео 1). Рис. 2. Протез гортані https://www.youtube.com/watch?v=E3tdiFmNiU4 Відео 1 У рамках двостороннього договору про наукове співробітництво з «MED-EL» (Іннсбрук, Австрія) проводяться наукові дослідження з лікування пацієнтів з білатеральним стенозом гортані (отримано відповідний грант). Співробітниками відділу запальних захворювань ЛОР-органів і лабораторії патофізіології та імунології отримано грант на дослідження щодо визначення механізмів дії та ефективності застосування фітопрепаратів в оториноларингології. Серед перспектив фундаментальних та прикладних досліджень у галузі діагностики та лікування захворювань верхніх дихальних шляхів академік Д. Заболотний вбачає: продовження розробки ефективних методів профілактики запальних, алергічних та інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів на основі фундаментальних досліджень у царині патофізіології та імунології; розробку нових підходів до лікування хворих на інфекційно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів на основі розробленої концепції локальної етіологічно адекватної вакцинації та отримання нових даних щодо підвищення антиінфекційної резистентності мукозального бар’єру; удосконалення методів діагностики стану імунітету людини за даними імунобіохімічного складу ротоглоткового секрету без забору крові, що виключає ризик інфікування пацієнтів вірусами гепатиту, СНІДУ та ін.; вивчення поширеності в Україні алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та перехресної харчової алергії; розробку та впровадження методів лікування хворих на алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів із наявністю перехресної харчової алергії; розробку та впровадження методів специфічної імунотерапії у хворих на алергічний риніт та бронхіальну астму легкого ступеня з метою запобігання переходу бронхіальної астми в тяжкі форми та зниження потреби в застосуванні глюкокортикостероїдів; участь у створенні національного реєстру хворих на анафілаксію та національного реєстру хворих на спадковий ангіоневротичний набряк, участь у міжнародних інтеграційних дослідницьких проектах із розробки стратегії надання допомоги та методів лікування цих категорій хворих; подальше впровадження європейських стандартів лікування алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів на основі застосування методів молекулярної алергодіагностики; вивчення особливостей перебігу поранень та захворювань верхніх дихальних шляхів у постраждалих у зоні проведення АТО, розробка ефективних методів їх лікування та профілактики (пластичні та реконструктивні операції при пораненнях і ушкодженнях верхніх дихальних шляхів та вуха). У галузі онкологічних ЛОР-захворювань наукові дослідження були спрямовані на удосконалення схем діагностики, комбінованого лікування та реабілітації хворих зі злоякісними новоутвореннями ЛОР-органів. Зокрема, розроблено та впроваджено методику аутофлюоресценції слизової оболонки, яка дозволяє проводити диференційну діагностику хронічних ларингітів та злоякісних новоутворень гортані. Розроблено методику фотодинамічної терапії із застосуванням вітчизняного лазерного пристрою для діагностики та подальшого лікування хворих на базальноклітинний рак шкіри та пацієнтів з ранніми стадіями плоскоклітинного раку гортані. В Інституті вперше розроблено методику хірургічного лікування пацієнтів з ранніми стадіями раку гортані, яка включає видалення пухлини з подальшою пластикою голосової складки шкірним клаптем, що дозволяє відновити в повному обсязі голосову функцію хворого. Співробітниками відділу ЛОР-онкопатології розроблено та удосконалено методики хірургічного лікування хворих зі злоякісними новоутвореннями гортані та гортаноглотки з наступним протезуванням голосовими протезами. Розроблено новий спосіб пластики трахеостоми, який запобігає звуженню та деформації отвору стоми. Разом із співробітниками ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України» розроблено методику протезування сонної артерії після видалення пухлини, яка дозволяє відновити кровообіг по магістральній судині, запобігає ерозивним кровотечам та зберігає життя хворих. Спільно з ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України» виконуються втручання у хворих із пухлинами гортані і верхньої третини стравоходу з формуванням глотки та стравоходу за рахунок кишечнику або великої кривизни шлунка (рис. 3). Також розроблено критерії діагностики раку гортані та ефективності променевої і комбінованої терапії хворих з урахуванням даних мультидетекторної спіральної комп’ютерної томографії, радіологічних критеріїв ефективності неоад’ювантної терапії злоякісних пухлин навколоносових пазух. Рис. 3. Методика лікування хворих з пухлинами гортані і верхньої третини стравоходу з формуванням глотки та стравоходу за рахунок кишечнику або великої кривизни шлунка В Інституті отоларингології спільно з ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», вперше на теренах СНД, розроблено та впроваджено високоефективну методику краніофаціальних хірургічних втручань при злоякісних пухлинах основи черепа з інтракраніальним розповсюдженням, при яких хворі раніше вважалися неоперабельними, що дало можливість значно подовжити життя та покращити його якість у таких пацієнтів (рис. 4). Рис. 4. Краніофарингеома: до втручання (кіста та кістковий компонент — червоні стрілки) та після операції (кіста та кістковий компонент відсутні — сині стрілки) Велика увага в Інституті приділяється розробці сучасних ефективних органозберігаючих методів та технологій лікування хворих. Зокрема, розроблено ряд методик хірургічних втручань при доброякісних пухлинах — невриномах слухового нерва, пухлинах ділянки скроневої кістки з екстра- та інтракраніальним розповсюдженням, що дало змогу замінити більш складні і травматичні нейрохірургічні доступи. Серед основних перспектив фундаментальних та прикладних досліджень у цій сфері оратор назвав: вивчення ролі онкогенних стовбурових клітин у канцерогенезі пухлин ЛОР-органів (у співпраці з Національним інститутом раку МОЗ України); удосконалення методів діагностики та лікування регіонарних метастазів у хворих на рак ЛОР-органів; удосконалення методик пластичних операцій та втручань на магістральних судинах шиї у хворих на рак ЛОР-органів; розробка методів малоінвазивної хірургії при злоякісних новоутвореннях ЛОР-локалізації та методик хірургічного лікування хворих зі злоякісними пухлинами в ділянці лицьового відділу черепа; удосконалення методів хірургічного лікування та реабілітації хворих зі злоякісними пухлинами ЛОР-органів шляхом впровадження методів абляції, інтраопераційної радіотерапії, пластичної хірургії та удосконалення методик фотодинамічної терапії в лікуванні ЛОР-онкологічних хворих. У сфері аудіології та вестибулології значним досягненням Інституту є науковий супровід та широке впровадження в практику охорони здоров’я кохлеарної імплантації — операції зі вживлення протеза внутрішнього вуха, що дає можливість повністю відновити слух у пацієнта з глухотою, уникнути інвалідності та сприяє можливості повної інтеграції в суспільство. За останні 3 роки за державний кошт проведено більш ніж 1000 хірургічних втручань із вживлення систем кохлеарної імплантації дітям з інвалідністю по слуху. Більшість із них повністю соціально адаптовані, навчаються в загальноосвітніх школах, вищих навчальних закладах та мають можливість повною мірою інтегруватися в суспільство (рис. 5). Співробітники Інституту отоларингології отримали Державну премію України в галузі науки і техніки за новітні технології в діагностиці та лікуванні захворювань ЛОР-органів, і в тому числі — за кохлеарну імплантацію. Рис. 5. Кохлеарна імплантація — не завада соціальній адаптації В Інституті створено технологію діагностики слухової функції у дітей з тяжкою сенсоневральною приглухуватістю та глухотою після кохлеарної імплантації. Вперше в Україні проведено генетичний скринінг серед дітей з сенсоневральною приглухуватістю та глухотою з метою виявлення мутації 35delG, яка стала причиною спадкової сенсоневральної приглухуватості та глухоти, що дозволило уточнити природу цієї патології, прогнозувати перебіг захворювання, а також визначити повторні ризики народження дитини з вадами слуху при плануванні сім’ї. З метою подальшого пошуку і ефективного вирішення проблеми лікування сенсоневральної приглухуватості та глухоти в Інституті в експериментальних дослідженнях in vivo вперше проводиться вивчення можливості та ефективності використання нейрональних стовбурових клітин та їх продукту трофіну для профілактики та лікування сенсоневральної приглухува­тості. На сьогодні вже показано, що внутрішньовенне, інтракохлеарне та субокципітальне введення нейрональних стовбурових клітин дослідним тваринам з індукованою глухотою сприяє нормалізації слухової функції у тварин, що підтверджено об’єктивними електрофізіологічними дослідженнями. В експериментальних роботах із застосуванням методики електрон­ної мікроскопії нервового волокна продемонстровано, що застосування фактора росту нерва при нанесенні його на місце з’єднання нервів прискорює регенерацію і покращує репаративні процеси після нейрорафії. Цей факт відкриває нові перс­пективи у розробці більш ефективних методів нейропластики лицьового нерва при його ушкодженні. Крім того, велику перс­пективу клінічного застосування має і розроблена технологія стимуляції мімічних м’язів обличчя при ураженні лицьового нерва: розроблений пристрій дозволяє виконувати повне закриття повік на боці ураження лицьового нерва шляхом прямої міостимуляції синхронно зі здоровою стороною. У 2015 р. в Японії на Всесвітньому отологічному конгресі наукова робота «Застосування імплантованої системи для відновлення мигання при ураженні лицьового нерва в експерименті», представлена ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», отримала Золоту медаль Товариства Адама Політцера в номінації «Краща робота в галузі фундаментальних досліджень» (рис. 6; відео 2). Рис. 6. Золота медаль Товариства Адама Політцера в номінації «Краща робота в галузі фундаментальних досліджень — 2015» — у доробку вчених ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» https://www.youtube.com/watch?v=lVC4mifOgDk Відео 2 Безперечну світову наукову новизну та практичну значущість мають дослідження наукових співробітників Інституту, пов’язані з вивченням впливу іонізуючої радіації внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС). Досліджено вплив іонізуючої радіації на слуховий аналізатор та голосоутворюючу систему у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС та жителів забруднених територій. Визначено особливості клінічного перебігу вестибулярної дисфункції та сенсоневральної приглухуватості у 8 тис. учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС впродовж перших місяців після аварії та в динаміці 30 післяаварійних років. Особливе значення на сьогодні має своєчасне та ефективне надання медичної допомоги постраждалим із зони бойових дій. Проведені в Інституті дослідження в осіб, які отримали акутравму в зоні проведення АТО, дозволили визначити характерні зміни в структурах різних відділів слухового аналізатора з урахуванням екстраауральних проявів та покращити якість діагностики порушень слухової функції за типом звукосприйняття у хворих з акутравмою, які перебували в зоні бойових дій під час проведення АТО. У ході виконання роботи розроблено комплекс діагностично-лікувальних заходів на різних етапах евакуації постраждалих у зоні бойових дій, а також на різних рівнях надання подальшої медичної допомоги. Проведеними дослідженнями показано, що застосування розробленого комплексу лікувально-діагностичних заходів дозволяє запобігати розвитку тяжких ушкоджень у постраждалих та їх інвалідизації. Усього обстежено та проліковано більш ніж 1000 осіб, які постраждали від вибухових травм в зоні проведення АТО. Серед пріоритетних напрямків у цій галузі залишаються: вивчення ефективності кохлеарної імплантації у дітей із вродженою та набутою сенсоневральною приглухуватістю різного генезу; розробка питань патогенезу, діагностики, комплексного лікування і профілактики сенсоневральної приглухуватості різної етіології внаслідок дії екзогенних та ендогенних факторів; математичне моделювання функції завитки для удосконалення кодування звукового сигналу в кохлеарному імплантаті та слухових апаратах (спільно з кафедрою матеріалознавства та термічної обробки інженерно-технічного факультету НТУЧ «Київський політехнічний інститут ім. І. Сікорського»). Вченими Інституті в експерименті та клініці будуть продовжені дослідження методів лікування та профілактики сенсоневральної приглухуватості та глухоти з використанням ней­рональних стовбурових клітин і розробка нових підходів до підвищення ефективності реабілітації хворих на сенсоневральну приглухуватість та глухоту шляхом безпосереднього введення стовбурових клітин у завитку під час проведення кохлеарної імплантації одночасно з введенням електродів. Зокрема, планується: розробка та впровадження нових високотехнологічних методів отопластики при вроджених та набутих ушкодженнях вушної раковини; розробка імплантаційних систем для відновлення функції лицьового нерва у хворих із новоутвореннями голови і шиї та вивчення ефективності їх застосування; вивчення ефективності відновлення функції лицьового нерва із застосуванням методів терапевтичної електростимуляції у хворих із патологією скроневої кістки, яким було виконано нейрографію; впровадження та дослідження ефективності високотехнологічних хірургічних способів реабілітації хворих із запамороченням; впровадження розробленої Інститутом отоларингології програми скринінгу слуху у новонароджених у роботу всіх пологових будинків та пологових відділень, обласних та міських сурдологічних кабінетів, дитячих поліклінік; створення загальнодержавного реєстру дітей з вадами слуху; впровадження в практику охорони здоров’я генетичної діагностики вроджених вад слуху. Водночас продовжуватимуться: дослідження механізмів взаємодії слухової і голосоутворю­ючої систем; розробка питань діагностики, лікування і профілактики поєднаної патології голосу і слуху; виявлення факторів, що призводять до прогресування сенсоневральної приглухуватості та рецидивування хронічних функціональних порушень голосу; вдосконалення методів діагностики, комплексного лікування і профілактики порушень голосової функції у осіб голосомовних професій та їх реабілітації; вдосконалення методів ранньої діагностики, лікування і профілактики професійної приглухуватості та визначення критеріїв чутливості слухової і голосоутворюючої систем до професійних факторів навантаження, вдосконалення профвідбору та профорієнтації осіб шумових і голосомовних професій; проведення довгострокового моніторингу стану слухової та вестибулярної функції у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС та жителів забруднених територій (30–35 років). Підводячи підсумки, — за традицією, закладеною іншим віце-президентом НАМН України, директором ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска», академіком НАМН України Володимиром Коваленком: коли в ході академічних засідань керманичі ключових національних науково-клінічних напрямів завершують свої підсумково-програмні звіти стислим оглядом найбільш значущих для свого медичного фаху наукових подій [1], — академік Д. Заболотний із захопленням пригадав у числі таких заходів Щорічну традиційну осінню конференцію Українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів з міжнародною участю «Досягнення сучасної оториноларингології», що проходила наприкінці 2017 р. у столичному Українському домі. Ми із задоволенням використовуємо слушну нагоду, аби висвітлити цю непересічну науково-медичну подію у репортажному форматі. * * * БЛОК ВІТЧИЗНЯНИЙ ВУХО Досвідом вибору та клінічного впровадження тактики лікування дітей із секреторним середнім отитом (ССО) поділилися представники відділу ЛОР-патології дитячого віку Інституту отоларингології під керівництвом Григорія Тімена [2], члена-кореспондента НАМН України, професора, заслуженого діяча науки і техніки України, члена Міжнародної академії отоларингології, хірургії голови та шиї (науковий колектив: П.В. Віннічук, В.В. Кобзарук, Л.І. Кобзарук, Л.А. Кудь, Б.М. Миронюк, В.М. Писанко, К.Л. Руденька, І.І. Сапіжак, М.Г. Хоменко, С.