yandex-feed | umj.com.ua http://www.umj.com.ua украинский медицинский журнал "Украинский Медицинский Часопис" http://www.umj.com.ua/images/logo_76x25.gif Украинский Медицинский Журнал http://www.umj.com.ua/ Аналіз результатів консервативного та хірургічного лікування пацієнтів із хронічними ранами за традиційною методикою http://www.umj.com.ua/article/118029/analiz-rezultativ-konservativnogo-ta-hirurgichnogo-likuvannya-patsiyentiv-iz-hronichnimi-ranami-za-traditsijnoyu-metodikoyu http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/98982935235-50x50.jpg 98982935235 50 50 У роботі представлено аналіз результатів консервативного та хірургічного лікування пацієнтів із хронічними ранами м’яких тканин (із застосуванням традиційних методів) для оцінки ефективності лікування при цій патології. Серед пацієнтів із хронічними ранами, які отримали консервативну терапію, повне загоєння виразок відзначено у 51,5%. Водночас серед учасників дослідження, яким проведено оперативне лікування, повне загоєння під час перебування у стаціонарі (в середньому — 28,7±1,9 доби) відбулося у 60,8%. Перспективними напрямками досліджень цієї патології є вивчення доцільності розширення показань до застосування хірургічних методів та удосконалення місцевого впливу на рановий процес. Оригинальные исследования Tue, 12 Dec 2017 17:57:29 +0200 УДК 616-001-002.3/08-035 Вступ Незважаючи на прогрес у діагностиці та лікуванні судинних захворювань, цукрового діабету (ЦД), а також впровадження у клінічну практику первинно-реконструктивних операцій при травматичному ураженні м’яких тканин, поширення хронічних ран і трофічних виразок залишається сталим протягом останніх 20 років (Блатун Л.А., 2011). Цю патологію виявляють у 5–6% дорослого населення промислово розвинутих країн (Kane M.G., Krasner D. (Eds), 1997; Гринь В.К. та співавт., 2009). З урахуванням чисельності етіологічних чинників, що зумовлюють утворення хронічних ран м’яких тканин, ефективне лікування цього контингенту пацієнтів можливе лише при застосуванні комплексного підходу, заснованого на принципах своєчасності, адекватності, системності та патогенетичної обґрунтованості (Reinke J.M., Sorg H., 2012). Мета роботи — аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування пацієнтів із хронічними ранами м’яких тканин традиційними методами для оцінки ефективності цієї тактики лікування при зазначеній патології. Об’єкт і методи дослідження Проведено аналіз лікування пацієнтів із хронічними ранами м’яких тканин, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні гнійної хірургії Київської міської клінічної лікарні № 4 (клінічна база кафедри хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця) за період 2012–2016 рр. На сьогодні єдиного визначення терміну «хронічна рана» немає. У широкому розумінні хронічна рана може бути визначена як рана, в якій нормальний процес загоєння порушений на визначеному етапі фази гемостазу, запалення, проліферації та ремоделювання. Вважають, що рана, яка не загоюється протягом 8 тиж, є хронічною. Водночас, згідно з положеннями, прийнятими Європейським товариством репарації тканин (European Tissue Repair Society) у 1996 р., хронічною слід вважати рану, що не загоюється протягом періоду, який є нормальним для ран подібного типу і локалізації (Reinke J.M., Sorg H., 2012). До дослідження залучено 463 пацієнти з ранами різної етіології, які тривалий час не загоювались. Ангіогенну етіологію ран визначали на підставі консультації ангіохірурга та попереднього допплерографічного обстеження. Цю групу сформовано з пацієнтів із хронічною венозною недостатністю (ХВН) на фоні варикозної та посттромботичної хвороби нижніх кінцівок. До цієї групи також віднесли пацієнтів із хронічною артеріальною недостатністю. Пацієнти із ЦД, ускладненим нейротрофічною формою діабетичної ангіопатії, перебували на обліку в ендокринолога та подіатра. Певну частину групи становили пацієнти зі значними рановими дефектами внаслідок перенесених інфекційних захворювань шкіри та з післятравматичними змінами тканин. До окремої групи виділено пацієнтів із хронічними виразками на фоні гіпертонічної хвороби (синдром Мартореля) та змішаними ранами. Відповідно до класифікації СЕАР (Clinical, Etiologic, Anatomic, and Pathophysiologic classification) 1999 р., у всіх учасників дослідження з ХВН діагностовано 6-ту стадію захворювання (гіперпігментація, ліподерматосклероз, активна виразка) (Усенко О.Ю. та співавт., 2014). За класифікацією Wagner (1981), пацієнтів із діабетичними ранами на ступнях віднесено до 2-го та 3-го ступеня: у хворих виявлено виразки, які проникали до м’яких тканин, сухожиль із абсцедуванням та залученням кістки (остеомієліт). До цієї категорії також включено хворих із флегмоною ступні (Токмакова А.Ю. и соавт., 2010). До групи учасників із нейротрофічними хронічними ранами ввійшли пацієнти із пролежнями крижової ділянки спини та стегон, які розвинулися внаслідок компресії на фоні порушень мозкового кровообігу. Глибина уражень у цієї категорії хворих та у пацієнтів із посттравматичними дефектами, згідно класифікацією S(AD)SAD (Size (Area and Depth), Sepsis, Arteriopathy, and Denervation), відповідала D1 — поширення не далі підшкірножирової клітковини (Никитин Г.Д. и соавт., 2001). При розподілі пацієнтів із дефектами за площею використовували поширену класифікацію В.Я. Васюткова (2002) із доповнен­нями Л.М. Чернухи, згідно з якою хронічні рани поділяють на: малі — площа ≤10 см²; середні — площа 11–30 см²; великі — площа 31–50 см²; надвеликі (у тому числі циркулярні) — площа >50 см². Усі пацієнти отримували комплексне лікування, яке включало корекцію патологічних станів, що є етіологічними чинниками хронічних виразок, оперативне лікування та консервативну терапію, що складалася з місцевого лікування ран та лікування ускладнень основного захворювання. Усі пацієнти отримували патогенетично обґрунтовану консервативну терапію, яка включала компресійну терапію, іммобілізацію нижніх кінцівок, застосування антикоагулянтів та дезагрегантів, перев’язки та фізіотерапевтичне лікування (ультрафіолетове опромінення, магнітотерапія). Місцеве лікування рани залежало від фази ранового процесу. У фазу ексудації хворі отримували: медикаментозне лікування — нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак натрію, бетаметазон дипропіонат із бетаметазоном натрію фосфатом та ін.); внутрішньовенні інфузії розчину декстрану, пентоксифіліну; антибіотикотерапію; інсулінотерапію у пацієнтів із ЦД; місцеве лікування — щоденний туалет ран антисептичним розчином (діоксидин, хлоргексидину біглюконат, фурацилін); пов’язки з повідон-йодом, гіпертонічним розчином натрію хлориду; аплікації сорбційних ранових пов’язок. Також проводили аутолітичне очищення ран за допомогою аплікацій альгінатів, напівпроникних гідрогелевих та гідроколоїдних пов’язок, колагенових гідроплівок. Для ферментного очищення ран застосовували пов’язки із клостридіопептидазою А та хлорамфеніколом, хімотрипсином тощо. Механічну санацію ран здійснювали з використанням волого-висихаючих пов’язок; проводили висічення нежиттєздатних тканин та виразкового субстрату (некректомія). У другу фазу ранового процесу для стимуляції росту грануляцій застосовували мазі на гідрофільній основі, які містять левоміцетин, лінетол, ефір полівінілбутиловий, цитраль, а також одношарові синтетичні та біодеградаційні ранові покриття у вигляді губок, гелів, пов’язок. У третю фазу ранового процесу для захисту грануляційної тканини і стимуляції епітелізації застосовували мазі на жировій основі зі вмістом олії шипшини та обліпихи. Частині пацієнтів проведено оперативне лікування (залежно від етіологічного фактора захворювання): венектомія, висічення виразок, розкриття флегмон, некректомія, «мала» резекція стопи, екзартикуляція пальців, аутодермопластика, первинне ушивання ран. Результати та їх обговорення Серед 463 учасників дослідження були 241 (52,1%) жінка і 222 (48,9%) чоловіки. Середній вік пацієнтів становив 67,3±6,6 року. Тривалість хронічної рани до початку дослідження коливалася від 5 тиж до 3 років. Середній ліжко-день для учасників дослідження становив 28,7±1,9 доби. Залежно від виду лікування всіх учасників дослідження розподілили на дві групи: хворі, які отримували лише консервативну терапію, та пацієнти, які підлягали оперативному втручанню (табл. 1). Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за етіологією хронічних ран та видом лікування Етіологія ран Консервативне Оперативне Усього Чоловіки Жінки Чоловіки Жінки осіб % ХВН 16 48 10 32 106 22,9 ЦД 30 22 62 101 215 46,4 Артеріальна ішемія 50 2 – – 52 11,2 Післятравматичні рани 3 – 30 8 41 8,9 Нейротрофічні виразки 6 7 4 3 20 4,3 Гіпертонічна хвороба 3 3 – – 6 1,3 Змішана етіологія 5 5 3 10 23 5,0 Усього 113 87 109 154 463 100 Як видно з табл. 1, найчисленнішу групу — 215 (46,4%) осіб — становили пацієнти з діабетичними хронічними ранами. Консервативну терапію отримували загалом 200 (43,2%) пацієнтів, з яких 113 (56,5%) чоловіків та 87 (43,5%) жінок. Консервативна терапія складалася з таких етапів: діагностика хронічної рани; визначення тяжкості ранового дефекту (глибина, площа, наявність ускладнень); вибір способу очищення; боротьба з ускладненнями; вибір тактики подальшого лікування. Усі ці етапи проводили на фоні посиленої корекції основного захворювання. Водночас виконували ферментативне, аутолітичне, хірургічне та механічне очищення ран та вживали заходи з метою стимуляції репаративних процесів (у фазу регенерації). Вибір препаратів для місцевого лікування здійснювали з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта (супутні захворювання, алергологічний анамнез, психоемоційний фон) і специфічних характеристик ранового дефекту (локалізація, конфігурація, глибина, адгезивні властивості поверхні, кількість і характер ексудату та ін). Результати консервативного лікування хронічних ран залежно від їхньої етіології, які наведено в табл. 2. Як видно з табл. 2, загоєння хронічних ран при проведенні лише консервативного лікування відбулося у 103 (51,5%) хворих, що не відрізняється принципово від даних літератури (Блатун Л.А., 2011). Пацієнтів, у яких рани не загоїлися внаслідок проведеної консервативної терапії, виписано на амбулаторне лікування. Таблиця 2. Результати консервативного лікування пацієнтів із хронічними ранами (залежно від етіології) Етіологія Загальна кількість осіб Повне загоєння Без загоєння осіб % осіб % ХВН 64 39 60,9 25 39,1 ЦД 52 10 19,2 42 80,8 Артеріальна ішемія 52 3 5,7 49 94,3 Післятравматичні рани 3 2 66,6 1 33,4 Нейротрофічні виразки 13 3 23,0 10 77,0 Гіпертонічна хвороба 6 1 16,6 5 83,4 Змішана етіологія 10 1 10,0 9 90,0 Усього 200 103 51,5 97 48,5 Результати моніторингу загоєння хронічних ран залежно від площини ураження наведені в табл. 3. Згідно з цими даними, завдяки консервативній терапії під час перебування у стаціонарі (в середньому — 28,7±1,9 доби) хронічні рани малої площі повністю загоїлися у 45 (51,1%), середньої — у 48 (69,5%), великої площі — у 10 (23,2%) хворих. Очевидно, що виразки великої площі загоюються повільніше; зазвичай пацієнти із велетенськими хронічними ранами потребують курсів стаціонарного лікування двічі на рік протягом тривалого часу. Таблиця 3. Результати консервативного лікування залежно від розміру хронічної рани Площа Загальна кількість осіб Повне загоєння Без загоєння осіб % осіб % Малі 88 45 51,1 43 48,9 Середні 69 48 69,6 21 30,4 Великі 43 10 23,3 33 76,7 Усього 200 103 51,5 97 48,5 Хірургічне лікування у пацієнтів із хронічними ранами було спрямоване на вирішення трьох основних завдань: можливу корекцію чи усунення причини формування дефекту; лікування гнійно-септичних ускладнень; усунення (закриття) дефекту. У рамках дослідження проведено 324 оперативних втручання 263 пацієнтам (для досягнення повного загоєння ран деякі пацієнти потребували >1 операції). Результати хірургічного лікування пацієнтів із хронічними ранами (залежно від основного етіологічного чинника) наведено у табл. 4. Таблиця 4. Результати хірургічного лікування пацієнтів із хронічними ранами (залежно від етіології) Етіологія Загальна кількість осіб Повне загоєння Без загоєння осіб % осіб % ХВН 42 29 69,0 13 31,0 ЦД 163 90 55,2 73 44,8 Артеріальна ішемія – – – – – Післятравматичні рани 38 30 78,9 8 21,1 Нейротрофічні виразки 7 3 42,9 4 57,1 Гіпертонічна хвороба – – – – – Змішана етіологія 13 8 61,5 5 38,5 Усього 263 160 60,8 103 39,2 Таким чином, після хірургічного лікування під час перебування у стаціонарі (в середньому — 28,7±1,9 доби) повного загоєння хронічних ран досягнуто у 160 (60,8%) пацієнтів. Не вдалося досягти загоєння у 103 (39,2%) пацієнтів (див. табл. 4). Результати хірургічного лікування хронічних ран залежно від їхнього розміру представлені у табл. 5. Вірогідно, що малі виразки частіше загоювалися повністю внаслідок застосування тактики патогенетичного лікування (венектомія, некректомія, аутодермопластика) та ушивання після висічення (див. табл. 5). Таблиця 5. Результати хірургічного лікування залежно від розміру хронічної рани Площа Загальна кількість, осіб Повне загоєння Без загоєння осіб % осіб % Малі 97 75 77,3 22 22,7 Середні 87 48 55,2 39 44,8 Великі 79 55 69,6 24 30,4 Усього 263 178 67,7 85 32,3 Висновки Лікування пацієнтів із хронічними ранами залишається актуальною проблемою, для рішення якої необхідно використовувати всі сучасні досягнення медичної науки. Серед пацієнтів із хронічними ранами, які отримали консервативну терапію, повне загоєння виразок відзначено у 51,5%. Водночас серед учасників дослідження, яким проведено оперативне лікування, повне загоєння під час перебування у стаціонарі (в середньому — 28,7±1,9 доби) відбулося у 60,8%. Перспективними напрямками досліджень є вивчення доцільності розширення показань до застосування хірургічних методів та удосконалення місцевого впливу на рановий процес. Список використаної літератури Блатун Л.А. (2011) Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 4: 51–59. Васютков В.Я. (2002) Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв. Ангиол. сосуд. хир., 3: 35–36. Гринь В.К., Попандопуло А.Г., Штутін О.А. та ін. (2009) Клітинно-тканинні технології у лікуванні хронічних виразково-ранових дефектів нижніх кінцівок. Донецьк, 244 с. Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В. (2001) Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. Сюжет, Санкт-Петербург, 191 с. Токмакова А.Ю., Доронина Л.П., Страхова Г.Ю. (2010) Хронические раны и сахарный диабет: современная концепция и перспективы консервативного лечения. Сахарный диабет, 4: 63–68. Усенко О.Ю., Нiкульнiков П.I., Чернуха Л.М. (2014) Клініко-практичні рекомендації. Хронічні захворювання вен нижніх кінцівок і таза: діагностика, терапія, лікарсько-трудова експертиза, профілактика ускладнень. Київ, 120 с. Kane M.G., Krasner D. (Eds) (1997) Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals, 2nd ed. Health Management Publications, 427 p. Reinke J.M., Sorg H. (2012) Wound repair and regeneration. Eur. Surg. Res., 49(1): 35–43. Анализ результатов консервативного и хирургического лечения пациентов с хроническими ранами по традиционной методике О.М. Петренко Резюме. В работе представлен анализ результатов консервативного и хирургического лечения пациентов с хроническими ранами мягких тканей (с применением традиционных методов) для оценки эффективности лечения при этой патологии. Среди пациентов с хроническими ранами, получавших консервативную терапию, полное заживление язв отмечено у 51,5%. В то же время среди участников исследования, которым проведено оперативное лечение, полное заживление во время пребывания в стационаре (в среднем — 28,7±1,9 сут) произошло у 60,8%. Перспективными направлениями исследований данной патологии являются изучение целесообразности расширения показаний к применению хирургических методов и совершенствование местного воздействия на раневой процесс. Ключевые слова: хроническая рана, хирургическое лечение, консервативная терапия. Адреса для листування: Петренко Олег Миколайович 02125, Київ, вул. Петра Запорожця, 26 Київська міська клінічна лікарня № 3, кафедра хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Одержано 22.08.2017 Холестерин в крови: полезное сочетание продуктов http://www.umj.com.ua/article/118024/holesterin-v-krovi-poleznoe-sochetanie-produktov http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/0892098930423-50x50.jpg 0892098930423 50 50 Растительного происхождения в составе нутрицевтиков Врачу-практику Tue, 12 Dec 2017 17:23:34 +0200 Одной из стратегий снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является улучшение липидного профиля. При умеренной гиперхолестеринемии доступной альтернативой фармакологическим средствам может быть употребление инновационных пищевых композиций — так называемых нутрицевтиков. Некоторые из них успешно используются в целях снижения уровня общего холестерина в плазме крови и холестерина липопротеинов низкой плотности. В отдельных случаях после употребления нутрицевтиков наблюдали повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, что, безусловно, улучшает параметры риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Однако улучшение липидного профиля не является единственной целью, достижение которой соответствует оптимальным условиям для здоровья сердечно-сосудистой системы. Об этом свидетельствует отклонение научным сообществом гипотезы, предполагающей, что само по себе поддержание определенной концентрации липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови может практически устранить риски развития кардиоваскулярных осложнений. Видимо, поэтому интерес исследователей смещается от количественной оценки к вопросу изучения функциональной роли липопротеинов высокой плотности, в частности их способности к удалению избытка холестерина из макрофагов артериальных стенок — основных клеточных компонентов атеромы. Результаты одного из таких исследований опубликованы в сентябре 2017 г. в журнале «Therapeutics and Clinical Risk Management». Авторами рассмотрен эффект новой комбинации нутрицевтиков, содержащих берберин, полученный из плесневого гриба Monascus purpureus, монаколин К [2] и экстракт незрелых плодов белой шелковицы (Morus alba), на параметры липидосвязывающих факторов обратного транспорта холестерина. К таким факторам относятся липопротеины высокой плотности и пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9, или PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). В данной работе предложен еще один механизм управления параметрами, обеспечивающими контроль над уровнем липидов в сыворотке крови. В ходе экспериментов, ранее проведенных авторами, получены свидетельства эффективности комбинации нутрицевтиков, способствующей снижению уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови. Однако наиболее значимым итогом проведенного исследования является выявление модулирующего действия данной композиции на важнейшее антиатерогенное свойство [3] липопротеинов — обратный транспорт холестерина. При этом основным путем оттока холестерина из макрофагов, который препятствует образованию пенных клеток, является АТФ-связывающая кассетная транспортная система А1. Следует заметить, что ингибирующее воздействие на этот этап липидного обмена оказывает PCSK9. Ранее в научных источниках сообщалось об изолированном эффекте монаколина К на уровень PCSK9 в сыворотке крови. Однако его употребление в композиции с берберином и экстрактом белой шелковицы, по всей видимости, не оказывает никакого воздействия на концентрацию PCSK9. Авторы связывают это обстоятельство с одновременным присутствием других отрицательных модуляторов PCSK9 — берберина и экстракта плодов белой шелковицы. Уровень холестериновой нагрузки на макрофаги, также зависящий от функций липопротеинов, определяет проатерогенный потенциал сыворотки крови. При употреблении описываемого нутрицевтика наблюдали снижение этого потенциала, не коррелирующее с уровнем липопротеинов низкой плотности в плазме крови. Предложенная композиция нутрицевтиков может быть успешным дополнением в комплексной профилактике сердечно-­сосудистых заболеваний, а также использована в случаях, когда назначение курсовой статинотерапии [4], учитывая уровень липидов в плазме крови, не имеет достаточного клинического обоснования. Adorni M.P., Ferri N., Marchianò S. et al. (2017) Effect of a novel nutraceutical combination on serum lipoprotein functional profile and circulating PCSK9. Ther. & Clin. Risk Manag., 13: 1555–1562. Александр Гузий [1] http://www.umj.com.ua/article/115354 [2] http://www.umj.com.ua/article/115018 [3] http://www.umj.com.ua/article/117218 [4] http://www.umj.com.ua/article/111557 Гаджет-аддикция и функциональный дисбаланс головного мозга http://www.umj.com.ua/article/118011/gadzhet-addiktsiya-i-funktsionalnyj-disbalans-golovnogo-mozga http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/8980235423-50x50.jpg 8980235423 50 50 Описана взаимосвязь между подтвержденной гаджет-аддикцией у подростков и нарушениями физиологической регуляции центральных нервных структур Врачу-практику Tue, 12 Dec 2017 16:17:25 +0200 Согласно исследованию, результаты которого были представлены на Ежегодном собрании Радиологического общества Северной Америки (Radiological Society of North America) 30 ноября 2017 г., у подростков с подтвержденной зависимостью от использования тех или иных гаджетов наблюдается дисбаланс биохимических особенностей функционирования головного мозга. По данным ранее проведенных опросов стало известно, что на сегодняшний день около 46% американцев не представляют обычной жизни без возможности применения смартфонов. В действительности, несмотря на явную гиперболизацию подобных заявлений, в повседневной жизни все больше людей испытывают возрастающую зависимость от использования смартфонов и других портативных электронных устройств для поиска новостей, необходимой информации, игр и просто в целях случайного телефонного звонка. При этом наряду с постоянно возрастающей опасностью увеличения времени, которое люди молодого возраста проводят, поддерживая контакты в виртуальной реальности, в противовес живому общению с людьми, эксперты все чаще задаются вопросом о последствиях непосредственного воздействия на мозг и возможных долгосрочных эффектах этих привычек. В новой работе коллективом исследователей под руководством Хьюнг Сук Сео (Hyung Suk Seo), профессора нейрорадиологии Корейского университета в Сеуле (Korea University in Seoul), Южная Корея, с помощью метода магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) проведено изучение функциональных характеристик головного мозга подростков с гаджет-аддикцией и интернет-зависимостью. МРС представляет собой вид магнитно-резонансной томографии и позволяет неинвазивно получать информацию об особенностях метаболизма головного мозга. В исследовании приняли участие 19 подростков-юношей (средний возраст — 15, 5 года) с установленным диагнозом интернет- или смартфон-зависимости, а также 19 здоровых подростков. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу и возрасту. При этом 12 подростков с аддиктивным нарушением в течение 9 нед посещали сеансы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) — модифицированного варианта КПТ при игровой зависимости. В ходе работы ученые применяли стандартизированные тесты, позволяющие оценить степень выраженности аддиктивных нарушений при ответах испытуемых на вопросы о влиянии интернет-среды и смартфонов на качество повседневной социальной жизни, эффективность учебы, производительность работы, а также сон и эмоциональные процессы. При этом самые высокие балльные оценки соответствовали наиболее высокому уровню аддиктивных нарушений. В целом ученые выявили, что подростки основной группы имели более высокие баллы по шкалам депрессии, тревожности, выраженности бессонницы и импульсивности поведения. МРС проводили до и после завершения курса КПТ в основной группе испытуемых, а также однократно в группе контроля для оценки соотношения основных нейтротрансмиттеров, регулирующих процессы торможения и активации в структурах головного мозга — гамма-аминомасляной (ГАМК) и глутаминовой кислот соответственно. По результатам МРС установлено, что в сравнении со здоровыми подростками группы контроля соотношение ГАМК к глутамату было достоверно выше во фронтальной части поясной коры у подростков с аддиктивными нарушениями до начала терапии. При этом соотношения ГАМК к креатину и ГАМК к глутамату были в значительной степени сопоставимы с клиническими масштабами зависимости от интернета и смартфонов, а также с выраженностью депрессивных и тревожных нарушений. Кроме того, ученые отметили возможность влияния высоких уровней ГАМК на развитие ряда состояний, включая сонливость и беспокойство. Резюмируя итоги, профессор Х.С. Сео предположил, что возрастание уровня ГАМК в передней поясной извилине у лиц с аддиктивными нарушениями может быть связано с функциональной утратой возможностей интеграции и дисрегуляцией процессов обработки когнитивных и эмоциональных ответов. При этом руководитель исследования отметил в качестве значимого результата возможность достижения позитивных клинических изменений у подростков с указанными нарушениями при назначении курса КПТ. В целом же, по мнению авторов, выявление повышенных уровней ГАМК на фоне общего дисбаланса между уровнями ГАМК и глутаматом в передней коре головного мозга может способствовать как более глубокому пониманию патофизиологии, так и разработке целевой терапии при аддиктивных нарушениях. Radiological Society of North America (2017) Smartphone addiction creates imbalance in brain, study suggests. ScienceDaily, Nov. 30 (https://www.sciencedaily.com/releases/2017/11/171130090041.htm). Наталья Савельева-Кулик Число нейронных мутаций возрастает по мере старения организма http://www.umj.com.ua/article/118016/chislo-nejronnyh-mutatsij-vozrastaet-po-mere-stareniya-organizma http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/6616232131-50x50.jpg 6616232131 50 50 Предложенный взгляд может объяснять развитие нейродегенеративных и онкологических процессов одновременно Врачу-практику Tue, 12 Dec 2017 16:16:40 +0200 В новом исследовании, проанализировав целостную геномную последовательность отдельных нейронов, ученым удалось найти веские доказательства увеличения количества нейромутаций по мере старения организма. Также было показано, что подобные механизмы значительно ускоряются у лиц с генетически обусловленными преждевременными процессами старения, что инициирует ранние нейродегенеративные изменения. Результаты работы, проведенной под руководством исследователей из Бостонской детской больницы (Boston Children’s Hospital), США, и Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School), США, опубликованы в издании «Science» 7 декабря 2017 г. До недавнего времени не существовало технологий, позволяющих оценить роль соматических не наследуемых мутаций в процессах старения и дегенеративных изменениях головного мозга. Кристофер А. Уолш (Christopher A. Walsh), доктор медицинских наук, заведующий отделением генетики и геномики в Бостонской детской больнице и один из руководителей исследования, отметил, что вопрос о том, могут ли ДНК-мутации накапливаться в нейронах, обычно не участвующих в процессах деления, и являются ли они причиной когнитивных дисфункций, наблюдающихся по мере старения организма, был предметом давних дискуссий. Однако до настоящего времени не удавалось получить ответ на этот вопрос из-за невозможности упорядочить геном отдельной клетки. Но при этом было известно об уникальности накопленных мутаций для каждой клетки. В новой работе командой исследователей проведено тестирование ДНК отдельных нейронов (n=161) из образцов post mortem Нейробиобанка Национального института здоровья (NIH NeuroBioBank), США. Полученные клеточные образцы были взяты от 15 здоровых лиц разного возраста (от 4 мес до 82 лет), а также от 9 человек с одним из двух нейродегенеративных и ускоряющих процессы старения расстройств (синдром Коккейна и пигментная ксеродерма). Применяя новейшие экспериментальные методы геномного анализа данных, ученым удалось обнаружить точечные мутации в геноме каждой из нервных клеток. Тестируемые нейроны были получены из двух областей мозга, в наибольшей мере позволяющих оценить процессы старения, — зоны префронтальной коры и участка зубчатой извилины гиппокампа, представляющего фокус возрастных дегенеративных изменений. По результатам проведенного геномного анализа установлено, что в нейронах неврологически здоровых лиц число генетических мутаций возрастало по мере естественного старения организма в обеих областях мозга. В то же время ускоренное накопление мутаций отмечалось в участках зубчатой извилины. По мнению исследователей, такие изменения могут быть связаны с тем, что в указанных областях нейроны обладают способностью к делению, в отличие от нервных клеток зон префронтальной коры. Наряду с этим выявлено, что в образцах нейронов, взятых от пациентов с синдромом Коккейна и пигментной ксеродермой, с течением времени наблюдалось увеличение количества мутаций в префронтальной коре более чем в 2 раза по сравнению с объемами накопления мутаций в клетках неврологически здоровых лиц. Оценивая полученные результаты, исследователи предложили термин «генозис», сочетающий представления о геноме и процессах старения, а также отражающий идею постепенного и неизбежного