П. Чубко). CСО — захворювання, що зумовлене накопиченням серозного транссудату в порожнинах середнього вуха на фоні порушення функції слухової труби. Основною причиною виникнення CСО є порушення функції слухової труби, яка з’єднує барабанну порожнину з носоглоткою. У нормальних умовах слиз, що утворюється в порожнині середнього вуха, через слухову (євстахієву) трубу евакуюється в носоглотку. Під час станів, коли функція слухової труби (насамперед її прохідність) порушується, виникає ССО (рис. 7). До розвитку CСО призводять гострі респіраторні вірусні інфекції, гіпертрофія глоткового мигдалика (аденоїдні вегетації) та трубного мигдалика, синусити, алергічний риніт, нераціональне застосування антибіотиків при лікуванні гострих середніх отитів. Рис. 7. Мікроотоскопічна картина при ССО (1) порівняно зі здоровим вухом (2) Метою презентованої науково-дослідної роботи (НДР) було дослідити ефективність консервативного лікування дітей із CСО без шунтування барабанної порожнини. У період 2014–2016 рр. під наглядом у відділенні ЛОР-патології дитячого віку Інституту отоларингології перебували 365 хворих віком 3–12 років, у яких діагностували CСО. У більшості випадків (87%) процес був білатеральний. Із дослідження було виключено пацієнтів з вродженим розщепленням м’якого та твердого піднебіння. Серед супутніх патологічних станів: гіпертрофія глоткового мигдалика (49%); викривлення перегородки носа та хронічний гіпертрофічний риніт (16%); запальні захворювання приносових пазух (ПНП), носової порожнини, глоткового мигдалика (11%); алергологічний анамнез (24%). Обстеження пацієнтів здійснювалося такими методами, як ото-, рино-, фарингоскопія; ендоскопічне обстеження носоглотки; мікроотоскопія; тональна порогова аудіометрія (коли було можливо за віком); імпедансометрія (тимпанометрія, акустична рефлексометрія); комп’ютерна томографія ПНП за показаннями. Зазначалося, що при тимпанометрії у всіх хворих діагностовано криву типу В; при аудіометрії — зниження слуху до 30–40 дБ за кондуктивним типом. Для ліквідації дисфункції слухової труби проводили лікування залежно від супутнього захворювання. Діти із запальними захворюваннями носа, носоглотки, ПНП отримували антибактеріальні препарати, іригаційну терапію сольовими розчинами, деконгестанти, секретолітики, а також інтраназальні кортикостероїди (докладніше див. нижче — Прим. авт.) у разі поствірусного та бактеріального риносинуситу. При станах, що потребували оперативного втручання, дітям, залежно від супутнього захворювання, проводилася аденотомія, підслизова резекція перетинки носа, радіохвильова дезінтеграція нижніх носових раковин. Пацієнти з обтяженим алергологічним анамнезом додатково отримували антигістамінні препарати та інтраназальні кортикостероїди для локального застосування. За результатами проведеного консервативного лікування, у групі пацієнтів із запальними захворюваннями, тривалість перебігу яких не перевищувала 2 тиж, ліквідація блоку слухової труби була досягнута у 100% випадків. У разі наявності запальних процесів більше 2 тиж ефективність консервативного лікування становила 74%. Таким дітям додатково було проведено продування слухової труби за Політцером, катетеризацію слухової труби із транстубарним введенням гідрокортизону, ультрафонофорез із лідазою ендаурально. У результаті лікування через 1 міс у 98% дітей із гострими запальними захворюваннями відмічено нормалізацію функції слухової труби. Ефективність оперативного лікування також залежала від часу наявності порушень функції слухової труби. При тривалості захворювання до 2 міс нормалізацію стану слухової труби після хірургічного лікування виявлено у 72%. У разі наявності захворювання до 6 міс оперативне лікування супутніх патологічних станів мало ефективність на рівні 59%. У дітей з тривалістю дисфункції слухової труби понад 6 міс відновлення слуху та ліквідація кістково-повітряного інтервалу відмічалися лише у 34%. На основі аналізу проведеного дослідження вчені роблять висновок про доцільність поетапної тактики лікування CСО: у дітей із гострими (до 1 міс) захворюваннями носоглотки, ПНП консервативне лікування CСО є ефективним; при наявності дисфункції слухової труби до 6 міс виправданою є тактика спостереження, що полягає здебільшого в лікуванні супутніх патологічних станів; якщо через 2 міс після ліквідації супутніх захворювань відновлення функції слухової труби не настає, таким дітям рекомендовано шунтування барабанної порожнини; при довготривалому перебігу захворювання (6 міс і більше) доцільно поєднувати лікування супутнього захворювання із шунтуванням барабанної порожнини. * * * Вектор консервативного лікування пацієнтів із CСО розвинув, розгорнув і конкретизував у фармакотерапевтичній площині професор Анатолій Косаковський, завідувач кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П.Л. Шупика [3]. Він присвятив свою доповідь саме тій фармакотерапевтичній ланці, яку з успіхом застосовували у складі комплексу консервативного лікування з метою ліквідації дисфункції слухової труби у дітей із супутніми захворюваннями його колеги з Інституту отоларингології (див. вище — Прим. авт.), а саме — застосуванню топічних кортикостероїдів. Розпочавши з розгляду епідеміологічного контексту, доповідач зауважив, що CСО є найпоширенішою причиною набутої втрати слуху в дитинстві. Лише у США зазначена недуга є причиною 15–30 млн візитів до лікаря щорічно. Хвороба частіше виникає у віці від 1–6 років; поширеність у віці 2 років становить приблизно 20% та знижується після 5-річного віку; у віці 7–8 років становить близько 8%; врешті, у дорослих ССО діагностується набагато рідше. Такий віковий тренд зумовлений низкою причин: аденоїди своїм об’ємом можуть порушувати відкривання євстахієвої труби; діти більш схильні до алергічних ринітів та риносинуситів; вони мають недорозвинену імунну систему; насамкінець, євстахієві труби у дітей коротші та розміщені горизонтальніше (рис. 8). Рис. 8. NB! — на замітку ЛОР-лікарю-практику — варіанти отоскопічної картини ССО До основних методів медикаментозного лікування ССО оратор відніс топічні кортикостероїди, антибактеріальні засоби, системні кортикостероїди, антигістамінні засоби, топічні та системні деконгестанти. На обґрунтування саме такої, а не іншої послідовності фармакотерапевтичних методів за значущістю проведено стислий огляд проспективного контрольованого рандомізованого клінічного дослідження за участю 122 пацієнтів віком 3–15 років із ССО та/або аденоїдними вегетаціями (Cengel S., Akyol M.U., 2006). Згідно з дизайном у групі лікування назальний спрей мометазону фуроат по 100 мкг/добу отримували 67 хворих (із них 34 пацієнти з ССО) протягом 6 тиж; до контрольної групи (без лікування) було включено 55 осіб (з них 29 пацієнтів із ССО); за первинну змінну ефективності взято зникнення симптомів ССО. Отриманий результат — 42,2 та 14,5% для груп дослідження та контролю відповідно (р<0,001): тобто застосування мометазону фуроату у формі інтраназального спрею сприяє суттєво активнішому зникненню симптомів ССО. А як щодо безпеки? На це питання дає відповідь низка робіт (Kapp J.F., 1993; Dranna M.D. et al., 1996; Smith C.L., Kreutner W., 1998) з дослідження фармакологічних властивостей кортикостероїдів у частині біодоступності — адже саме від неї насамперед залежить системна активність лікарського засобу. Сучасні ендоназальні кортикостероїди мають найнижчу біодоступність, тому вони є системно безпечними. Мінімальна біодоступність мометазону фуроату (табл. 1) забезпечує мінімальний системний ефект і, відповідно, найнижчу вірогідність виникнення системних побічних реакцій. Таблиця 1. Показники біодоступності кортикостероїдів Кортикостероїди Біодоступність Мометазону фуроат <0,1% Флутиказону пропіонат <1,8% Будесонід 1% Тріамцинолону ацетонід 23% Дексаметазон >80% * * * Вчені-клініцисти зі славного міста Дніпра — Володимир Березнюк, професор, завідувач кафедри оториноларингології Дніпропетровської медичної академії [4], та Марина Василенко, кандидат медичних наук, — підготували доповідь, яка створює тріумвірат (або триптих) з двома роботами, висвітленими вище, і ставить жирну крапку в огляді сучасних науково-дослідних уявлень та клінічно-практичних методів лікування ССО. Як, мабуть, вже здогадався наш шановний читач, мова піде про хірургічне лікування цієї поширеної серед дітей та грізної своїми ускладненнями недуги. Вочевидь, цей етап настає у тих випадках, коли консервативні методи (див. вище) виявилися безсилими і клінічного успіху не принесли. При розгляді особливостей оперативного лікування дітей із ССО залежно від ступеня в’язкості ексудату зазначалося, що в дитячому віці ССО нерідко характеризується безсимптомним перебігом, чим зумовлено несвоєчасне звернення батьків за кваліфікованою медичною допомогою, яке в результаті призводить до розвитку ускладнень у середньому вусі й до стійкої втрати слуху. Батьки відмічають єдиний симптом — зниження слуху. Дитина молодшого або дошкільного віку конкретних скарг не пред’являє в силу вікових причин. Часто ССО діагностується отоларингологами при зверненні батьків з інших приводів і є випадковою знахідкою. Батьки пояснюють поведінку дитини різними причинами — індивідуальними рисами, неуважністю, непосидючістю, уповільненим розвитком тощо, — але насправді у дитини порушено акустичне сприйняття зовнішнього світу. У школярів молодших класів зниження слуху проявляється погіршенням успішності, затримкою інтелектуального та мовленнєвого розвитку. Визначити коректно тривалість захворювання ССО у дітей цих вікових груп становить певні труднощі. Щодо хірургічного лікування при ССО, то в більшості випадків його рекомендують у разі неефективності консервативної терапії і при термінах захворювання 2–24 тиж, а спрямовують насамперед на швидку евакуацію ексудату, а також на вирівнювання тимпанального тиску через створену тимпаностому. А альфа і омега хірургічного лікування ССО — це дренування барабанної порожнини, про що докладніше йтиметься нижче (табл. 2). Таблиця 2. Методи дренування барабанної порожнини: за і проти (за В.В. Березнюком, М.Г. Василенко, 2017) Метод Термін вентиляції барабанної порожнини Недоліки Тимпанопункція 12–72 год Необхідність додаткових лікувальних заходів Повторні оперативні втручання (тимпанопункція, тимпанотомія) Рецидиви ССО Часткове відновлення слуху Тимпаностомія Від 2 міс до 1–2 років Наявність чужорідного тіла в БП Техничні складнощі при виконанні втручання у дітей (вузький, зігнутий слуховий прохід) Ускладнення: оторея — 34,5%; стійка перфорація — 5–20%; холестеатома — 0,2%; тимпаносклероз — 39–65% Лазерна тимпаностомія 3–5 тиж без введення вентиляційної трубки Тривалість вентиляції прямо залежить від діаметра тимпаностоми: тимпаностома діаметром 1 мм закривається через 10–14 діб; тимпаностома до 2 мм — через 17–35 діб; тимпаностома до 3 мм — через 21–42 доби, при діаметрі понад 3 мм формується стійка перфорація (необхідність тимпанопластики) Рецидиви при ССО з ексудатом середнього й високого ступеня в’язкості Водночас, саме у методі лазерної тимпаностомії (ЛТ) вчені знаходять низку значущих і беззаперечних переваг, а саме: термін вентиляції барабанної порожнини 3–5 тиж без введення вентиляційної трубки; безпека методу: точність дії і відсутність пошкоджень навколишніх структур зовнішнього і середнього вуха, незважаючи на анатомічні труднощі в дитячому віці; самостійне закриття тимпаностоми без патологічних змін на барабанній перетинці (БП); відсутність отореї. Однак цих базових переваг дніпровським фахівцям здалося замало і вони вирішили модифікаційно вдосконалити цей метод, поставивши собі за мету підвищення ефективності хірургічного лікування дітей із хронічним ССО з гіпертрофією глоткового мигдалика, — з урахуванням такого значущого критерію, як особливості в’язкості ексудату. Так, було розроблено вдосконалений метод комбінованої лазерної тимпаностомії (КЛТ) — спосіб операції ЛТ, спрямований на уповільнення відновлення цілісності БП за рахунок різниці швидкості регенерації її різних шарів: зовнішнього епідермального і внутрішнього слизового. Отже, на доклінічному етапі (в експерименті на тваринах) розроблено спосіб операції ЛТ із частковим видаленням епідермального шару (де­епітелізацією) БП у ділянці отриманої тимпаностоми, після чого вивчено залежність тривалості вентиляції середнього вуха від діаметра і особливостей тимпаностомічного отвору: наскільки терміни регенерації БП залежать від властивостей перфорації, створеної хірургічним шляхом. Показано, що після КЛТ відновлення цілісності БП відбувається на 35,61% повільніше, ніж після стандартної ЛТ при однакових діаметрах накладених тимпаностом (2 мм). Після чого прийшла черга найголовнішого — клінічного — етапу (модельний перебіг КЛТ див.: відео 3; отоскопічну картину тимпаностоми після втручання — рис. 9). https://www.youtube.com/watch?v=ckIfMvWxCcA Відео 3 Рис. 9. Вид тимпаностоми після КЛТ: перфорація (а), зона деепітелізації (b) (В.В. Березнюк, М.Г. Василенко, 2017) Групи дослідження: хворим проводили хірургічне лікування — аденотомію в поєднанні з двобічною ЛТ (КЛТ з одного боку, з другого — ЛТ класична). Виділено 3 групи хворих залежно від ступеня в’язкості ексудату: 1-ша група хворих — ССО з ексудатом низького ступеня в’язкості (8–12,5 мПа•с): n=40; 2-га група — ССО з ексудатом середнього ступеня в’язкості (18–25 мПа•с): n=30; 3-тя група — ССО з ексудатом високого ступеня в’язкості (30 мПа•с і більше): n=15 (діти, батьки яких відмовилися від введення вентиляційної трубки). Окремо підкреслювалося, що залучений у дослідження метод визначення в’язкості ексудату дуже точний, чутливий і тонкий: застосовували найсучасніший мікровіскозиметр американського виробництва, якому для отримання результату з точністю до 0,5% необхідно менше 100 мкл зразку. Результати: шляхом оцінки тривалості вентиляції середнього вуха за допомогою ендоотоскопії на 3; 9; 23; 30; 45; 60-ту добу з’ясувалося, що: тимпаностома після ЛТ функціонує в середньому 24,5±6,6 доби; тимпаностома після КЛТ функціонує значно довше: у середньому 43,16±16,2 доби; у хворих всіх 3 груп після ЛТ і КЛТ ані отореї, ані патологічних змін на БП не виявлено. З огляду на властивості ексудату: 1-ша група хворих (n=40). Стійкий позитивний результат у хворих з ексудатом низького ступеня в’язкості з обох боків: нормалізація показників слуху та тимпанометрії після закриття тимпаностоми відмічалися в 100% пацієнтів. Віддалені результати оцінювалися через 6 і 12 міс (тональна порогова аудіометрія, акустична імпедансометрія з акустичним рефлексом, отоскопія та ендоскопічне дослідження). Аудіометричні показники в межах норми, тимпанограма типу «А» з обох боків у 100% хворих. Рецидивів не було; 2-га група (n=30). Операція ЛТ класична в комбінації з аденотомією при ССО з ексудатом середнього ступеня в’язкості виявилася ефективною (нормалізація показників слуху та тимпанометрії) після закриття тимпаностоми у 22 дітей (73,3%). Операція КЛТ була ефективною в 100% пацієнтів. У 5 (16,5%) хворих протягом року відзначався рецидив ССО на боці виконання класичної ЛТ; 3-тя група (n=15). Ефективність лікування ССО у хворих з ексу­датом високого ступеня в’язкості досягла: 66,7% (10 дітей) — після КЛТ; 26,7% (4 дітей) — після ЛТ (одна дитина вибула з дослідження у зв’язку с незалежною супутньою патологією). Протягом року у 7 (46,7%) хворих відмічали рецидив ССО. Висновки: КЛТ забезпечує більш тривалу вентиляцію БП і дозволяє збільшити терміни вентиляції та дренування середнього вуха при ССО на 43,23% (18,66 дня) порівняно зі стандартною методикою ЛТ; висока ефективність КЛТ дозволяє використовувати цей спосіб дренування при ССО з ексудатом малого і середнього ступеня в’язкості як альтернативу введенню тимпановентиляційних трубок і уникнути пов’язаних із ними ускладнень; вибір методу хірургічного лікування ССО залежить від в’язкості ексудату: при наявності ексудату низького ступеня в’язкості ефективні і КЛТ, і ЛТ класична; при ексудаті середнього ступеня в’язкості КЛТ істотно ефективніша; при ексудаті високого ступеня в’язкості КЛТ більш ніж удвічі ефективніша за ЛТ класичну. На основі результатів дослідження зроблено важливу річ: уточнено показання до різноманітних методів дренування БП (табл. 3). Таблиця 3. Показання до різноманітних методів дренування барабанної порожнини (за В.В. Березнюком, М.Г. Василенко, 2017) ССО (залежно від в’язкості ексудату) Метод дренування БП Ексудат з низьким ступенем в’язкості ЛТ, КЛТ (з деепітелізацією) Ексудат з середнім ступенем в’язкості КЛТ (з деепітелізацією) Ексудат з високим ступенем в’язкості Тимпаностомія з введенням вентиляційних трубок * * * Що ж робити у тих, на жаль, непоодиноких випадках, коли ані фармакотерапія, ані хірургічні методи лікування не допомогли і стійка втрата слуху все ж відбулася? І тут естафету знов підхоплюють вчені-клініцисти з відділу ЛОР-патології дитячого віку Інституту оториноларингології: у порядку клінічної наступності та патогенетичної конгруентності вони поділилися своїм досвідом щодо хірургічної реабілітації дітей із приглухуватістю та глухотою (автори НДР — П.В. Виничук, Б.Н. Миронюк, В.Н. Писанко; керівник — Г.Є. Тімен). Оприлюднено результати хірургічних втручань, здійснених із використанням різних типів слухових імплантів при реабілітації дітей з глухотою і приглухуватістю за період 2012–2017 рр. Загалом зроблено 598 кохлеарних імплантацій. Для протезування завитки у дітей із сенсоневральною глухотою використовували переважно кохлеарні імпланти, натомість при проведенні кохлеарної імплантації у дітей з частковою осифікацією завитки застосовували укорочені електроди. У 5 хворих у зв’язку з інтраопераційною травмою БП одночасно з кохлеарною імплантацією здійснювали мірингопластику з використанням поверхневої фасції скроневого м’яза. Через 7 днів після операції, для контролю розташування електрода, призначали рентгенографію черепа в прямій проекції. З ранніх післяопераційних ускладнень найбільшу питому вагу мали парез мімічних м’язів обличчя на боці операції у зв’язку з наявністю природженої дегістенції каналу лицьового нерва й інтраопераційною травмою в 1 хворого. Післяопераційне лікування сприяло повному відновленню функції лицьового нерва. У 2 із 17 пацієнтів з синдромом Гашера в ранній післяопераційний період відмічена лікворея, яка купірувалася консервативною терапією. У одного пацієнта після операції розвинувся гострий серозний лабіринтит, подоланий консервативною терапією впродовж 6 діб. У одного хворого через 4 міс після початку носіння процесора розвинувся некроз шкіри над внутрішньою котушкою. Закриття дефекту вільним клаптем стегнової фасції і зміщеним шкірним клаптем не увінчалося успіхом, через 1 міс кохлеарний протез був видалений та імплантація успішно проведена на іншому вусі. У 4 дітей виконано реоперацію в терміни 1–7 років після кохлеарної імплантації у зв’язку виходом з ладу внутрішньої котушки (1 пацієнт), міграції електрода (3 пацієнти). У 8 пацієнтів в терміни 1–4 роки після операції в ділянці внутрішньої котушки утворювалися гематоми, зумовлені, як правило, травмою. На цьому тлі перспективним вважається метод застосування імплантаційної системи кісткового звукопроведення. Такі системи використовували при хірургічній реабілітації пацієнтів із двобічною атрезією зовнішніх слухових проходів. Під спостереженням перебували 18 пацієнтів віком 1–15 років. Систему використали у 13 дітей у віці 1–14 років з двобічною атрезією слухових проходів (2 особи з синдромом Франческетті); у 5 дітей віком 1–4 роки налаштували систему для носіння на бандажі. При оцінці стану слухової функції через тиждень після початку використання слух відповідав нормі. У 8 пацієнтів здійснено оперативне втручання з імплантації системи. У 6 хворих операція проведена в один етап. У 2 хворих із дуже тонкою лускою скроневої кістки (один із синдромом Франческетті) виконано перший етап втручання, другий проведено через 6 міс, тобто після осифікації дна «кишені». При налаштуванні пристроїв у 6 пацієнтів через тиждень після операції відстань розбірливості шепоту перевищувала 5 метрів. На думку авторів, отримані дані свідчить про високу ефективність цього методу хірургічної реабілітації дітей із порушенням слуху. * * * Значущу тематику відновлення слуху продовжила доповідь, підготовлена авторським колективом співробітників ЛОР-клініки Національного медичного університету (НМУ) ім. О.О. Богомольця (В.М. Васильєв, О.В. Васильєв, Ю.В. Дєєва, О.М. Науменко): на основі синтезу історичного клінічного доробку та власного клінічного досвіду автори представили проблему подолання гострої сенсоневральної приглухуватості (ГСНП) у контексті консервативного лікування, а точніше — комплексної фармакотерапії, а ще конкретніше — розглянули можливості подолання зазначеної патології за допомогою таких, сказати б, древніх (у найкращому розумінні) лікарських засобів, як гіалуронова кислота (ГК) та дексаметазон, шляхом внутрішньотимпанального введення. Актуальність розглядуваної ЛОР-проблематики не викликає сумніву: ГСНП є однією з найбільш розповсюджених причин порушення слуху в осіб працездатного віку, а лікування означеної патології не завжди ефективне і потребує постійного пошуку нових підходів та засобів. І одним з останніх виявилася давно і добре відома ГК — несульфатований глікозаміноглікан, що входить до складу сполучної, епітеліальної і нервової тканин, а також є одним з головних компонентів міжклітинного матриксу сполучної тканини (в організмі людини масою 70 кг в середньому на ГК припадає 15 г, третина з яких оновлюється щодня). Серед основних властивостей ГК: зв’язування води; стійкість проти стискання; мастильні властивості; підтримка міграції клітин; взаємодія з рецепторами. Останні два фактори заслуговують на особливу увагу: підтримка міграції — завдяки розширенню міжклітинних просторів ГК залишає вільними «транспортні шляхи» для мігруючих клітин (наприклад макрофагів), тобто підтримується міграція (переміщення) клітин та поліпшується дифузія міжклітинної рідини (регулюється проникність тканин); взаємодія з рецепторами — низка рецепторів клітинної оболонки взаємодіють із ГК і викликають клітинні реакції, які стосуються передусім поділу і міграції клітин (зокрема, під час ембріонального розвитку ця стимуляція є дуже важливою позитивною властивістю). На ринку України ГК представлена у вигляді гелю різної щільності (1%, 2%, 3%) у флаконах (від 2 мл до 7 мл); автори роботи віддають свої уподобання і найчастіше використовують у практиці 2% ГК. Спектр використання ГК в медицині є досить широким: педіатрія, дерматологія, травматологія, офтальмологія, індустрія краси, оториноларингологія. Щодо показань до застосування ГК в оториноларингології — ця сполука має розглядатися насамперед як засіб для поліпшення транспортування лікарських речовин до патологічних середовищ. Понад те, це питання має в Україні свою історію. Так, саме з указаною метою професор К.П. Дерепа вперше в оториноларингології (1964) застосував ГК при лікуванні хворих на склерому для більш ефективного проникнення стрептоміцину в склеромні інфільтрати. А професор С.Б. Безшапочний (2017) використовує ГК для покращення діяльності миготливого епітелію в ділянці лобно-носового співустя. Переходячи до фармаконозологічної конкретизації, завідувач кафедри оториноларингології НМУ ім. О.О. Богомольця, професор Юлія Дєєва звернула увагу на одну з характерних особливостей ГСНП: при її лікуванні одним з найбільш дієвих факторів є застосування кортикостероїдних препаратів, які мають потужний протизапальний, протинабряковий та антиалергічний вплив. Виходячи з цього, в рамках комплексного лікування хворих на ГСНП різного генезу у кафедральній клініці застосували одночасно дексаметазон та ГК: суміш цих двох препаратів вводили у барабанну порожнину при виконанні тимпанопункції. Мета поєднання цих препаратів є подвійною, як постріл з двостволки: поліпшити проникнення (дифузію) лікарського засобу (дексаметазону) до структур внутрішнього вуха за рахунок одночасної наявності в середньому вусі суміші двох названих препаратів; за рахунок щільності (в’язкості) ГК — подовжити перебування лікарських засобів у тимпанальній порожнині, запобігаючи їх швидкому перетіканню через слухову трубу у носову порожнину. Методика застосування: введення суміші названих препаратів, приготованої безпосередньо перед введенням в барабанну порожнину в пропорції «дексаметазон — 0,4 мл, ГК — 0,4 мл», проводили кожні 2 дні курсом 5–7 ін’єкцій залежно від ефективності виконаного втручання. Отже, в Олександрівській клінічній лікарні м. Києва протягом 2015–2016 рр. обстежено 68 хворих на ГСНП віком 25–60 років, у яких було застосоване комплексне лікування з внутрішньотимпанальним введенням суміші дексаметазону та ГК. З числа цих пацієнтів: у 31 особи розвиток названої патології був пов’язаний з інфекційними факторами, у 30 пацієнтів генез хвороби мав судинний характер, а у 7 хворих ГСНП була ідіопатичною. У рамках комплексу діагностичних досліджень у пацієнтів проводили: тональну аудіометрію; імпедансометрію; отоакустичну емісію; магнітно-резонансну томографію (МРТ; для виключення наявності патології мостомозочкового кута — акустичної нев­риноми). Характер порушення слухової функції та особливості перебігу недуги в обстежених хворих були такими: у більшості пацієнтів при тональній пороговій аудіометрії відмічалося підвищення порогів кісткової і повітряної провідності на мовних та високих частотах в середньому на 30–50 дБ; однобічний процес був виявлений у 47 хворих, двобічний — у 21; тривалість захворювання становила від 2 до 14 днів. Загальні особливості лікування хворих: усім пацієнтам призначали комплексну двохетапну терапію ГСНП; апробовану на кафедрі суміш дексаметазону та ГК призначали найчастіше з 3–4-го дня лікування; при апробації цього способу у 28 хворих введення препаратів здійснювали на 6–8-й день після застосування загальноприйнятої терапії, яка виявилася недостатньо ефективною. У результаті проведення модифікованого комплексного лікування хворих на ГСНП із внутрішньотимпанальним введенням суміші дексаметазону та ГК отримано позитивні результати у 53 пацієнтів, або 78% (із них: повне відновлення слухової функції — у 34% пацієнтів, значне покращення — у 66%). Певної залежності між ступенем порушення слухової функції та отриманими результатами не виявлено, однак визначено чіткий зв’язок ефективності лікування з терміном його початку. Впевнений висновок професора Ю. Дєєвої: оскільки внутрішньотимпанальне введення суміші дексаметазону та ГК у комплекс­ному лікуванні хворих на ГСНП було ефективним у 78% обстежених пацієнтів, — цей таргетний метод комплексної фармакотерапії заслуговує на широкий вжиток у клінічній практиці. * * * Фінішуючи «вушну» тематику, ніяк не можна оминути увагою наймініатюрніший, «найтехнологічніший» і надважливий наноорган людського організму — орган рівноваги, який так довірливо і чемно напросився у добросусідство органові слуху. «Кінетози (стани укачування): особливості вестибулярної дисфункції у діагностиці та у диференціальній діагностиці» — доповідь з такою назвою прозвучала з вуст Ніни Міщанчук, доктора медичних наук, провідного наукового співробітника відділу мікрохірургії вуха та отонейрохірургії Інституту отоларингології (завідувач відділу — Юрій Сушко, професор, заслужений діяч науки та техніки України). Кінетози (з грецької: kinesis — рух) — це гострі патологічні стани людини, викликані перевантаженнями різних видів прискорень (кутових та лінійних) внаслідок руху. У сьогоденні швидкість руху різних видів сучасного транспорту досягає надмірних значень — на автомобілях, поїздах, морських лайнерах та літаках. За даними з відкритих джерел, нині у цивілізованих країнах світу кінетози відмічаються у понад 30% осіб працездатного віку (тобто у кожної третьої–четвертої людини). Зростаюча поширеність кінетозів (вроджених та набутих) диктує актуальну необхідність удосконалення як діагностичних, так і лікувально-профілактичних заходів. Люди повинні бути стійкими до подразників, характерних для теперішніх умов, щоб забезпечити собі можливість управляти складними технологіями. Виділяють такі форми кінетозів: неврологічна: провідні симптоми — запаморочення, порушення статико-кінетичної рівноваги, відчуття важкості та головний біль різної інтенсивності, сонливість, психічні та когнітивні розлади з частковою, а часом повною втратою свідомості; шлунково-кишкова: при якій виникає відчуття непереносимості певних запахів (тютюнового диму, вихлопних газів), змінюються смакові відчуття (відчувається присмак металу, мила), розвивається нудота, а потім блювання, після якого настає тимчасове полегшення; серцево-судинна: супроводжується значним підвищенням або зниженням артеріального тиску, аритмією, сповільненням пульсу аж до вираженої брадикардії — цей стан може бути небезпечним та потребує невідкладної медичної допомоги; змішана (найбільш поширена): патологічні симптоми проявляються у різних комбінаціях, виникає значна загальна слабкість внаслідок різноманітних вестибулярних розладів, які наведені вище і при яких необхідні негайні заходи медичної корекції. Метою проведеного дослідження було підвищити ефективність діагностики кінетозів на основі вивчення особливостей вестибулометрії для оптимізації їх профілактики та лікування. Для цього здійснено аналіз обстежень у 94 осіб віком 18–45 років, які звернулися до Інституту отоларингології впродовж останніх двох років з приводу закачування у наземному та підземному транс­портних засобах (31 чоловік та 63 жінки). До аналізу залучалися: цілеспрямовані скарги у динаміці; анамнестичні дані; огляд ЛОР-органів; результати вестибулометрії, аудіометрії, тимпанометрії, які були проведені на 3–4-й день після гострого стану закачування; дані досліджень, що були виконані за необхідності (слухові викликані потенціали, електроенцефалографія), ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, МРТ, бактеріологічні, вірусологічні, імунологічні та серологічні (результати аналізу представлено у табл. 4). Таблиця 4. Результати обстежень пацієнтів трьох груп із кінетозами (за Н.С. Міщанчук, Ю.О. Сушком, 2017) Група Підгрупа Схильність до закачування Захворювання Вестибулометрія Аудіометрія + тимпанограма Форма кінетозу Стан експериментальних проб ВВР, ступінь І (n=27) − У дитинстві Здорові Гіперрефлексія двобічна ІІ–ІІІ Слух N + тимпанограма типу А Змішана ІІ (n=38) ІІа (n=17) У дитинстві Однобічний ССО Гіперрефлексія однобічна І–ІІ Асиметрія змішаної приглухува­тості + тимпанограма типу В Змішана ІІб (n=12) У дитинстві Отосклероз Асиметрія із однобічною гіперрефлексією І–ІІІ Асиметрія змішаної приглухуватості Змішана ІІв (n=9) Не було Хронічний двобічний гнійний середній отит із холестеатомою Асиметрія з однобічною гіперрефлексією І–ІІІ Асиметрія змішаної приглухуватості Змішана ІІІ (n=29) ІІІа (n=18) Не було Стан після травми черепа і скроневої кістки Асиметрія з однобічною гіпорефлексією І–ІІ Однобічна глухота Неврологічна ІІІб (n=11) Не було Вестибулярна шваннома Асиметрія з однобічною гіперрефлексією ІІ Однобічна сенсоневральна приглухуватість ІІ–ІV ступеня Неврологічна З наведених даних доповідач зробила висновок про необхідність диференційної діагностики з вестибулярними порушеннями при: захворюваннях середнього та внутрішнього вуха; травмах черепа, зокрема скроневої кістки; патологічних процесах у скроневій кістці, у тому числі пухлинних; серцево-судинних та психо-неврологічних розладах; ототоксичних, алергічних реакціях на певні медикаменти, наркотичні речовини; впливі підвищених рівнів радіації, шуму, вібрації, акубаротравмах, метеозалежності та хімічному забрудненні навколишнього середовища, — а базуючись на отриманих результатах, підбила підсумки НДР: визначено варіабельність змішаного вестибулярного синдрому І–ІІІ ступеня, яка проявляється різним станом показників експериментальної ністагмової реакції при функціональній стимуляції: − при вроджених кінетозах — двобічною симетричною гіперрефлексією з дизритмією та вестибуло-вегетативними рефлексами (ВВР) І–ІІІ ступеня; − при набутих кінетозах — асиметрією вестибулярної дисфункції при гіперрефлексії чи гіпорефлексії з боку вушного чи іншого захворювання та ВВР І–ІІІ ступеня; виявлено, що набуті кінетози з однобічною гіперрефлексією можуть бути ранньою ознакою розвитку патологічного процесу, що потребує додаткових обстежень; відмічено, що захворювання, у тому числі вушні, з вестибулярними порушеннями, призводять до розвитку кінетозів, які ускладнюють їх клінічний перебіг, погіршують загальний стан хворих, знижують ефективність лікування, що нерідко вимушує до переходу на інвалідність. * * * ГОРЛО Розпочнімо цей розділ доповіддю Олега Мельникова, професора, керівника лабораторії патофізіології та імунології Інституту отоларингології, який розглянув хронічний тонзиліт у площині уявлень сучасної патофізіології та імунології, насамперед призвавши на допомогу класиків. «Запалення є найважливішим проявом стану імунітету» (І.