накопления мутаций, лежащих в основе старения головного мозга. Кроме того, ученые провели систематизацию описанных мутаций, в результате чего из всего их множества выделены три основных категории. Так, мутации, принадлежащие к категории так называемых часовых, по словам авторов, строго обусловлены механизмом старения и, накапливаясь по принципу часового механизма в обеих указанных областях мозга, не зависят от исходного неврологического статуса. Второй тип мутаций не коррелирует с возрастом индивида, однако при этом в нейронах зубчатой извилины число подобных мутаций со временем возрастает. Третий тип мутаций исследователи связывают с окислительным повреждением и дефектным восстановлением ДНК. В частности, установлено, что мутации этого типа выражены в нейронах при синдроме Коккейна и пигментной ксеродерме и в меньшей степени в здоровых нервных клетках, в то время как число подобных мутаций возрастает по мере старения организма. В целом, резюмируя итоги проведенной работы, ученые подчеркнули важность поиска ответа на вопрос о вероятности сходства между нейродегенеративными заболеваниями и онкологическими процессами, учитывая их единую патогенетическую основу, связанную с мутациями ДНК. Boston Children’s Hospital (2017) Mutations in neurons accumulate as we age; may explain normal cognitive decline and neurodegeneration. ScienceDaily, Dec. 7 (https://www.sciencedaily.com/releases/2017/12/171207141638.htm). Lodato M.A., Rodin R.E., Bohrson C.L. et al. (2017) Aging and neurodegeneration are associated with increased mutations in single human neurons. Science, Dec. 7 [Epub. ahead of print]. Наталья Савельева-Кулик Гены определяют эффективность диет? http://www.umj.com.ua/article/118005/geny-opredelyayut-effektivnost-diet http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/09092354235-50x50.jpg 09092354235 50 50 Результаты работы, проведенной на лабораторных животных Врачу-практику Tue, 12 Dec 2017 12:46:24 +0200 Несмотря на обилие диетологических рекомендаций, активную просветительскую работу средств массовой информации и прилагаемые усилия людей с избыточной массой тела, ситуация с эпидемией ожирения во многих странах не становится лучше. Ученые из Техасского научного центра здоровья A&M (Texas A&M Health Science Center), США, возможно, узнали, почему так происходит. Оказалось, что эффективность каждой диеты определяется генетическими особенностями. Результаты данной работы опубликованы в журнале «Genetics». Автор исследования Девид Триджилл (David Threadgill) и его коллеги обратили внимание, что, несмотря на популярные диетологические принципы, с каждым годом увеличивается количество пациентов с метаболическим синдромом, который является признанным фактором риска развития кардиометаболических патологий. Это позволило им сделать предположение о ложности предпосылок, заключающихся в том, что один подход к питанию одинаково эффективен у всех людей. Они отметили, что возможной причиной индивидуальных особенностей в реагировании на питание является влияние генетических факторов. Для проверки данной гипотезы ученые анализировали состояние 4 групп лабораторных мышей, генетически отличных, которым предлагали 4 различных корма, эквивалентных традиционному западному рациону, средиземноморской, японской и кетогенной диете. Западный, или американский, рацион характеризуется высоким содержанием жиров и рафинированных углеводов. Средиземноморская диета предполагает употребление красного вина и большого количества пищевых волокон. Основой японской диеты являются рис и экстракт зеленого чая, а кетогенной — протеины и животные жиры на фоне практически полного отсутствия углеводов. В ходе работы исследователи контролировали у грызунов уровень артериального давления, содержание в крови глюкозы и холестерина, а также оценивали наличие признаков жировой инфильтрации печени. Кроме того, они обращали внимание на уровень физической активности мышей и их аппетит. Оказалось, что лабораторные мыши 3 генетических вариантов хорошо переносили японскую диету, а одна группа реагировала на нее плохо. Несмотря на то что в ходе питания другими кормами у этих грызунов не отмечалось нарушений состояния здоровья, при рационе с преобладанием риса и экстракта зеленого чая у них манифестировали признаки поражения печени. Кетогенную диету плохо переносили 2 группы мышей. У одной из них такой рацион обусловливал повышение уровня холестерина и приводил к развитию ожирения. Грызуны из 2-й группы не поправлялись, но уровень их физической активности заметно снизился. Авторы работы пояснили, что у людей такое состояние обычно называется «худощавой тучностью», при котором масса тела не превышает нормальные значения, но при этом доля жировой ткани значительно выше физиологических норм. Западный, или американский, рацион, как и ожидалось, у большинства мышей вызывал развитие ожирения и метаболического синдрома. Средиземноморская диета приводила к смешанным результатам, одни мыши при употреблении эквивалентного корма оставались здоровыми, а другие — набирали массу тела. Проанализировав полученные результат, авторы работы пришли к выводу, что влияние рациона питания на состояние здоровья в значительной степени зависит от генетических особенностей, потому не может существовать диетологических рекомендаций, которые бы подходили всем. Они заметили, что, если полученные результаты будут справедливы и для людей, можно будет разрабатывать персонализированные подходы к питанию, эффективность которых будет более предсказуемой по сравнению с используемыми сегодня. Barrington W.T., Wulfridge P., Wells A.E. et al. (2017) Improving metabolic health through precision dietetics in mice. Genetics, Nov. 20 [Epub. ahead of print]. Whiteman H. (2017) Your DNA may dictate which diet works for you. Medical News Today, Dec. 04 (http://www.medicalnewstoday.com/articles/320236.php). Юлия Котикович Почему насыщенные жиры вредны для здоровья? http://www.umj.com.ua/article/117999/pochemu-nasyshhennye-zhiry-vredny-dlya-zdorovya http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/515151231-50x50.jpg 515151231 50 50 Они нарушают структуру клеточных мембран Врачу-практику Tue, 12 Dec 2017 12:39:16 +0200 В современном обществе, в котором активно популяризируется здоровый образ жизни, каждые несколько лет появляется новая модная диета. Имеющиеся научные доказательства пользы диеты Аткинсона, кетогенной, вегетарианской и многих других диет очень усложняют выбор подходящего варианта, но одно утверждение остается неизменным — насыщенные жиры плохо влияют на состояние здоровья. В ходе нового исследования ученые из Колумбийского университета (Columbia University), США, исследовали механизм, лежащий в основе данного пагубного воздействия. Полученные результаты, опубликованые в журнале «Proceedings of the National Academy of Sciences», могут оказать значительное влияние на понимание этиологии и лечения ожирения, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Врачи, диетологи и исследователи не сомневаются в том, что избыточное употребление насыщенных жиров повышает риск развития патологий, занимающих ведущие места в причинах смерти. Однако ранее они не могли определить, почему насыщенные жиры, содержащиеся в продуктах животного происхождения, являются токсичными для клеток, в то время как ненасыщенные, входящие в состав рыбы и масличных