І. Мечников, лауреат Нобелівської премії у галузі фізіології та медицини за 1908 р.). «Хронічні інфекційно-запальні процеси з рецидивуючим характером перебігу є проявом імунної недостатності» (Р.В. Петров, академік РАН та РАМН). Якщо основних етапів розвитку запального процесу нараховують три: альтерація; судинні реакції та ексудація; проліферація (регенерація), — то кінцевих наслідків запалення — чотири: загибель органа та організму; відновлення повне; відновлення часткове; перехід у хронічну форму. Серед факторів «хронізації» запалення названо: неповну елімінацію флогогену; недостатність механізмів вродженого імунітету; гормональні зсуви при формуванні специфічного імунітету; сенсибілізацію, алергію; нераціональну антибактеріальну терапію; екзо- та ендотоксикоз (вплив іонізуючого випромінення, несприятливих екологічних умов тощо). На переконання вченого, немає жодної специфічної ознаки або симптомокомплексу, які були б властиві тільки хронічному тонзиліту. І тим більше характеризували функцію піднебінних мигдаликів. Розповсюдженість хронічного тонзиліту в популяції є високою: 2–3% дітей віком до 3 років; 6,5% дітей віком 5–6 років; 12–13% дітей віком 10–12 років; 25–35% захворюваності відзначають серед дорослих віком 18–30 років. Основні точки застосування протизапальної терапії повинні зосереджуватися на: стимуляції репаративних процесів у тканинах; етіологічному факторі (антибактеріальна терапія); активації факторів вродженого та набутого імунітету; блокаді гістамінових рецепторів і переходу іонів Ca++; зниженні активності протеаз (включно з каскадом комплементу). Підсумково доповідач підкреслив одну дуже важливу річ (на якій також загострювалася увага у доповіді академіка Д. Заболотного: див. вище — Прим. авт.): оперативне видалення мигдаликів призводить до зниження імунітету (Д.І. Заболотний, О.Ф. Мельников, 1999; рис. 10). Рис. 10. Відновлення рівня sIgA у слині: оперативне видалення мигдаликів призводить до зниження імунітету (за Д.І. Заболотним, О.Ф. Мельниковим, 1999) * * * Колективом вчених-клініцистів зі славного міста Вінниці (В.В. Кіщук, А.І. Барціховський, І.В. Дмитренко, О.Д. Бондарчук, С.В. Скічко, С.О. Шамрай, К.А. Лобко, Я.А. Грицун, А.С. Існюк, В.В. Максимчук) доведено, що медична слава цього міста полягає не лише в Пироговському меморіалі [5], Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова [6] та багатьох інших професійних чеснотах, — але й в тому, що саме у Вінниці працює єдиний на теренах нашої держави Український склеромний центр, історія діяльності якого нараховує півсторіччя. Склерома — це первинно хронічне захворювання, що спричиняється клебсієлою риносклероми і проявляється утворенням специфічних склеромних гранульом у найбільш вузьких місцях дихальних шляхів, які в процесі хвороби рубцюються і призводять до стенозування (рис. 11). Рис. 11. Рубцювання специфічних склеромних гранульом призводить до стенозування у найвужчих місцях дихальних шляхів До сьогодні: не знайдено способів виліковування склероми; не існує способів відновлення просвіту стенозованих дихальних шляхів; можливе первинне ураження склеромою трахеї; не існує способів відновлення атрофованих слизових оболонок дихальних шляхів при склеромі; адекватне своєчасне лікування склероми дозволяє насамперед запобігти стенозуванню дихальних шляхів і незворотній атрофії слизових оболонок. Згідно з даними електронної бібліотеки PubMed, у публікаціях зі США, Франції повідомляється про збільшення кількості випадків захворювання на склерому, в основному за рахунок осіб з несприятливим її перебігом, що емігрували з інших країн (Chan T.V. et al., 2008). Продовжується висвітлення повідомлень про хворих з багатьох країн світу з несприятливим перебігом склероми в Малі, Чилі, Китаї, Польщі, Індії, Марокко, Саудівській Аравії і Бахрейні, Тунісі, Бразилії та в інших країнах світу. Під впливом різноманітних чинників (економічних, демографічних, медичних) поширеність склероми в Україні за останні десятиліття змінилася. Мета дослідження: вивчення динаміки поширеності склероми в Україні за період 2001–2016 рр. згідно з матеріалами історій хвороб Українського склеромного центру. За минулі 15 років (2001–2016 рр.) в Українському склеромному центрі, що розташований на базі ЛОР-клініки Він­ницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, зареєстровано 974 госпіталізації хворих на склерому, в середньому 64,9 госпіталізації на рік. Географічна структура хворих дещо змінилася за останні 5 років. Так, питома вага хворих з інших країн зменшилася втричі (з 3,8 до 1,2%), переважно за рахунок пацієнтів з Росії. Зареєстровано лише 4 госпіталізації з Молдови. Структура хворих, госпіталізованих із різних областей України, практично не змінилася, окрім несуттєвого зростання питомої ваги пацієнтів з Вінницької (на 4,0%) і Луганської (на 1,0%) областей. Найбільше госпіталізацій хворих на склерому зареєстровано з Вінницької (31,6%), Київської (10,3%), Хмельницької (7,7%) і Житомирської (7,4%) областей (рівень поширеності за останнє 5-річчя). Дещо менше госпіталізацій було з Херсонської (4,9%), Полтавської (4,3%), Дніпропетровської (3,9%), Донецької (3,8%), Рівненської (3,8%), Львівської (3,6%), Черкаської (3,5%) та Івано-Франківської (2,7%) областей. Поодинокі хворі на склерому госпіталізувалися з Луганської (2,6%), Чернігівської (1,6%), Сумської (1,4%), Запорізької (0,9%), Закарпатської (0,9%), Тернопільської (0,8%), Волинської (0,5%), Кіровоградської (0,5%), Харківської (0,5%) і Чернівецької (0,3%) областей. На стаціонарне лікування поступали хворі з несприятливим перебігом склероми: зі стійкими (рецидивуючими) стенозами дихальних шляхів. Протягом останніх 5 років 70 (54,7%) хворих були госпіталізовані неодноразово. Зросла питома вага хворих із тяжким клінічним перебігом склероми, який проявлявся поєднанням активного інфільтративного або рубцевого стенозування дихальних шляхів із полівалентною медикаментозною алергією, що зумовило необхідність більш частих госпіталізацій. Так, 7 хворих за останні 5 років були госпіталізовані більше 10 разів (2,1% госпіталізацій). Видатні вчені (А.П. Красильников, Р.А. Бариляк та ін.) шляхом експедиційних досліджень обґрунтували, що реальна кількість хворих на склерому перевищує диспансерну групу пацієнтів більше ніж в 3,2–5 разів. Тому з урахуванням виявлених тенденцій кількість хворих на склерому в Україні у 2001–2011 рр. може коливатися в межах 605–945, а у 2012–2016 рр. — 410–640 пацієнтів. Зважаючи на дані Вінницьких оториноларингологів-склероматологів К.П. Дерепи, В.Н. Величко і В.К. Дерепи (1983), які за даними Українського склеромного центру зареєстрували 2188 хворих на склерому у 1950–1970 рр., можна вважати, що кількість хворих на склерому в Україні у 2001–2011 рр. зменшилася дещо більше ніж в 2 рази, а у 2012–2016 рр. — більш ніж у 4 рази. Таким чином, за період 2001–2016 рр. відмічається послідовна тенденція до зниження захворюваності на склерому при незначному зменшенні рівня госпіталізації. Однак зростає рівень госпіталізації осіб із вперше виявленою склеромою з несприятливим перебігом. Тому необхідно продовжувати пошук методів активного виявлення, ранньої діагностики та підвищення ефективності лікування хворих на склерому. Проблема патогенетичного лікування хворих на склерому залишається до кінця невирішеною. На базі ЛОР-клініки Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, де базується Український склеромний центр, щорічно проходять обстеження та лікування 110–130 хворих на склерому. Станом на квітень 2017 р. у створеній електронній базі клініки зареєстровано 128 хворих на склерому, які перебувають на диспансерному обліку. Серед них за останні 5 років вперше виявлено склерому у 34 пацієнтів. Принципи етіопатогенетичного лікування хворих на склерому зумовлені її клінічною формою (рубцева, інфільтративна, атрофічна), характеристиками стенозу дихальних шляхів (локалізація, гістологічна стадія, ступінь), безпекою, ефективністю та економічною доступністю фармакотерапії тощо. Так, при переважно інфільтративній формі склероми необхідно вирішити питання: тактики ведення інфільтратів (видалення хірургічно, електрорадіохвильова коагуляція, кріодеструкція, ультразвукова дез­інтеграція, лазерна евапорація, коблація тощо); антибактеріальної терапії (бажано за чутливістю Klebsiellae Rhinoscleromatis (амікацин, ципрофлоксацин тощо); препаратів гіалуронідазної дії (лідаза). При переважно рубцевій формі склероми необхідно визначити тактику щодо рубцевої тканини, яка залежить від локалізації, гістологічної стадії, ступеня стенозу дихальних шляхів: радикального видалення (наведено вище); тривалого стентування (V-, Т-подібні стенти Дюмон, Поліфлекс тощо); бужування спеціальними носоглотковими бужами (бужами Шреттера, трубками трахеобронхоскопів Брюнінгса, Мезріна, Фріделя з наступним фармацевтичним електровібромасажем); при показаннях — рентгенотерапії. У випадках стенозу гортані внаслідок в основному інфільтративної або рубцевої форм склероми з неможливістю або неефективністю виконання інших методів дестенозуючої терапії показана трахеотомія з наступною декануляцією і пластикою трахеостоми при стійкому відновленні дихання. При переважно атрофічній формі склероми та інших формах корисними є: лаваж дихальних шляхів із повторними інгаляціями, інстиляціями або тривалим застосуванням (на тампонах) антибактеріальних, протизапальних, муколітичних, імуностимулюючих засобів, радонової води (Пухлик Б.М., Барціховський А.І., Дмитренко І.В., 2011); загальне комплексне лікування з використанням антибактеріальних, протизапальних, муколітичних, імуномодулюючих (Дерепа В.К., 1980) препаратів, вакцинотерапії (Пеньковий В.І., 1973), пробіотиків, біостимуляторів, антиоксидантної (токоферол, гамма-оксимасляна кислота, глутаргін) і вітаміно- (вітаміни А, С, група В) і оксигенотерапії (Дерепа К.П., 1961, 1967), у тому числі гіпербаричної оксигенації. У період стійкої ремісії рекомендовано санаторно-курортне лікування із застосуванням радонової води (Кіщук В.В., Дмитренко І.В., 2011). Таким чином, багатогранність первинно-хронічного клінічного перебігу різних форм склероми з можливістю ускладнень стенозом дихальних шляхів, складність поетапного медикаментозного лікування в умовах відсутності страхової медицини цього соціально незахищеного контингенту хворих потребують подальшого дослідження ефективних сучасних методів ранньої діагностики склероми та її етіопатогенетичного лікування. * * * Команда вчених зі славної Галичини (С.Ю. Карп, О.О. Галай, О.В. Лукавецький — кафедра хірургії №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Львівський державний онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр) дослідила проблему вибору адекватного методу лікування стом на шиї як хірургічного ускладнення. Поява стом на шиї є серйозною проблемою у веденні пацієнтів у післяопераційний період у процесі проведення радикального лікування з приводу злоякісних пухлин ЛОР-локалізації. Їх утворення погіршує перебіг відновлення організму після травматичного хірургічного втручання. Такий негативний вплив вимагає якнайшвидшого визначення тактики щодо вибору адекватного лікувального алгоритму в кожному окремому випадку з урахуванням множинних факторів. Часто такий вибір являє собою складну клінічну проблему, яка потребує прийняття консиліарного рішення із застосуванням консервативних та хірургічних методів ведення цього ускладнення. Адже стадійність процесу часто не дає об’єктивної можливості обмежитися малотравматичними оперативними втручаннями і вимагає застосування розширено-комбінованих операцій, які супроводжуються високою травматичністю та утворенням стом та/або значних дефектів покривних тканин (рис. 12, 13). Рис. 12. Комбіновані операції на голові та шиї у післяопераційний період часто супроводжуються появою стом та значних дефектів покривних тканин Рис. 13. Об’єктивна відсутність можливості обмежитися малотравматичними оперативними втручаннями вимагає застосування високотравматичних розширено-комбінованих операцій, що супроводжуються утворенням значних дефектів покривних тканин Стоми класифікують за структурою (Funk, 2005): тип І — оро-/фаринго-шкірна фістула (канал, що з’єднує неофаринкс або ротову порожнину зі шкірою, через який виділяється слина/вміст при акті ковтання; зовнішній та внутрішній отвори часто не збігаються); тип ІІ — сформована стома (прямий отвір неофаринксу/ротової порожнини на шкіру); а також за характером виникнення: спонтанні (самостійно виникають у післяопераційний період); планові (рішення про виведення трьох стом прийняте при доопераційному плануванні): − тимчасові; − постійні. У рамках здійсненої НДР проведено аналіз 72 клінічних випадків, у яких описано утворення стом після комбінованого лікування злоякісних новоутворень ротової порожнини, гортані та глотки за період 2011–2016 рр. Усі пацієнти лікувалися на базі відділення пухлин голови та шиї Львівського онкоцентру та були оперовані в радикальному обсязі. Частота появи стом серед спостережень львівських вчених не відрізнялася від світових показників, становивши сумарно 20,07% всіх оперованих порівняно з середнім показником у межах 9–23% згідно з даними різних авторів, відповідно. Найбільший відсоток стом утворювався після операцій з приводу злоякісних новоутворень глотки — 12,66%, найменший — 4,56% після хірургії пухлин ротової порожнини. Це зумовлено анатомічною складністю даної ділянки та часто значним дефектом тканин внаслідок проведення фаринголарингектомії. Лікування пацієнтів проводилося як консервативно, без застосування активної хірургічної тактики, так і шляхом хірургічного закриття дефекту після стихання запального процесу. Розроблено алгоритм при виборі методу лікування із врахуванням таких факторів, як розмір стоми, розташування первинної пухлини, активність запального процесу в ділянці стоми, близькість до магістральних судин шиї, наявність доопераційного променевого навантаження та тяжкої супутньої соматичної патології. У 25 (34,72%) випадках вдалося досягнути стійкого ефекту та повного загоєння стоми вторинним натягом без застосування активної хірургії. Серед арсеналу методів застосовувалися: 1) встановлення назогастрального зонда; 2) компресійний бандаж; 3) посилена антибіотикотерапія; 4) регулярні санаційні некректомії; 5) обробка мазями, що сприяють росту грануляційної тканини (Ialuset plus); 6) проведення серії сеансів гіпербаричної оксигенації; 7) проведення парентеральної ну­тритивної підтримки та корекція показників гомеостазу. У 47 (65,28%) випадках при появі стоми виникла потреба у застосуванні хірургічного лікування після адекватної підготовки ділянки стоми у зв’язку з низькими шансами останньої до самостійного закриття. При цьому лікарі намагалися керуватися ескалаційним підходом, який полягав у переході від простіших методик закриття до складніших у разі неефективності останніх. Зокрема, 85% стом, які потребували хірургічного втручання, вдалося закрити із застосуванням місцевих ротаційних та транс­позиційних шкірно-жирових клаптів. У разі тотального дефекту глотково-стравохідного сегменту, що розвинувся у 7 (15%) випадках, проводили закриття із застосуванням складних шкірно-жирово-м’язових клаптів на ніжках або шляхом реваскуляризації вільного трансплантата з формуванням харчового каналу. На основі проведеного дослідження його авторами зроблено висновки про те, що питання вибору адекватної тактики ведення стоми як хірургічного ускладнення слід вирішувати комплексно з урахуванням факторів у кожного окремо взятого пацієнта. Консервативне лікування часто є неефективним та довготривалим. Різнокомпонентні вільні трансплантати є травматичними для пацієнта та потребують складного мікрохірургічного обладнання для накладання судинних мікроанастомозів. Тому до ведення стом у кожному випадку слід підходити індивідуально, а лікувальний алгоритм має включати як консервативні, так і хірургічні методи, що дозволить у максимально короткий час досягнути бажаного косметичного та функціонального ефекту у пацієнта. * * * Завершить ларинго-хірургічний контекст Федір Тишко, професор кафедри оториноларингології НМУ ім. акад. О.