растений, наоборот, могут проявлять защитные свойства. Для ответа на данный вопрос американские ученые разработали новый метод микроскопии, который позволяет отслеживать перемещение жирных кислот после их поступления в клетку. Метод предполагает замену атомов водорода в жирных кислотах на изотоп дейтерий, что не изменяет их физико-химические свойства и биологическую активность. Авторы работы выявили, что процесс построения клеточной мембраны из насыщенных жирных кислот приводит к появлению участков с нарушенной пластичностью, в которых молекулы «замерзают». В нормальных условиях клеточная мембрана всегда остается гибкой и текучей. Ученые пояснили, что жесткие однонаправленные цепи насыщенных жирных кислот удерживают молекулы липидов и отделяют их от мембраны. В ходе микроскопии исследователи заметили, что эти молекулы липидов вначале накапливаются на ограниченных участках, которые не двигаются и выглядят «твердыми». По мере того как насыщенные жирные кислоты входят в клетку, участки увеличиваются и постепенно повреждают всю клетку. Руководитель исследования доктор Веи Мин (Wei Min) заметил, что долгое время ученые полагали, что мембрана текучая и встраивание в нее белков приводит к изменению ее функции и каким-либо реакциям. Твердые мембраны, скорее всего, не часто встречаются в живых клетках, и потому то, что наблюдали исследователи, поразило их. Известно, что молекулы липидов, состоящих из ненасыщенных жирных кислот, имеют нелинейную структуру, что препятствует их плотному прилеганию друг к другу, как у молекул жиров из насыщенных жирных кислот. Первые, даже формируя мембрану, продолжают свободно перемещаться и не группируются в кластеры. В процессе движения молекулы скользят между плотными конгломератами насыщенных жирных кислот. В ходе дальнейшей работы ученые определили, что добавление ненасыщенных жирных кислот способствует разрушению участков мембраны, состоящих из молекул насыщенных жирных кислот. Этим механизмом можно частично объяснить благотворное влияние ненасыщенных жирных кислот на состояние пациентов с диагностированными липидными нарушениями. Исследователи заметили, что в ходе данной работы им впервые удалось визуализировать распределение и перемещение жирных кислот внутри живых клеток, а также определить механизм токсичного влияния насыщенных жирных кислот на клеточную мембрану, о котором не было известно ранее. Они полагают, что поведение насыщенных жирных кислот после их поступления в клетку приводит к развитию распространенных патологий, которые часто становятся причиной смерти пациентов. Полученные результаты можно использовать для разработки новых эффективных методов лечения больных с данными патологиями. Возможно, например в будущем, специалисты найдут способ, позволяющий блокировать токсичные липиды. Columbia University (2017) How saturated fatty acids damage cells: Observations of saturated and unsaturated fatty acid behavior could impact public health. ScienceDaily, Dec. 1 (http://www.sciencedaily.com/releases/2017/12/171201181545.htm). Shen Y., Zhao Z., Zhang L. et al. (2017) Metabolic activity induces membrane phase separation in endoplasmic reticulum. Proceedings of the National Academy of Sciences, Dec. 1 [Epub. ahead of print]. Юлия Котикович При общении родителей и детей их мозговые волны синхронизируются http://www.umj.com.ua/article/117994/pri-obshhenii-roditelej-i-detej-ih-mozgovye-volny-sinhroniziruyutsya http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/090902354235-50x50.jpg 090902354235 50 50 Когда родитель и ребенок смотрят друг на друга, это для обоих является сигналом о доступности и желании общения Врачу-практику Tue, 12 Dec 2017 12:30:54 +0200 Когда родитель общается со своим маленьким ребенком, многие их физиологические и поведенческие черты синхронизируются, включая взгляд, эмоции и сердцебиение. Однако ранее не было известно, вовлекается ли в эту синхронизацию головной мозг, и какие последствия могут быть у этого явления. Ученые Кембриджского университета (University of Cambridge), Великобритания, в ходе новой работы изучали данный вопрос и оценивали, как на синхронизацию влияет зрительный контакт. Полученные результаты опубликованы в журнале «Proceedings of National Academy of Sciences». Мозговые волны отражают активность миллионов нейронов на групповом уровне и участвуют в передаче информации между отделами мозга. В ходе предыдущих исследований ученые пришли к выводу, что для того чтобы общение двух взрослых людей воспринималось ими как успешное, их мозговые волны должны синхронизироваться. В данной работе исследователи оценивали особенности мозговых волн, характеристики которых были получены при проведении электроэнцефалограммы (ЭЭГ), у родителей 36 детей (у 17 из них опыт родительства был первый, у 19 — повторный). Затем ученые сравнивали мозговые волны детей и родителей, которые пели им детские песни. В ходе первой части эксперимента дети смотрели видео, на котором их родители поют детские песни. В начале видео взрослый, чьи мозговые волны уже были записаны, смотрел прямо в камеру, затем поворачивал голову, чтобы избежать зрительного контакта с ребенком, но продолжал петь песни. В конце видео он не поворачивал голову, но смотрел в камеру. Как и ожидали исследователи, они определили, что мозговые волны младенцев лучше синхронизировались с волнами взрослых, когда последние смотрели на детей. Причем наибольшая степень синхронизации наблюдалась в те моменты, когда родитель отворачивался от ребенка, но продолжал смотреть в камеру. Ученые предположили, что такой взгляд кажется наиболее целенаправленным, и потому он в большей степени воспринимается ребенком как намерение к общению. Во второй части эксперимента дети наблюдали непосредственно за родителями, а не за их видеоизображениями. Родители так же, как и в первой части работы, пели детские песни и смотрели на ребенка или отводили от него взгляд. В это же время ученые проводили ЭЭГ и ребенку, и родителю, для того чтобы оценить их взаимное влияние на синхронизацию мозговых волн. Оказалось, что синхронизация мозговой активности как у младенцев, так и у взрослых формировалась во время зрительных контактов. Это свидетельствует о том, что целью данного процесса является не только поиск лица или чего-то интересного, но и стремление к общению. Для оценки намерения детей общаться исследователи подсчитывали количество голосовых обращений, которые дети высказывали в сторону взрослого. Как и предполагалось, младенцы высказывали бо`льшую готовность к общению при наличии зрительного контакта с родителем. Причем чем более синхронизированы были мозговые волны у пары ребенок — родитель, тем активней вокализировал ребенок. Автор работы Виктория Леонг (Victoria Leong) пояснила, что когда родитель и ребенок смотрят друг на друга, это для обоих является сигналом о доступности и желании общения. В ходе данного исследования выявлено, что в ответ на зрительный контакт изменяются мозговые волны и детей, и родителей. Этот механизм подготавливает обе стороны к общению, делая его более эффективным и понятным. Ученые отметили, что в настоящее время они не знают, каким биологическим механизмом осуществляется синхронизация мозговой активности и точно не утверждают, что им удалось выявить признаки телепатии. Основной целью работы было изучение вопроса о возможности синхронизации мозговых