О. Богомольця, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії в галузі науки і техніки України, Відмінник освіти України, Відмінник охорони здоров’я України, академік Академії наук вищої школи України, — з доповіддю «Ларингостомія як метод лікування хворих на рубцеві стенози і атрезії гортані в сучасних умовах». Хірургічне лікування рубцевих стенозів гортані почалося з операції ларингофісури. Її вперше виконав у 1788 р. лікар Pallatan з приводу стороннього тіла в гортані, а згодом стали застосовувати для усунення рубцевих стенозів. Однак цей хірургічний підхід не давав можливості спостерігати за процесами ліквідації рубцевих змін в післяопераційний період. На зміну їй з’явилася операція ларингостомія, тобто почали застосовувати відкритий метод спостереження за формуванням порожнини гортані після усунення рубцевого стенозу. Таке хірургічне втручання було проведене в 1898 р. С.Ф. Штейном та К. Каспаряном у пацієнта з рубцевим стенозом з подальшою в післяопераційний період дилатацією порожнини гортані, які добилися видужання пацієнта. Професор А.Ф. Іванов для дилатації порожнини гортані застосував чотирьох­етапну методику: на першому етапі — ларингостомія, на другому — дилатація стоми, на третьому — контрольний період, на четвертому — пластика стоми. А.І. Юніна запропонувала п’ятий етап — ортофонічна та дихальна гімнастика. Таким чином, ларингостомія, а згодом і ларинготрахео­стомія стали основними методами лікування хворих із рубцевими стенозами, атрезією і дефектами гортані та трахеї. Безумовно, ларингостома була лише методом підходу до порожнини гортані. При цьому використовували різноманітні хірургічні втручання для усунення плоских і об’ємних дефектів органа. Ларингостомію застосовували також при усуненні паралітичних (серединних) стенозів і навіть при відриві гортані від гортаноглотки і під’язикової кістки. Поступово роль ларинго- і ларинготрахеостомії, як універсального методу в лікуванні хворих зі стенозами гортані, втрачалася. У середині ХХ століття з’явилися такі методи лікування хронічних стенозів, як резекція скомпрометованої ділянки трахеї, у тому числі на рівні трахеогортанного з’єднання з одночасним утворенням міжтрахеального чи трахеогортанного анастомозів. А нині розроблено нові методи усунення паралітичних стенозів гортані шляхом переміщення в латеральну сторону голосової складки екстраларингеальним і ендоскопічним підходами до голосового апарату гортані. Етапи операції ендоскопічної латерофіксації голосової складки з хордоретиноїдотомією наведено на рис. 14 (за годинниковою стрілкою): 1) паралітичний стеноз; 2) резекція голосового відростка черпакоподібного хряща; 3) хордоретиноїдотомія; 4) голосову щілину розширено: залишки голосової складки разом з еластичним конусом відведені і фіксовані швом до пристінкової складки. Рис. 14. Етапи операції ендоскопічної латерофіксації голосової складки з хордоретиноїдотомією (пояснення в тексті) На сучасному етапі застосування ларингостомії при відривах гортані від гортаноглотки також виявилося зайвим: воно показано тільки при локалізації рубцевих зрощень у порожнині гортані, що дозволяє відновити дефекти слизової оболонки гортані шляхом пересадки інших тканин чи з використанням ролі направляючої регенерації слизової оболонки, а також для об’ємної пластики гортані. Ларингостомія є незамінним методом відновлення дихання природним шляхом при ускладненні трахеогортанного анастомозу, яким є його неспроможність, тобто при розриві анастомозу. Такий метод дозволяє провести реканалізацію гортані та трахеї, коли можливості інших методів уже вичерпані. Отже, завдяки новітнім технологіям, ендоскопічній оптиці, відповідному сучасному інструментарію з’явилися нові хірургічні методи ліквідації хронічних стенозів, більш економні і результативні, — водночас ларингостомія і ларинготрахеостомія по сьогодні відіграють свою корисну роль у галузі ларинготрахеопластики. * * * НІС Ну й звісно ж — ніс. Вухо та ніс — як ті брати-близнюки, що міцно пов’язані між собою спільною пуповиною (чи то скуті одним ланцюгом) євстахієвої труби. А вона, в свою чергу, наче Тигр з Євфратом після злиття, впадає у кремезний атріум матінки глоткової порожнини. Виходячи насамперед з анатомічних причин, захворювання перерахованих окремих органів апріорі є не просто супутніми, але й, сказати б, спорідненими. Фактично будь-яку ЛОР-нозологію необхідно розглядати у безпосередній ув’язці з патологією «суміжних служб» (що підкреслювалося практично у кожній доповіді протягом усієї конференції). Тож цілком природно, що цей надскладний філігранний триєдиний органний конгломерат дав людству підстави для створення триєдиної ж ЛОР-царини медичних знань та вмінь. Отже — ніс… * * * Діана Заболотна, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник Інституту оториноларингології, оприлюднила з трибуни доповідь «Носова кровотеча», підготовлену колективом співробітників відділу запальних захворювань ЛОР-органів (авторський склад — Д.І. Заболотний, Д.Д. Заболотна, К.С. Сарнацький, І.Р. Цвірінько; керівник відділу — віце-президент НАМН України, академік Д.І. Заболотний). Етіологія такого розповсюдженого патологічного явища, як носова кровотеча (НК), розмаїта. Однак насамперед зазначалося, що у більшості випадків (70%) НК є первинною (ідіопатичною). Натомість решту (ті 30% вторинних НК, що виникають з відомих причин) можуть зумовлювати як локальні фактори (травми, сторонні тіла; телеангіектазії, девіація носової перетинки; інсуфляція хімічних сполук — кокаїну, деконгестантів тощо; запалення; сухість слизової оболонки; топічні інтраназальні медикаменти; хірургічні втручання; доброякісні та злоякісні новоутворення та ін.), так і ціла низка загальних чинників (зокрема, алкоголь; алергія; анемія; артеріальна гіпертензія; захворювання сполучної тканини; медикаментозне лікування (антикоагулянти); спадкові діатези; серцева недостатність; гематологічні злоякісні новоутворення; гранулематозні ураження; ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура; вагітність; недостатність вітаміну С чи К; спадкова геморагічна телеангіектазія). Нині у світі найвживанішими є дві класифікації НК — обидві досить прості, але цілком функціональні для потреб клініки: перша класична (McGarry G.W., Gatehouse S., Vernham G., 1995) базується на анатомічному принципі і підрозділяє НК на — − кровотечу з передніх відділів порожнини носа; − кровотечу з задніх відділів порожнини носа; друга молодша (McGarry G.W., 2008) керується лікувальним критерієм — − кровотеча, що піддається медикаментозному лікуванню; − кровотеча, що піддається хірургічному лікуванню. Класика безсмертна. Анатомія всьому голова. Тож найбільш типові локальні джерела кровотечі доповідач струнко вишикувала у наступній послідовності: зона Кіссельбаха (Little, 1879); венозне сплетення Вудрафа (Woodruf, 1949; Chiu T.W., Shaw-Dunn J., McGarry G.W., 2008); крилопіднебінна артерія: варіація кількості гілок у 73 із 75 кадавер-досліджень — 2 і більше стовбурів медіальніше crista ethmoidalіs (Simmen D.B., Raghavan U., Briner H.R., Manestar M., Groscurth P., Jones N.S., 2006); передня решітчаста артерія; задня решітчаста артерія (непостійна, може бути відсутня в 30% випадків); внутрішня сонна артерія (при наявності дегісценцій, значній пневматизації основної пазухи, аневризмі внутрішньої сонної артерії). Формат консервативного лікування НК оратор окреслила квадратом: антибактеріальна терапія; оксигенотерапія; транексамова кислота (White A., O’Reilly B.F., 1988); гемостатичні гелі (Mathiasen R.A., Cruz R.M., 2005), — до якого додала трикутник малоінвазивних методів: каутеризація кровоточивої судини (слід уникати білатеральної); ендоскопічна каутеризація (використовується біполярна діатермія, рідше хіміокаустика); передня та задня тампонада (зокрема балонна тампонада, а також встановлення катетера Фоллея як альтернатива зад­ньої тампонади). Окремий акцент зроблено на ускладненнях тампонади: абсцес, синусити, аспірація та заковтування тампона, неврогенні синкопальні стани, персистуюча кровотеча, рецидив кровотечі при вилученні тампонів, рефлекторна брадидизритмія, некроз та перфорація носової перетинки, токсичний шоковий синдром (Swift A.C., Campbell I.T., McKown T.M., 1988; Weber R., Keerl R., Hochapfel F., Draf W., Toffel P.H., 2001; etc.). Насамкінець, у царині хірургічного лікування НК було названо вісім провідних методик: септопластика; лігування сфеноетмоїдальної артерії (застосування ендоскопічних кліпс, біполярної коагуляції, рідше ультразвуку); лігування передньої етмоїдальної артерії (24 мм від crista lacrimalis anterior); лігування задньої етмоїдальної артерії (12 мм від передньої); деструкція новоутворень за допомогою лазера; септодермопластика; повна обструкція; селективна артеріальна емболізація (подано на рис. 15, 16, з фрагментами ангіографії лицьових артерій — на відео 4, 5). Рис. 15. Артеріовенозна мальформація: до та після емболізації Рис. 16. Хвороба Рандю — Вебера — Ослера: до та після емболізації https://www.youtube.com/watch?v=qqx4r72m1Bw Відео 4 https://www.youtube.com/watch?v=vG5l4w4F11w Відео 5 * * * Співробітники кафедри оториноларингології НМУ ім. акад. О.О. Богомольця — доцент Жанна Терещенко та асистент Ольга Островська — зробили повідомлення за проблематикою хірургічного лікування викривлень перегородки носа (ПН). Зазначалося, що ніс є досить складною частиною людського організму як в анатомічному, так і у функціональному відношенні. У разі безпроблемного функціонування носової порожнини людину першочергово турбує (або не турбує) його косметична функція, її збереження або корекція. Проте ситуація кардинально змінюється, коли з’являються розлади дихальної, нюхової, захисної функцій порожнини носа. Порушення цих функцій може спровокувати появу у пацієнта як зрозумілих скарг та симптомів (утруднення носового дихання, одно- чи двобічне, надлишкове виділення назального секрету, постназальна ринорея, часті гострі синуїти або загострення хронічного синуситу), так і не зрозумілих (головний біль, отит, дисфункція слухової труби, прояви ринокардіального, риноцеребрального і ринопульмонального рефлексів). І не останнє місце у виникненні цих скарг та станів належить ПН. Загалом, викривлення ПН — це найрозповсюдженіший діагноз в оториноларингології. Відомі різні варіанти деформацій як хрящового, так і кісткового її відділів (рис. 17). Вважається, що єдиним методом лікування в разі викривлення ПН є хірургічний. Також відомі різні варіанти оперативних втручань з метою її корекції, як архаїчні, так і більш сучасні (підслизова резекція ПН, редресація, мобілізація, циркулярна резекція за Воячеком, септопластика за Cottle, септопластика з реімплантацією хряща, щадні септопластичні операції та ін.). Проте в питанні лікування викривлення ПН залишаються «темні» плями (невирішені моменти), а саме, чому: майже однакові деформації ПН в одних людей викликають порушення дихання та інші дисфункції порожнини носа і прилеглих ділянок, а в інших — ні; незначні, ізольовані певною ділянкою (кістковою або хрящовою) деформації ПН спричинюють значні незручності в функціональному плані в одних людей і грубі, складні деформації ПН ніяк не впливають на функціонування порожнини носа в інших осіб; проблема викривлення ПН стає актуальною в одних осіб вже в дитячому віці, а інших — навіть не турбують у похилому; виникають вторинні деформації ПН та симптомокомплекс «порожнього» носа, — − а насамперед, які варіанти оперативних втручань є оптимальнішими при цій патології. Рис. 17. Широке розмаїття варіантів деформації ПН; № 1 — відносне наближення до норми (МРТ-аксіал; 1,5 Тесла) Сучасні методи хірургічного втручання в разі викривлення ПН передбачають виконання септопластики з видаленням деформованих ділянок хрящової і кісткової частин з наступним відновленням скелета ПН шляхом реімплантації змодельованого аутохряща. Такі оперативні втручання доцільні в разі складних деформацій ПН, коли є поєднання різних варіантів викривлення в різних зонах перегородки. Проте як більш радикальні вони асоційовані з певним ризиком щодо розвитку ускладнень, зокрема ризиком формування вторинної деформації ПН та зовнішнього носа, розвитку дегенеративних змін слизової оболонки, навіть формування наскрізного дефекту тощо. У разі ізольованих однією — або хрящовою (С-, S-подібні викривлення, вивих, підвивих хряща), або кістковою (гребінь, шип) — ділянкою ПН її викривлень, або за наявності бугра ПН виконується щадна септопластика, що передбачає коригуюче втручання лише в зоні деформації з локальним видаленням викривленого фрагмента ПН. Такі оперативні втручання автори доповіді виконують, користуючись ендоскопічним обладнанням, та доповнюють оперативним втручанням на нижніх носових раковинах (вазомомія нижніх носових раковин та/або конхотомія задніх її кінців) — у такий спосіб було прооперовано 26 пацієнтів. На основі даних літератури та власного клінічного досвіду автори роблять два основних висновки: оперативні втручання з приводу викривлення ПН набувають органозберігаючих тенденцій; хірургічна корекція деформацій ПН має базуватися на суто індивідуальному підході, враховуючи комбінацію різних варіантів викривлень у кожного окремого пацієнта. * * * Розглядаючи особливості вибору раціональної антибактеріальної терапії у комплексному лікуванні бактеріальних синуситів, доцент тієї ж кафедри Олександр Діхтярук загострив увагу на моделі SMART USE — раціональне застосування (табл. 5). Таблиця 5. SMART: раціональне застосування антибактеріальної терапії Standart (стандарт) Вибір антибактеріального засобу у відповідності до стандартів лікування Mind (зваженість) Антибактеріальний засіб є ефективним щодо найчастішого й найнебезпечнішого збудника захворювання Adequate (адекватність) Адекватне дозування Resistance (резистентність) Вибір антибактеріального засобу з урахуванням локальної антибіотикорезистентності Time (час) Своєчасний початок антибіотикотерапії, оптимальна тривалість курсу лікування Від себе зазначимо: цілком природно, що вибір антибактеріального засобу зумовлюється етіологічною домінантністю збудників; зокрема, для хронічного бактеріального риносинуситу розподіл основних збудників виглядає так (Manes R.P., Batra P.S., 2013): H. Influenzae — 31%; S. Pneumoniae — 22%; P. Aeruginoza — 11%; M. Catarrhalis — 7%; S. Auresi — 6%; mix флора (біоплівки) — 29–75% (показання до призначення цефалоспоринового ряду антибактеріальних засобів (Kent Lam et al., 2015)). На жаль, для поточної рутинної практики (в усілякому випадку вітчизняної) антибіотикотерапія згідно з результатами бакпосіву та визначення чутливості мікроорганізмів все ще належить, скоріше, до розряду екзотики — і у більшості випадків здійснюється ex juvantibus. З огляду на це вельми цікавими здаються наведені доповідачем міжнародні рекомендації, викладені європейськими авторами (Fokkens W.G. et al., 2012) у форматі глибинного науково-клінічного документа EPOS 2012 [7] (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists). І документ цей, на основі ретельно зібраних доказових медичних даних, виголошує одну дуже чітку і кристально просту схему, яку варто запам’ятати не лише ЛОР-фахівцям, але й терапевтам, сімейним лікарям — фахівцям загальної практики і навіть пересічним громадянам, а особливо батькам (рис. 18). Рис. 18. Гострий риносинусит (перехід від вірусного до бактеріального): терапевтична тактика (EPOS 2012) Також оратор уточнив, що при амбулаторному лікуванні слід віддавати перевагу пероральним формам антибактеріальних лікарських засобів, і нагадав, що згідно з наказом МОЗ України від 11.02.2016 р. № 85 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострих запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів та вуха» (Протокол ведення пацієнтів із гострим риносинуситом на первинній ланці [8]), при гострому бактеріальному риносинуситі до першої лінії терапії відносять амоксицилін/клавуланову кислоту або макроліди, до другої лінії — цефалоспорини ІІІ покоління або фторхінолони респіраторного профілю застосування. * * * БЛОК ЗАРУБІЖНИЙ (ФРАНЦІЯ) Людовік де Габорі (Ludovic de Gabory), професор клініки Університету міста Бордо (Université de Bordeaux [9]), Франція, виступив з доповіддю «Промивання носа — шлях до успішного полегшення стану пацієнта». Систематизований конгломерат представленої сучасної доказової інформації вкотре підтвердив, що за будь-яких інших умов місцеве лікування ЛОР-порожнинних запалень є преферанційним клінічним підходом порівняно з системним, — а однією з найважливіших його складових є дренаж вогнища запалення з лаважем (евакуацією) запального ексудату (слизового або гнійного), який є якнайсприятливішим поживним середовищем для подальшого розвитку, розмноження та міксування патологічних збудників. Велика проблема з промиванням носа полягає в тому, що як і перебіг процесу процедури, кінцевий результат є прихованим. Водночас, незважаючи на різний запальний контекст і експресію захворювання при різних видах патології (наприклад хронічному та гострому алергічному риніті (рис. 19, а), поліпозі носової порожнини (рис. 19, б), хворобі Вегенера (рис. 19, в) тощо), — макроскопічні цілі промивання носа залишаються тотожними і спрямовані на евакуацію з носових ходів — кірочок, слизу, запальних речовин, продуктів розпаду клітин, крові, часток забруднення повітря тощо. Зазначалося, що така, здавалося б, банально-рутинна лікувальна процедура, як промивання носа, має солідну та потужну науково-доказову базу (табл. 6). Рис. 19. Різні види ЛОР-патології, при яких показано промивання носа: хронічний алергічний риніт (а), назальний поліпоз (б), хвороба Вегенера (в) Таблиця 6. Світова доказова база щодо промивання носа Рік Назва роботи Автори Мовою оригіналу У перекладі Консенсус та міжнародні настанови 2001 Les thérapeutiques périopératoires en chirurgie endonasale Терапевтичні маніпуляції в ендоназальній хірургії SFORL* 2006 IPCRG** Guidelines: Management of allergic rhinitis Настанова IPCRG: ведення пацієнтів з алергічним ринітом Price D. et al. 2007 Clinical practice guideline on adult sinusitis Клінічно-практична настанова щодо синуситів у дорослих Rosenfeld R.M. et al. 2007 Nasal Saline Irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis (Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3) Сольові промивання носа при симптомах хронічного риносинуситу (База даних Кокранівських систематичних оглядів, 2007, випуск 3) Harvey R. et al. 2008 BSACI*** guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis Настанова BSACI з ведення пацієнтів з алергічним та неалергічним ринітом Scadding G.K. et al. 2011 Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis Канадська клінічно-практична настанова щодо гострого та хронічного риносинуситу Desrosiers M. et al. 2012 EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps EPOS 2012: Європейський декларативний документ щодо риносинуситів та носових поліпів Fokkens W.J. et al. 2013 Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology Риніти у дітей: декларативний документ Європейської академії алергологів та клінічних імунологів Roberts G. et al. Кокранівські огляди та метааналізи 2010 Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections (The Cochrane database of systematic reviews 2010, 3) Промивання носа сольовими розчинами при інфекціях верхніх дихальних шляхів (Кокранівська база даних систематичних оглядів, 2010, 3) Kassel J.C. et al. 2012 Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis Промивання носа як допоміжний метод лікування при алергічних ринітах: систематичний огляд з метааналізом Hermelingmeier K.E. et al. 2013 Update on the management of chronic rhinosinusitis Нове у лікуванні хронічного риносинуситу Cain R.B. et al. 2013 Topical therapies in the management of chronic rhinosinusitis: an evidence-based review with recommendations Місцева терапія у лікуванні хронічного риносинуситу: огляд доказової бази з рекомендаціями Rudmik L. et al. 2015 Optimal management of allergic rhinitis Оптимальне лікування алергічного риніту Scadding G.K. 2015 Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. The Cochrane database of systematic reviews, 2015, 4) Промивання носа сольовими розчинами при гострих інфекціях верхніх дихальних шляхів (Кокранівська база даних систематичних оглядів, 2015, 4) King D. et al. *SFORL — Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou (Французьке товариство оториноларингологів та щелепно-лицьових хірургів). **IPCRG — International Primary Care Respiratory Group (Міжнародна група з первинної медичної допомоги при дихальних захворюваннях). ***BSACI — The British Society for Allergy & Clinical Immunology (Британське товариство алергологів та клінічних імунологів). Щодо переваг промивної рідини, французький вчений звернув окрему увагу на роль морської води, а для пояснення її лікувальних властивостей розтлумачив особливості окремих іонів: кальцій — підвищує частоту биття ворсинок мукоциліарного епітелію (Di Benedetto et al., 1991; Schmid et al., 2011); калій — K+-канали задіяні у процесах відновлення епітелію та протизапальних ефектах ліпоксину А4 (Trinh et al., 2008); магній — пригнічення місцевого запалення, дегрануляції та секреції медіаторів запалення, апоптозу слизопродукуючих клітин (Ludwig et al., 1995; Larbi et al., 1997; Tesfaigzi et al., 2006); натрій — знижує потік калію та інтенсивність ворсинкових скорочень (Ma et al., 1999); бікарбонат — його буферна властивість знижує агрегацію та підвищує дифузію слизу (Chen et al., 2010). У клінічному контексті професор Л. де Габорі навів результати кількох рандомізованих сліпих проспективних досліджень: в одному з них морську воду порівнювали з топічним кортикостероїдом — усунення симптомів було практично еквівалентним (Friedman M. et al., 2006; 2012); у другому з’ясували, що морська вода дає кращий ефект у зменшенні вираженості симптомів риносуситу, ніж ізольоване застосування топічного кортикостероїду, і може потенціювати його дію при комбінації двох цих методів (Strnad P. et al., 2016). * * * Ролі носу в синдромі обструктивного апное уві сні (СОАС) присвятила свій виступ д-р Джоель Ют (Dr Joëlle Huth — Clinique du Parc [10], Périgueux), Франція. Вона почала з цитати Артура Шопенгауера: «Кожен ранок — це маленька юність, кожну ніч спимо в обіймах маленької смерті» («Chaque matin est une petite jeunesse, chaque coucher avec sa nuit de sommeil une petite mort»). З метою оцінки дихальних розладів, пов’язаних зі сном, необхідно насамперед ідентифікувати місце звуження — для цього в рамках ЛОР-обстеження оглядають рот і язик (близько 54% причин СОАС припадають саме на них), оцінюють носове дихання шляхом ендоскопічного дослідження м’яким ендоскопом носової порожнини з визначенням різних рівнів обструкції. При утрудненнях діагностики проводять ЛОР-обстеження м’яким ендоскопом під анестезією для індукції контрольованого сну. Огляд найтиповіших місць звуження за анатомічними ділянками представлено на рис. 20: 1) носоглотка (викривлення ПН; гіпертрофія нижніх носових раковин, поліпи, носовий клапан, гіпертрофія носоглоткового мигдалика; 2–4) ротоглотка (гіпертрофія піднебінних мигдаликів, м’яке піднебіння, гіпертрофія язичка, аномалії піднебіння, гіпертрофія язика, ретрогнатизм; 5) гіпофаринкс (набряк гортані, епіглотит). Рис. 20. Огляд місць звуження за анатомічними областями (пояснення в тексті) Обстеження носа включають риноскопію (дозволяє виявити аномалії ПН, гіпертрофію нижніх носових раковин, неадекватність роботи носового клапана), фіброскопію (ПН, поліпи носа, обструкцію; наслідки інфекції — колапсоїдне хропіння, форсований вдих, заблокований ніс), риноманометрію (оцінка носового дихання). Чому ми спимо погано, коли жарко чи коли ніс забитий? Носове дихання відіграє важливу роль у розладах сну: в нормі воно чинить стимулюючу дію на загальну вентиляцію (газообмін), натомість закладеність носа (носова резистентність, утруднене носове дихання) корелює з гіпоксією та спричиняє серйозні порушення сну. Водночас вентиляція носа забезпечує температурну регуляцію: кавернозні синуси та ПНП забезпечують теплообмін, що відбувається між потоком повітря та кров’ю кавернозних синусів носа, що сприяє терморегуляції головного мозку протягом сну. Лікування носа інколи необхідне, але рідко достатнє, як підкреслює д-р Дж. Ют. Помилково вважати, що хірургічне втручання достатнє для усунення СОАС: лікування повинно бути адаптовано до пацієнта індивідуально, має зважувати ризики та переваги, бути націленим на покращення якості життя пацієнтів. Саме цими факторами обґрунтовуються переваги такого сучасного методу лікування, як радіочастотна деструкція нижніх носових раковин. Він дозволяє забезпечити поліпшення носового дихання без зміни анатомії, регуляцію повітряних потоків, терморегуляцію, зволоження, фільтрацію. Радіочастоти — це продукт електричного струму, який генерує високу температуру через опір, що створюють тканини. Температурний ефект залежить від особливостей тканин (інфільтрація, гідратація) і розраховується за формулою: J = I² x R x T, де I — інтенсивність, R — імпеданс, T — час. Висока температура призводить до розриву колагенових волокон (внаслідок розриву дисульфідних зв’язків). Ці волокна спочатку стискаються, а потім замінюються неоколагеном, синтезованим внаслідок реакції регенерації. Ця реакція призводить до ремоделювання колагену та стійких результатів (на другому етапі): результатом є рубцювання, що забезпечує ретракцію в ділянці маніпуляції (рис. 21). Рис. 21. Радіочастотна деструкція нижніх носових раковин: клінічно та рентгенологічно — значне покращення після втручання Дія радіочастот на слизову оболонку носа ґрунтується на радіочастотному нагріванні, що стимулює глибокі перетворення колагену, які забезпечують: швидкий ефект (тепловий розрив гідрогенних зв’язків потрійної спіралі колагену, що призводить до її скорочення); тривалий ефект (відбувається синтез вторинного колагену у відповідь на пошкодження: 24 год — запальний процес, 12 днів — заміщення колагену, 3 тиж — фіброз і скорочення нижньої носової раковини); розповсюджену адгезію підслизової оболонки і зменшення об’єму органа (Ethem Poyrazoglu et al., 2006). Практичні особливості проведення втручання: місцева анастезія ксилокаїном на тампонах протягом 20 хв в обидві половини носа; радіочастотна конхопластика біполярним наконечником, з повторною стерилізацією наконечника; інфільтрація головного кінця нижньої носової раковини довгою голкою на 4 см в глибину без адреналіну (забезпечує якіснішу інфільтрацію та краще поширення теплової енергії); інколи необхідна ще одна така процедура в задніх відділах нижньої носової раковини; у дітей рекомендовано проводити під наркозом. Доповідач високо оцінила клінічну результативність методу. При алергічних ринітах покращення спостерігається у 97% пацієнтів через 1 міс, у 70% — через 2 роки (Lin, 2003); досягнутий результат зберігається через 2–3 роки (Lin et al., 2009), але залишається можливість повторення втручання за необхідності; продемонстровано значне перевищення постопераційних результатів стосовно інших методик (Nease, 2004). * * * На завершення нашого ЛОР-енциклопедичного огляду торкнемося доповіді д-ра Дід’є Портманна (Dr Didier Portmann) з Інституту Дж. Портманна (Institut Georges Portmann [11], Bordeaux), Франція, яку він присвятив актуальним питанням малоінвазивної отохірургії і насамперед перерахував основні переваги малоінвазивної хірургії як такої: зниження ризику хірургічних ускладнень; скорочення часу, необхідного для хірургічного втручання; можливість амбулаторного спостереження; місцева анестезія з нейролептанальгезією. Переходячи до контексту хірургічного лікування БП (вже досить докладно висвітленого вище у роботах дніпровських вчених-клініцистів під проводом професора В. Березнюка), їх французький колега охарактеризував деякі критерії перфорації БП у двох площинах: патофізологічній — ізольована перфорація; відсутність холестеатоми; обмеження часу оперативного втручання (і, як наслідок, брак часу для втручання на соскоподібному відростку); анатомічній — розмір та локалізація перфорації, розмір та анатомія слухового проходу. Проста перфорація БП відкриває можливість мінімальної тимпанопластики жиром (адже відсутній контакт зі слуховими кісточками), — хоча, звісно, і вона має коло як показань, так і обмежень залежно від локалізації та розміру перфорації. Для проведення такого втручання оратор пропонує трансмеатальний підхід і три основні етапи: розріз шкіри; відсепаровка шкіри до кісткового барабанного кільця; виділення БП з кісткового барабанного кільця. На жаль, ми не ризикуємо продемонструвати шановній читацько-глядацькій аудиторії відео операцій, здійснюваних поважними зарубіжними гостями (адже з міжнародним правом інтелектуальної власності жарти погані), — втім, на публікацію декількох найбільш ілюстративно-інформативних замальовок французькі колеги дали добро (рис. 22). Рис. 22. Трансмеатальний доступ: технічні аспекти (1 — розріз шкіри; 2 — відсепаровка і вилущування; 3 — виділення БП з кісткового барабанного кільця) Щоправда, трансмеатальний доступ також має свої обмеження (анатомічні — наприклад, анатомічно вузький слуховий прохід; патологічні — несприятливі локалізація і розмір перфорації БП). Тоді рекомендовано обрати трансканальный доступ, який ширше застосовується у слуховідновних та антизапальних втручаннях, а також в хірургії запаморочення. * * * На закінчення доповіді на засіданні Президії НАМН України (завершеної стислим оглядом конференції, який ми мали змогу та приємність розширити у репортажний формат), академік Д. Заболотний запросив присутніх взяти участь у роботі наступної — Щорічної традиційної весняної конференції українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів «Сучасні технології діагностики та лікування в оториноларингології» [12], яка відбудеться 14–15 травня 2018 р. в Одесі. При цьому він запевнив, що одеська конференція не поступатиметься ані рівнем організації чи представницьким статусом, ані складовими наукової новизни та контентної насиченості своїй столичній попередниці. Пилип Снєгірьов, репортажні фото Сергія Бека [1] http://www.umj.com.ua/article/118579/nauka-praktitsi-spetsialnij-naris [2] http://www.amnu.gov.ua/links/1/2/152/t-men-grigor-i-el-azarovich/ [3] http://www.pharmencyclopedia.com.ua/article/4623/nacionalna-medichna-akademiya-pislyadiplomnoi-osviti-imeni-p-l-shupika?preview=true&preview_id=4623&preview_nonce=0a7bcf8816 [4] http://www.dsma.dp.ua/ua/ [5] http://www.pharmencyclopedia.com.ua/article/4988/nacionalnij-muzej-sadiba-m-i-pirogova [6] http://www.pharmencyclopedia.com.ua/article/5001/vinnickij-nacionalnij-medichnij-universitet-imeni-m-i-pirogova [7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469599 [8] http://www.umj.com.ua/article/95875/protokol-vedennya-paciyentiv-iz-gostrim-rinosinusitom-na-pervinnij-lanci [9] https://www.u-bordeaux.com/ [10] http://cliniqueduparc.fr/ [11] http://www.institut-portmann.org/ [12] http://www.ents.com.ua/o18/index.shtml Лікування хворих на туберкульоз та ВІЛ: починає впроваджуватися пацієнторієнтована модель http://www.umj.com.ua/article/121303/likuvannya-hvorih-na-tuberkuloz-ta-vil-pochinaye-vprovadzhuvatisya-patsiyentoriyentovana-model http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/455513213-50x50.jpg 455513213 50 50 На громадське обговорення винесено відповідний проект наказу МОЗ та Мінсоцполітики Новости Fri, 23 Feb 2018 12:50:11 +0200 Як повідомляло наше видання [1], в Україні на сьогодні актуальна проблема впровадження пацієнторієнтованого підходу до надання медичної допомоги хворим на туберкульоз. У зв’язку з цим Міністерство охорони здоров’я України розробило та оприлюднило для громадського обговорення проект спільного наказу Міністерства соціальної політики України та Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Порядку організації надання соціальних послуг у сфері протидії захворюванню на туберкульоз та поширенню хвороб, зумовлених ВІЛ-інфекцією». Документ розроблено на виконання пункту 26 плану заходів щодо реалізації Стратегії забезпечення сталої відповіді на епідемії туберкульозу, в тому числі хіміорезистентного, та ВІЛ-інфекції/СНІДу на період до 2020 року, схваленої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 22.03.2017 р. № 248. Мета проекту Мета проекту наказу — створення організаційно-методичних умов для забезпечення інтеграції в систему охорони здоров’я, у тому числі громадського