волн детьми, поскольку это часто происходит при общении взрослых людей. В следующих работах они надеются изучить причины синхронизации и ее временные масш­табы. Leong V., Byrne E., Clackson K. et al. (2017) Speaker gaze increases infant-adult connectivity. PNAS, Nov. 24 [Epub. ahead of print]. University of Cambridge (2017) Eye contact with your baby helps synchronize your brainwaves. ScienceDaily, Nov. 29 (http://www.sciencedaily.com/releases/2017/11/171129104230.htm). Юлия Котикович Сахарный диабет: две главные причины заболевания http://www.umj.com.ua/article/117987/saharnyj-diabet-dve-glavnye-prichiny-zabolevaniya http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/0909023523-50x50.jpg 0909023523 50 50 У пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона Врачу-практику Mon, 11 Dec 2017 16:59:22 +0200 Хронические воспалительные заболевания кишечника сопровождаются изменением уровня различных медиаторов воспаления и адипоцитокинов (включая адипонектин и лептин). С одной стороны, эти изменения проявляются нарушениями обменных процессов с развитием инсулинорезистентности, метаболического синдрома и довольно часто — сахарного диабета [1]. А с другой, повышенный уровень адипоцитокинов оказывает влияние на локальные и системные иммунные механизмы, что повышает риск развития атеросклероза и стеатогепатита. Гиперплазия брыжеечной висцеральной жировой ткани является вторичным проявлением воспаления кишечника и усиливается под воздействием цитокинов (фактор некроза опухоли-α), макрофагов, преадипоцитов. Взаимосвязь между содержанием адипонектина [2] и лептина при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона и язвенном колите) и уровнем инсулинорезистентности описана в одном из недавних исследований. Результаты опубликованы в сентябре 2017 г. в журнале «Therapeutics and Clinical Risk Management». Работа выполнена сотрудниками Университета медицинских наук (Health Sciences University), Университета Yeni Yüzyıl (Yeni Yuzyil University) и Стамбульского университета (Istanbul University), Турция. Исследование включало 105 пациентов: 56 — с язвенным колитом (22 женщины и 34 мужчины), средний возраст — 40±11 лет; 49 — с болезнью Крона (24 женщины и 25 мужчин), средний возраст — 38±11 лет; и 98 здоровых участников в группе контроля. Активность и тяжесть заболевания при болезни Крона оценивали с помощью индекса активности (Crohn’s disease activity index), при язвенном колите — с помощью индекса Truelove — Witts. В результате проведенного исследования выявлено, что уровень адипонектина в сыворотке крови пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника значительно снижен по сравнению с контрольной группой (р< 0,001), а уровень лептина значительно повышен (р< 0,001). Причем в группе язвенного колита уровень адипонектина был ниже, чем в группе пациентов с болезнью Крона [3]. В экспериментальных моделях снижение уровня адипонектина в сыворотке крови приводит к инсулинорезистентности и является независимым предиктором развития сахарного диабета. Уровень С-реактивного белка по сравнению с контрольной группой был выше в группе пациентов с язвенным колитом (р=0,04). У пациентов с индексом массы тела <25 кг/м2 уровень адипонектина в сыворотке крови значительно превышал этот показатель в группе пациентов с индексом массы тела ≥25 кг/м2 (р=0,04). Для более глубокого анализа участники были распределены на две подгруппы в каждой из групп заболеваний по критерию локализации поражений кишечника. Однако сравнение полученных результатов не выявило статистически значимой разницы уровня адипонектина и лептина в этих подгруппах. Анализ гомеостатической модели резистентности к инсулину выявил достоверную корреляцию между индексом массы тела и уровнем инсулинорезистентности как в группах участников с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, так и в контрольной группе (r=0,43, р=0,001; r=0,43, р=0,001 соответственно). При оценке гомеостатической модели инсулинорезистентности не выявили взаимосвязи повышения инсулинорезистентности с уровнями адипоцитокинов. Как известно, лептин [4] обладает метаболическими, эндокринными, а также иммунологическими эффектами (посредством стимуляции Т-лимфоцитов с помощью цитокинов). В данном исследовании уровень лептина у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона был повышен, независимо от активности заболевания. Таким образом, для распределения метаболической и иммунной роли адипоцитокинов имеющихся данных в настоящее время недостаточно. Авторы сообщают о необходимости дальнейшего изучения проблемы воспалительных заболеваний кишечника в динамике развития сахарного диабета. Kahraman R., Calhan T., Sahin A. et al. (2017) Are adipocytokines inflammatory or metabolic mediators in patients with inflammatory bowel disease? Ther. & Clin. Risk Manag., 13: 1295–1301. Александр Гузий [1] http://www.umj.com.ua/article/115354 [2] http://www.umj.com.ua/article/113298 [3] http://www.umj.com.ua/article/103933 [4] http://www.umj.com.ua/article/114786 Инфекции мочевыводящих путей: как повысить эффективность лечения? http://www.umj.com.ua/article/117977/infektsii-mochevyvodyashhih-putej-kak-povysit-effektivnost-lecheniya http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/908293854235-50x50.jpg 908293854235 50 50 9894283523Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одна из наиболее частых проблем в амбулаторной и госпитальной практике. В структуре инфекционной заболеваемости они занимают 2-е место после респираторных инфекций. ИМП представляют собой воспалительный процесс, преимущественно бактериального происхождения, который может развиваться в различных анатомических областях, начиная с околопочечной фасции и заканчивая наружным отверстием уретры. Женщины молодого возраста болеют в 30–50 раз чаще, чем мужчины. По оценкам, минимум ⅓ женщин уже до достижения возраста 24 лет сталкиваются хотя бы с одним эпизодом острой ИМП, при этом у значительного числа пациенток уже в течение ближайшего года развивается рецидив заболевания (Foxman B., 2000a). Врачу-практику Mon, 11 Dec 2017 15:01:30 +0200 Распространенность и этиопатогенез Воспалительные заболевания мочевыводящих путей неспеци­фического генеза, как правило, включают заболевания, не передающиеся половым путем. Стерильность мочевых путей в нормальных условиях во многом определяется поддержанием определенных физиологических параметров уродинамики и созданием условий для однонаправленного движения мочи за счет нормального функционирования сфинктеров: пузырно-мочеточникового и уретрального, а также регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря. Важное значение для сохранения антибактериальных свойств имеет поддержание кислой pH мочи. Нарушение функционирования какого-либо из этих механизмов может способствовать развитию инфекционного процесса в мочевых путях и его распространению с риском развития грозных септических осложнений (особенно высок этот риск у пациентов пожилого возраста с ИМП) (Bacheller C.D., Bernstein J.M., 1997). Особое внимание в этом отношении требуют пациенты группы риска, у которых минимальные субклинические изменения физиологических параметров мочевыделительной системы способны вызвать ИМП. Чаще всего это касается женщин. Развитию цистита у них часто предшествует половой акт (так называемый цистит медового месяца) (Moreira J.R.E.D. et