здоров’я, окремих соціальних послуг щодо протидії захворюванню на туберкульоз та поширенню хвороб, зумовлених ВІЛ, узгодження спільних дій у процесії взаємодії місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування, їх структурних підрозділів щодо комплексного підходу у вирішенні питань організації надання медичної допомоги та соціальних послуг за місцем проживання особам та сім’ям, які опинилися у складних життєвих обставинах, зумовлених захворюванням на туберкульоз та/або ВІЛ-інфекцію, належать до груп підвищеного ризику щодо захворювання на туберкульоз та інфікування ВІЛ, які потребують такої допомоги та послуги. Де знайти? Проект наказу з додатками, пояснювальна записка до нього, Аналіз відомчих та міжвідомчих нормативних актів з питань забезпечення безперервності надання медичної допомоги, соціальних та інших послуг для сімей та осіб, які перебувають у складних життєвих обставинах, спричинених захворюваннями на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію/СНІД, належать до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз та інфікування ВІЛ, а також повідомлення про його оприлюднення розміщено на офіційному веб-сайті Міністерства охорони здоров’я України. Зауваження та пропозиції приймаються у письмовому чи електронному вигляді протягом місяця з дня опублікування на адресу: Міністерство охорони здоров’я України, 01601, Київ, вул. М. Грушевського, 7, тел.: (050) 388-44-30, контактна особа: Кравець Любов Петрівна, e-mail: shnerenko@moz.gov.ua з обов’язковою копією на e-mail: liubov.kravets@undp.org. Нагадаємо також [2], що на громадське обговорення винесено проект Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2018–2021 роки». Прес-служба «Українського медичного часопису» за матеріалами moz.gov.ua [1] http://www.umj.com.ua/article/120173 [2] http://www.umj.com.ua/article/119901 В Україні створять спеціальну психіатричну лікарню закритого типу http://www.umj.com.ua/article/121297/v-ukrayini-stvoryat-spetsialnu-psihiatrichnu-likarnyu-zakritogo-tipu http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/512313214-50x50.jpg 512313214 50 50 Для примусового лікування осіб, які вчинили суспільно небезпечні дії Новости Fri, 23 Feb 2018 12:46:49 +0200 Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України на громадське обговорення пропонується проект наказу «Про внесення змін до Переліку закладів охорони здоров’я» (далі — проект наказу). Проект наказу розроблено МОЗ України відповідно до статей 92 та 94 Кримінального кодексу України, статті 508 Кримінального процесуального кодексу України. Проект наказу та пояснювальна записка оприлюднені шляхом розміщення на офіційному веб-сайті МОЗ України у мережі Інтернет. Обґрунтування До осіб, які у стані неосудності вчинили суспільно небезпечні діяння (СНД), застосовуються примусові заходи медичного характеру (ПЗМХ). Відповідно до статті 92 Кримінального кодексу України, ПЗМХ — це надання амбулаторної психіатричної допомоги, поміщення особи, яка вчинила СНД, що підпадає під ознаки діяння, передбаченого Особливою частиною цього Кодексу, у спеціальний лікувальний заклад з метою її обов’язкового лікування, а також запобігання вчиненню нею СНД. Відповідно до статті 94 Кримінального кодексу України видами ПЗМХ є: надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку; госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом; госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом; госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом. Наказом МОЗ України від 31 серпня 2017 р. № 992 «Про затвердження Правил застосування примусових заходів медичного характеру в спеціальному закладі з надання психіатричної допомоги», зареєстрованому у Міністерстві юстиції України 20 листопада 2017 р. за № 1408/31276, затверджено Правила застосування примусових заходів медичного характеру в спеціальному закладі з надання психіатричної допомоги, які регламентують порядок застосування стаціонарних видів ПЗМХ. Зазначеними Правилами введено поняття «спеціальний заклад з надання психіатричної допомоги» та дано визначення, що спеціальний заклад з надання психіатричної допомоги — це заклад з надання психіатричної допомоги, в якому застосовуються всі стаціонарні види ПЗМХ, передбачені Кримінальним кодексом України. Крім того, Правилами передбачено, що в спеціальному закладі з надання психіатричної допомоги не надається психіатрична допомога тим, хто не вчинив СНД. Водночас Переліком закладів охорони здоров’я, затвердженим наказом МОЗ України від 28 жовтня 2002 р. № 385, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 12 листопада 2002 р. за № 892/7180 (далі — Перелік), передбачено заклади, що не відповідають встановленим правилам застосування стаціонарних видів ПЗМХ. Крім того, статтею 508 Кримінального процесуального кодексу України передбачено, що до особи, стосовно якої передбачається застосування ПЗМХ або вирішувалося питання про їх застосування, може бути застосовано судом запобіжний захід у вигляді поміщення до психіатричного закладу в умовах, що виключають її небезпечну поведінку. Дотепер не визначено такого спеціалізованого лікувального закладу, що має умови, які виключають небезпечну поведінку осіб. Зазначені умови буде передбачено в спеціальному закладі з надання психіатричної допомоги, що дасть змогу застосовувати у цьому закладі запобіжний захід у вигляді поміщення до психіатричного закладу в умовах, що виключають її небезпечну поведінку. З огляду на викладене, МОЗ України і розроблено вищезазначений проект наказу. Які зміни в законодавстві передбачені? Документом передбачається внести до Переліку закладів охорони здоров’я, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 жовтня 2002 р. № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я» [1], зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 12 листопада 2002 р. за № 892/7180, такі зміни: 1) підпункт 1.1.4. пункту 1 доповнити новим абзацом такого змісту: «Спеціальний заклад з надання психіатричної допомоги»; 2) доповнити Пояснення до Переліку закладів охорони здоров’я пунктом 19 такого змісту: «19. Спеціальний заклад з надання психіатричної допомоги — це заклад з надання психіатричної допомоги, в якому застосовуються всі стаціонарні види примусових заходів медичного характеру, передбачені Кримінальним кодексом України, та запобіжні заходи до особи, стосовно якої передбачається застосування примусових заходів медичного характеру або вирішувалося питання про їх застосування у вигляді поміщення до психіатричного закладу в умовах, що виключають її небезпечну поведінку». Куди надсилати пропозиції? Пропозиції та зауваження щодо проекту наказу можна надсилати протягом місяця з дати публікації на адресу: Медичний департамент МОЗ України, вул. Грушевського, 7, м. Київ, 01601, Поліщуку Юрію Борисовичу. Тел.: (044) 253-98-82 E-mail: ypolischuk@moz.gov.ua. Прес-служба «Українського медичного часопису» за матеріалами moz.gov.ua [1] http://www.apteka.ua/article/13695 Які послуги будуть зобов’язані надавати сімейні лікарі після реформи? http://www.umj.com.ua/article/121260/yaki-poslugi-budut-zobov-yazani-nadavati-simejni-likari-pislya-reformi http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/9089235235-50x50.jpg 9089235235 50 50 Роз’яснення МОЗ України Новости Fri, 23 Feb 2018 11:54:17 +0200 Як повідомляло наше видання [1], у поточному році стартує реформа фінансування первинної ланки надання медичної допомоги. З 1 квітня 2018 р. має розпочатися офіційна приписна кампанія через електронну систему охорони здоров’я eHealth [2] до лікарів первинної ланки — а це сімейні лікарі, терапевти, педіатри. З 1 липня 2018 р. у разі успішного початку роботи Національної служби здоров’я України [3] (НСЗУ) та проведення повної автономізації медичних закладів [4] первинної ланки хоча б у деяких громадах, у них може запрацювати нова модель фінансування — не через медичну субвенцію, а напряму від НСЗУ. Отже, на лікарів первинної ланки покладаються великі надії з боку держави щодо покращення ситуації із медичною допомогою населенню. Очікується, що до 80% усіх звернень за медичною допомогою мають починатися і закінчуватися на первинній ланці — у лікаря загальної практики. Які ж обов’язки будуть у лікаря первинної ланки? Нам вдалося знайти коротеньке роз’яснення Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України з цього приводу, яке ми пропонуємо до уваги читачів. Обов’язки лікаря первинної ланки медичної допомоги Отже, сімейний лікар (терапевт, педіатр, лікар загальної практики): спостерігає за станом здоров’я пацієнтів за допомогою різних досліджень, діагностує та лікує найбільш поширені хвороби, травми, отруєння, патологічні, фізіологічні (під час вагітності) стани; супроводжує пацієнтів із хронічними захворюваннями; надає невідкладну допомогу; направляє пацієнта для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; проводить профілактику: вакцинацію, огляди та дослідження пацієнтів груп ризику; консультує. Сімейний лікар може вести неускладнену вагітність та спостерігати за здоровою дитиною відповідно до вікових особливостей та потреб [5], а також надавати окремі послуги паліативної допомоги. Наприклад, оцінити ступінь болю, призначити та виписати рецепт на наркотичні засоби, психотропні речовини для лікування больового синдрому. Перелік безоплатних діагностичних послуг У рамках первинної медичної допомоги пацієнти гарантовано і безоплатно можуть пройти такі дослідження: загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою; визначення рівня глюкози в крові; визначення загального холестерину; загальний аналіз сечі; електрокардіограму у стані спокою; мікроскопію мокротиння; швидкі тести на ВІЛ, вірусний гепатит, сифіліс. Сімейний лікар призначає ліки та виписує рецепти, за якими у тому числі можна отримати препарати за програмою відшкодування вартості ліків «Доступні ліки» [6], яка, як запевняють у МОЗ України, буде поступово включати все більше і більше захворювань та препаратів. Також лікар первинної ланки має оформлювати довідки, лікарняні листки. Прес-служба «Українського медичного часопису» за матеріалами moz.gov.ua [1] http://www.umj.com.ua/article/118655/ [2] http://www.umj.com.ua/article/120647 [3] http://www.umj.com.ua/article/120990 [4] http://www.umj.com.ua/article/121218 [5] http://www.umj.com.ua/article/121208 [6] http://www.umj.com.ua/article/120257 Субклинический гипотиреоз: применение левотироксина необоснованно http://www.umj.com.ua/article/121252/subklinicheskij-gipotireoz-primenenie-levotiroksina-neobosnovanno http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/32131313155-50x50.jpg 32131313155 50 50 В целях улучшения симптоматики или профилактики сердечно-сосудистых осложнений Врачу-практику Thu, 22 Feb 2018 18:00:22 +0200 Субклинический гипотиреоз, определяемый повышением уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови при нормальной концентрации гормонов щитовидной железы, является распространенным и довольно часто бессимптомным состоянием, особенно среди пациентов старшего возраста. Современные действующие рекомендации не содержат предписаний относительно лечения людей пожилого возраста при концентрации тиреотропного гормона между верхним пределом контрольного диапазона и 10 мЕд/л. Однако большой массив эпидемиологических исследований изобилует сведениями о повышении частоты сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с субклиническим гипотиреозом. Закономерно возникает вопрос, может ли длительное применение левотироксина снизить сердечно-сосудистый риск [1] или улучшить симптомы гипотиреоза? Ответом на этот вопрос являются результаты одного из недавних исследований, опубликованные в журнале «General medicine» в январе 2018 г. учеными Университета Ньюкасла (Newcastle University), Великобритания. Основная цель работы не касалась рассмотрения ключевых вопросов ведения пациентов с субклиническим гипотиреозом, поскольку участники исследования не имели соответствующей симптоматики. Так, оценка уровня усталости по опроснику ThyPRO составила 17 баллов из максимальных 100 (более высокое значение соответствует худшей симптоматике), причем это значение оставалось неизменным после применения левотироксина в 1-й и плацебо во 2-й (контрольной) группе. Кроме того, в эксперименте применяли левотироксин в относительно низких дозах (50 мкг/сут). У большинства (76%) пациентов 1-й группы (с субклиническим гипотиреозом), применявших левотироксин в течение 12 мес, уровень тиреотропного гормона снизился с 6,4 мЕд/л до 3,6 мЕд/л и до 5,48 мЕд/л — в группе плацебо. Исходный уровень симптомов и усталости (по ThyPRO) не выходил за рамки клинической нормы и не изменился в течение следующих 12 мес непрерывной фармакотерапии левотироксином по сравнению с плацебо. Также не отмечено статистически значимой разницы в частоте неблагоприятных событий и смертности. Таким образом, применение левотироксина у пациентов в возрасте старше 65 лет при наличии субклинического гипотиреоза с целью улучшения симптомов не нашло научно доказанного подтверждения. Важным вопросом остается перспектива применения левотироксина при субклиническом гипотиреозе в целях профилактики сердечно-сосудистых событий. Pearce S.H.S., Gan E.H. (2018) Low-dose levothyroxine did not improve symptoms in asymptomatic older people with subclinical hypothyroidism. Gen. Med., 23(1): 1–3. Александр Гузий [1] http://www.umj.com.ua/article/86041 Електронне здоров’я: оголошено відбір на посаду генерального директора підприємства http://www.umj.com.ua/article/121248/elektronne-zdorov-ya-ogolosheno-vidbir-na-posadu-generalnogo-direktora-pidpriyemstva http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/9898239542352-50x50.jpg 9898239542352 50 50 Дата проведення конкурсу — 15 березня 2018 року Новости Thu, 22 Feb 2018 17:58:19 +0200 Державне підприємство «Електронне здоров’я» [1], створене у грудні 2017 р., буде займатися подальшою розробкою та впровадженням електрон­ної системи охорони здоров’я eHealth — одного з важливих елементів реформи фінансування системи охорони здоров’я, повідомляють у Міністерстві охорони здоров’я (МОЗ) України. «ДП «Електронне здоров’я» має стати потужним і постійним двигуном розвитку eHealth. Уже в найближчі місяці перед підприємством ми поставимо важливі, складні і водночас цікаві завдання — набір базової команди, отримання в адміністрування MVP (мінімального життєздатного продукту), запуск національної кампанії з вибору сімейного лікаря, реалізацію наступного етапу розвитку продукту та погодження бізнес-моделі. І генеральний директор має розуміти, як організувати роботу і виконати ці задачі. Ми зацікавлені у сильному очільнику, тож сподіваємося, що ця вакансія привабить саме таких», — коментує заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк. Тож відповідно до Порядку проведення конкурсного відбору керівників суб’єктів господарювання державного сектору економіки, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03.09.2008 р. № 777, МОЗ України оголошує конкурсний відбір на зайняття посади генерального директора ДП «Електронне здоров’я». Кваліфікаційні вимоги до кандидатів на посаду генерального директора ДП «Електронне здоров’я» узгоджувалися з українськими та міжнародними експертами у сфері ІТ-менеджменту. Зокрема, це досвід управління складними проектами, досвід роботи у розробці, впровадженні та використанні масштабних ІТ-систем, розуміння концепції реформи системи охорони здоров’я в Україні та сучасних концепцій eHealth і стратегій їх впровадження. Саме від директора ДП «Електронне здоров’я» головним чином залежатиме розвиток eHealth. Гендиректор ДП «Електронне здоров’я» буде налагоджувати комунікацію та співпрацювати: з представниками МОЗ України, Національної служби здоров’я України, Кабінету Міністрів України, Державного агентства з питань електронного урядування, Державної служби спеціального зв’язку та захисту інформації України, інших органів державної влади та місцевого самоврядування, закладів охорони здоров’я; з розробниками системи та операторами медичних інформаційних систем, підключених до центральної бази даних, з медичною IT-спільнотою; з представниками донорських організацій, міжнародними експертами, які консультують проект; з представниками громадських організацій, засобів масової інформації та ін. Перелік документів, що подаються претендентом особисто та/або надсилаються електронною поштою: заява для участі у конкурсному відборі; належним чином завірені: копія документа, що посвідчує особу, копія трудової книжки або документів, що засвідчують досвід роботи, копія документа про вищу освіту; біографічна довідка (резюме); конкурсна пропозиція; згода на обробку персональних даних; рекомендації та інші документи на його розсуд. У разі подання заяви та документів лише електронною поштою учасник конкурсного відбору під час заслуховування конкурсних пропозицій додатково подає підписану заяву. Відповідальність за недостовірність документів несе претендент. Дата проведення конкурсного відбору — 15 березня 2018 р. Конкурсний відбір буде проведено за адресою: 01021, м. Київ, вул. Грушевського, 7. Про час проведення конкурсного відбору буде повідомлено додатково на офіційному веб-сайті МОЗ України. Вимоги до претендентів для участі у конкурсному відборі на зайняття посади генерального директора ДП «Електронне здоров’я»: вища освіта другого рівня за ступенем магістра за галуззю знань «Охорона здоров’я» або у галузі знань «Інформаційні технології» за спеціальністю «Інженерія програмного забезпечення», «Комп’ютерні науки», «Системний аналіз», «Кібербезпека», «Інформаційні системи та технології» або вища освіта другого рівня за ступенем магістра та післядипломна освіта за галуззю знань «Право» або у галузі знань «Управління та адміністрування» за спеціальністю «Менеджмент»; стаж роботи на керівних посадах — не менше ніж 5 років. Бажані вимоги: досвід в управлінні масштабними або/та складними проектами — не менше 3 років; досвід роботи, пов’язаної з розробкою, впровадженням або використанням масштабних та/або складних ІТ-систем/проектів — не менше 2 років; розуміння концепції реформи системи охорони здоров’я в Україні та ролі eHealth у її впровадженні; володіння англійською мовою Intermediate (рівень — вище середнього); досвід координації та керування мультидисциплінарними проектами та/або командами; лідерські якості, дотримання високих етичних норм в роботі та керівництві, вміння формулювати думки. Бажані навички: розуміння сучасних концепцій eHealth та стратегій їх впровадження; досвід міжнародної співпраці/роботи в міжнародних проектах; досвід роботи в галузі охорони здоров’я, електронного урядування, реформування економіки, державного управління та інших пов’язаних сферах (освітній, соціальній тощо); досвід успішної роботи у сфері, яка передбачає взаємодію з органами державної влади, громадськими організаціями та приватним сектором. Досвід комунікацій з професійними середовищами у галузі інформаційних технологій, системі охорони здоров’я та ін. Вимоги до конкурсної пропозиції: Конкурсна пропозиція має бути представлена у друкованому та/або електронному вигляді (презентації Microsoft PowerPoint обсягом до 10 слайдів). Конкурсна пропозиція може містити проект стратегічного плану розвитку підприємства на середньострокову перспективу, в якому передбачаються: − детальний першочерговий план реформування підприємства протягом одного року; − заходи з виконання завдань та результати аналізу можливих ризиків, а також з поліпшення техніко-економічних та фінансових показників підприємства, підвищення його конкурентоспроможності; − обсяг надходження коштів до бюджетів; − пропозиції щодо залучення інвестицій для розвитку підприємства; − пропозиції щодо очікуваної динаміки поліпшення основних показників фінансово-господарської діяльності. Інформацію, що стосується фінансово-економічного стану ДП «Електронне здоров’я», неможливо представити у зв’язку з тим, що підприємство є новоствореним. Заяви від кандидатів приймаються до 18.00 12 березня 2018 р. Адреса, за якою приймаються заяви про участь у конкурсному відборі: 01021, м. Київ, вул. Грушевського, 7, кім. 46; тел. для довідок: 253-82-63, Медведенко Людмила Вікторівна. Адреса електронної пошти, за якою надсилаються заяви про участь у конкурсному відборі: kadru.moz@ukr.net Прес-служба «Українського медичного часопису» за матеріалами moz.gov.ua [1] http://www.umj.com.ua/article/118308 Открыт универсальный онкомаркер рака молочной железы http://www.umj.com.ua/article/121231/otkryt-universalnyj-onkomarker-raka-molochnoj-zhelezy http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/872835231-50x50.jpg 872835231 50 50 Рак молочной железы. Его ранняя диагностика и связь с определением концентрации микроРНК в качестве онкомаркера в сыворотке крови Врачу-практику Thu, 22 Feb 2018 16:49:10 +0200 Рак молочной железы [1]— одно из трех наиболее распространенных злокачественных новообразований в общей популяции и самая частая неоплазия у женщин. Он представляет собой гетерогенное заболевание, которое имеет множество подтипов. Рак молочной железы, кроме отчетливой клинической картины, имеет высокий уровень смертности во всем мире. Онкологическая картина определяется тремя факторами: степенью экспрессии гормоночувствительных рецепторов к эстрогену, прогестерону и белковому фактору роста человека (EGF), а также ее морфологией. Эти критерии лежат в основе современной классификации рака молочной железы и определяют выбор целевой терапии. Кроме того, выявленные рецепторы при данной патологии, их чувствительность используются как онкомаркеры. Раннее выявление онкомаркеров и их чувствительность к тому или иному гормону связывают с успехами в лечении рака молочной железы и снижении летальности. Тем не менее известные на сегодня онкомаркеры, выявляемые при раке молочной железы, все же не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. А инвазивность методики ограничивает их широкое практическое применение. Поиск новых онкомаркеров, обладающих не только высокой специфичностью и чувствительностью, но также простотой и удобством определения, является приоритетным заданием онкологии. В этой связи открытые недавно свойства микроРНК, содержащих 19–25 аминокислотных остатка и влияющих на экспрессию генов мРНК, могут значительно расширить диагностические возможности. Выявлена способность микроРНК вызывать дисрегуляцию биологических процессов в клетке и стимулировать опухолевой рост за счет пролиферации, уменьшения апоптоза и повышения метастатического потенциала. Уровень концентрации микроРНК, как установлено, изменяется при различных формах рака, а защищенность от эндогенной (собственной) РНКазы создает условия ее концентрации в жидкостях организма больного. Также выявлено, что уровень циркулирующих miRNAs у пациентов с раком молочной железы коррелирует с прогрессированием заболевания, терапевтическим ответом на проводимое лечение и может рассматриваться как предиктор выживания. Таким образом, определение концентрации микроРНК в крови, сыворотке или плазме крови может быть использовано в качестве онкомаркеров для выявления рака молочной железы на ранних стадиях. Исследование, в котором концентрация микроРНК в крови рассматривалась в качестве биомаркера при раке молочной железы, проведено под руководством Джи-Гуан Хань (Ji-Guang Han), отделение хирургии молочной железы, третья аффилированная больница Харбинского медицинского университета (Department of Breast Surgery, The Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin, China), Харбин, Китай. В качестве биомаркеров определяли концентрацию 5 микроРНК: miR-21, miR-125b, miR-145, miR-155 и miR-365 у больных раком молочной железы и здоровых людей. Результаты исследования опубликованы в январе 2017 г. в журнале «Annals of Surgical Treatment and Research» («Вестник хиругического лечения и исследований»). Концентрацию микроРНК в сыворотке крови измеряли с использованием количественной полимеразной цепной реакции. В исследование были вовлечены 99 пациентов с раком молочной железы и 21 здоровая женщина (контрольная группа). Для оценки влияния результатов лечения на концентрацию микроРНК в сыворотке крови обследовали 20 пациентов после хирургической резекции опухоли. Как сообщается, в результате исследования получены результаты, указывающие на высокую диагностическую и прогностическую ценность определения концентрации микроРНК в сыворотке крови у пациентов с раком молочной железы. По сравнению со здоровыми лицами у больных с данной опухолью повышение концентрации miR-21, miR-155 и miR-365 отмечено на 58; 48 и 59% соответственно, а также выявлена высокая чувствительность и специфичность теста. Проведя анализ ROC-кривой и AUC-ROC, исследователи доказали высокую диагностическую ценность определения концентрации микроРНК miR-21, miR-155 и miR-365 — соответственно 0,788, 0,749 и 0,795. При этом чувствительность для трех miRNAs (miR-21, miR-155 и miR-365) составляла соответственно 66,7; 100 и 85,7%, а специ­фичность — 88,9; 51,02 и 72,7% соответственно. Как подчеркивается в сообщении, определение повышенной концентрации микроРНК позволяет точно идентифицировать пациентов с раком молочной железы от здоровых лиц. А комбинированное определение miR-21 и miR-365 обладало более высокой чувствительностью (96,97%) и специфичностью (66,67%) при анализе AUC-ROC (0,868). Завершая статью, авторы подчеркивают, что оценка уровня микроРНК в сыворотке крови может использоваться в качестве биологического онкомаркера для диагностики рака молочной железы, а комбинация концентраций miR-21/miR-155/miR-365 является высокочувствительным и специфичным онкомаркером, позволяющим с высокой степенью вероятности дифференцировать больных от здоровых. Han J.G., Jiang Y.D., Zhang C.H. et al. (2017) A novel panel of serum miR-21/miR-155/miR-365 as a potential diagnosticbiomarker for breast cancer. Ann. Surg. Treat. Res., 92(2): 55–66. Александр Осадчий [1] http://www.umj.com.ua/article/120448/strategii-snizheniya-riska-razvitiya-raka-molochnoj-zhelezy-mirovoj-opyt Операция при пороке сердца может приводить к ухудшению слуха http://www.umj.com.ua/article/121225/operatsiya-pri-poroke-serdtsa-mozhet-privodit-k-uhudsheniyu-sluha http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/9892835235-6-50x50.jpg 9892835235 50 50 У детей в первые годы жизни Врачу-практику Thu, 22 Feb 2018 16:46:50 +0200 У детей, которые в первые годы жизни перенесли операции на сердце, повышен риск возникновения нарушений слуха, обусловливающих развитие проблем с речью, вниманием и когнитивными функциями — к таким выводам пришли ученые отделения кардиоторакальной хирургии Детского госпиталя в Филадельфии (Division of Cardiothoracic Surgery at Children’s Hospital of Philadelphia), США. Они отметили, что дети, перенесшие кардиологические операции, должны наблюдаться специалистами для свое­временного выявления проблем со слухом. Результаты работы опубликованы в «Journal of Pediatrics». Поскольку хирургические методы значительно улучшили выживаемость детей с сочетанными пороками сердца, педиатры-кардиологи обратили внимание на долгосрочные показатели качества жизни у этих пациентов. В ходе предыдущих исследований ученые заметили, что у детей, родившихся с пороком сердца и прооперированных по этому поводу, повышен риск развития неврологических расстройств, они чаще сталкиваются с трудностями в обучении. В данной работе исследователи сфокусировали свое внимание на снижении слуха и его влиянии на развитие нервной системы у детей с устраненными пороками сердца. В ходе данной работы в рамках проспективного обсервационного исследования ученые проанализировали состояние здоровья 348 детей, которым в первые годы жизни выполняли кардиологические операции из-за врожденных пороков сердца. Наблюдение детей исследователи осуществляли на протяжении четырех лет. Оказалось, что ухудшение слуха развивалось у 21,6% (75 из 348) детей. Потенциальными факторами риска этих нарушений ученые назвали гестационный возраст на момент рождения ≤37 нед, подтвержденную генетическую аномалию и длительный послеоперационный период. Кроме того, возможными факторами, влияющими на слух, они назвали высокочастотные шумы в отделениях интенсивной терапии и воздействие лекарственных средств со специфическими побочными эффектами, хотя ни один из этих факторов в данном исследовании не изучался. Связи между особенностями хирургического вмешательства и потерей слуха исследователи не выявили. Оценив состояние детей, ученые определили, что ухудшение слуха ассоциировано с нарушениями речевого развития, внимания и исполнительных функций, а также с низкими уровнями IQ. Исследователи назвали несколько ограничений данного исследования. Так, они не смогли оценить, у какого количества детей отмечалось нарушение слуха до проведения операции. К тому же, у более чем половины из 75 детей ухудшение слуха характеризовалось развитием кондуктивной тугоухости, которая может быть преходящей, если ее причиной было инфекционное поражение среднего уха. Соавтор работы доктор Керол Найтли (Carol Knightly) отметила, что распространенность нарушений слуха у детей с пороками сердца оказалась в 20 раз выше, чем у их сверстников из общей популяции. Она подчеркнула, что всем новорожденным на первом месяце жизни необходимо проводить оценку слуха. Детям, которые до достижения 6 мес были прооперированы по поводу порока сердца, такую проверку следует проводить еще раз в возрасте 25–30 мес, чтобы своевременно диагностировать потерю слуха. Руководитель исследования доктор Ненси Б. Бернхам (Nancy B. Burnham) отметила, что дети, которые родились с пороками развития сердца, нуждаются в тщательном уходе до и после операции. В частности специалисты не должны упускать из внимания оценку слуха у этих пациентов, поскольку раннее выявление и своевременное лечение способствуют снижению вероятности расстройств со стороны нервной системы. В ходе следующих работ ученые надеются провести более крупные многоцентровые исследования для подтверждения полученных результатов и изучения способов изменения терапевтических подходов, которые могут обусловить потерю слуха. Children’s Hospital of Philadelphia (2018) Hearing loss is common after infant heart surgery: Early hearing evaluation is crucial in surgery patients, researchers say. ScienceDaily, Feb. 15 (http://www.sciencedaily.com/releases/2018/02/180215144617.htm). Grasty M.A., Ittenbach R.F., Knightly C. et al. (2018) Hearing Loss after Cardiac Surgery in Infancy: An Unintended Consequence of Life-Saving Care. J. Pediatr., 192: 144–151. Юлия Котикович Досягнення і перспективи експериментальної та клінічної ендокринології http://www.umj.com.ua/article/121238/dosyagnennya-i-perspektivi-eksperimentalnoyi-ta-klinichnoyi-endokrinologiyi http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2018/02/98298352351-1-50x50.jpg 98298352351 50 50 Конференція з такою назвою відбудеться у Харкові 1–2 березня 2018 року Анонсы и пресс-релизы Thu, 22 Feb 2018 16:34:56 +0200 1–2 березня 2018 р. ДУ «Інститут проблем ендокринної патології імені В.Я. Данилевського Національної академії медичних наук України» спільно з Харківською медичною академією післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України та Харківським національним медичним університетом МОЗ України проводять у місті Харкові Науково-практичну конференцію [1] з міжнародною участю «Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології» (Сімнадцяті Данилевські читання), включену в Реєстр з’їздів, конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій, які проводитимуться у 2018 р. На конференції будуть представлені та обговорені результати експериментальних і клінічних досліджень, які характеризують сучасний рівень розуміння механізмів формування і прогресування ендокринопатій та їх ускладнень. Учасники конференції визначать проблеми, які на сьогодні актуальні й можуть стати першочерговими напрямками досліджень у вітчизняних наукових центрах. Ці рішення будуть зафіксовані в резолюції конференції. Учасники зможуть придбати збірник матеріалів конференції. Конференція проходитиме в корпусі «Б» Харківського національного медичного університету МОЗ України: м. Харків, просп. Науки, 4 Відкриття конференції 1 березня 2018 р. о 09:00. Адреса оргкомітету: 61002, м. Харків, вул. Алчевських, 10 Тел.: (057) 700-45-39, 700-45-42 Тел./факс: (057) 700-45-38 E-mail: org@ipep.com.ua Прес-служба «Українського медичного часопису» за матеріалами amnu.gov.ua [1] http://www.umj.com.ua/article/120880/sertseva-nedostatnist-ta-komorbidni-stani-multidistsiplinarna-problema-ta-shlyahi-yiyi-podolannya