al., 2006). Особенно подвержены развитию ИМП женщины группы риска: применяющие вагинальные диафрагмы, спермициды, антибиотики; часто меняющие полового партнера; с задержкой моче­испускания после полового акта, с нерегулярным мочеиспусканием, имеющие рецидивы ИМП в анамнезе или родственниц первой степени родства с ИМП в анамнезе, с впервые развившейся ИМП в раннем возрасте, не соблюдающие правила личной гигиены. Использование презервативов со спермицидным покрытием также повышает риск ИМП у женщин, по-видимому, вызывая изменения микрофлоры влагалища и обусловливая чрезмерный рост Escherichia coli (E. coli). Рецидивы ИМП — одна из наиболее актуальных клинических проблем в урологической практике. Их развитие обусловлено снижением факторов иммунного ответа и персистирующей уроинфекцией после первичного эпизода инфицирования. Дефицит факторов защиты приводит к снижению барьерной функции уроэпителия мочевыводящих путей, повышая адгезивность E. coli к поверхности мочевыделительного тракта (Jhang J.F., Kuo H.C., 2017). Недержание кала у женщин пожилого возраста с загрязнением промежности также повышает риск развития ИМП (Nickel J.C., 1990). У мужчин инфицирование мочевого пузыря бактериями обычно возникает вследствие восходящей инфекции из уретры или предстательной железы либо инструментальных урологических манипуляций. Наиболее частой причиной рецидивирующего цистита у мужчин является хронический бактериальный простатит. Распространенность ИМП среди детей составляет 20–22 случая на 1000 детей и в возрасте старше 1 года у девочек отмечается в десятки раз чаще, чем у мальчиков (Naber K. et al., 2010). Факторы риска развития ИМП — анатомические, структурные и функциональные аномалии. Частым следствием анатомических аномалий является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), отмечаемый у 30–45% детей младшего возраста с манифестными ИМП. Обычно ПМР вызывается врожденным дефектом, который приводит к несостоятельности мочеточниково-пузырного сфинктера. ПМР также может быть приобретенным у лиц с атонией мочевого пузыря вследствие повреждения спинного мозга или после операций на мочевых путях. Другие анатомические аномалии, предрасполагающие к развитию ИМП, включают поражение клапанов уретры — врожденную обструктивную аномалию, позднее формирование шейки мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря, удвоение уретры. В норме мочевые пути на всем протяжении от почек до наружного отверстия мочеиспускательного канала стерильны и сохраняют высокую устойчивость к бактериальной колонизации, несмотря на частую контаминацию бактериями кишечной флоры. Наличие E. coli в моче, отмечаемое с частотой ≥75%, не вызывает при этом патологического воспалительного состояния в мочевыводящих путях (Nicolle L.E. et al., 2005). Большую роль в процессе устойчивости к эндогенной контаминации отводят состоянию переходного эпителия мочевого пузыря и мочеточников. Наличие на его поверхности иммунологических комплексов препятствует высокой адгезивной способности E. coli, значительно снижая риск развития инфекции. Процесс инфицирования во многом определяется высокой способностью к прилипанию (адгезией) E. coli к поверхностям с эпителиальным покрытием. Такая способность, как установлено, определяется наличием на бактериальной клетке специ­фических молекулярных выростов — лектинов — особого класса белков, способных быстро, избирательно и обратимо связываться с сахарами, входящих в структуру клеточных мембран покровного эпителия хозяина (Guay D.R.P., 2008). Бактериальным лектинам посвящено много работ, особенно хорошо они изучены у E. coli (Tenke P. et al., 2012). Установлена их высокая и избирательная способность связываться с поверхностными гликопротеинами эпителиальных клеток, содержащими маннозу. Благодаря адгезии за счет фимбрий, содержащих лектины, бактериальные клетки способны к пленкообразованию и неспецифической адгезии с плотной поверхностью клеток, тканей и т.п. Способность E. coli синтезировать лектины, высокоспецифичные к определенным углеводам эпителиальных клеток хозяина, позволяет бактериям колонизировать поверхность мочевых путей, создавая бактериальный пласт, — первый этап инфицирования (Justice S.S. et al., 2004; Altarac S., Papeš D., 2014). Как упоминалось ранее, именно E. coli — обязательный спутник и хороший защитник кишечника от развития патологической флоры — при неблагоприятных условиях может вызывать ИМП, являясь наиболее частым их возбудителем — у >75% детей и 50% взрослых. Реже возбудителями ИМП являются грамотрицательные энтеробактерии, особенно Klebsiella, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa, а также грамположительные энтерококки (стрептококки группы D) и коагулазонегативные стафилококки (например Staphylococcus saprophyticus). Грибы и микобактерии редко служат причиной инфекции, развиваясь в основном у пациентов со сниженным иммунитетом или дисбактериозом на фоне длительного применения антибиотиков. Еще более редкой причиной ИМП являются аденовирусы (Grabe M. et al., 2015). Колонизирование уроэпителия E. coli с ее высокой способностью к адгезии и пленкообразованию, затрудняет действие антибиотиков и факторов защиты слизистой оболочки и способствует формированию антибиотикорезистентности (Эрман М.В., 2014). Клиническая картина ИМП имеют довольно пеструю клиническую картину, тем не менее, характерна триада признаков: дизурические явления; повышение температуры тела; боль в области поясницы или надлобковой области. Изменения в моче (помутнение, окрашивание в розовый цвет за счет примесей крови, наличие осадка, повышенное содержание клеточных элементов при микроскопии) являются дополнительным подтверждением наличия ИМП. Окончательный диагноз устанавливает уролог по совокупности результатов клинического, лабораторного и инструментального обследований с последующим обязательным лечением. Определение групп риска среди угрожаемого контингента, диспансеризация после перенесенных ИМП, особенно детей с аномалиями развития мочеполовой системы, являются важной составляющей снижения заболеваемости. Особое значение имеет наблюдение и своевременное санирование пациентов с бессимптомной бактериурией (ББ). Ее выявляют, как правило, случайно либо при целенаправленном исследовании мочи. Чаще это случается при плановых осмотрах пациентов высокого риска, а посев мочи проводится по другим причинам. При этом выявляют рост бактерий в моче при отсутствии клинической картины ИМП. Важное значение в этой связи придают скринингу лиц высокого риска развития осложненных ИМП. К этой категории прежде всего относят: беременных с ББ (крайне высокий риск ИМП, сепсиса, гипотрофии плода, спонтанного аборта, преждевременных родов, мертворождения); пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом; пациентов в первые 6 мес после трансплантации почки; пациентов с постоянным мочевым катетером и высоким риском развития сепсиса (агранулоцитоз, гранулоцитопения, проведение иммуносупрессивной терапии); детей с ПМР; пациентов с частыми (>3 в год) ИМП со струвитными конкрементами, не подлежащими удалению; пациентов, которым предстоит инвазивная процедура на мочеполовом тракте с угрозой кровотечения (Foxman B. et al., 2000b). Необходимо помнить, что у некоторых пациентов (женщин в постменопаузальный период, пациентов с контролируемым сахарным диабетом, с установленным в мочевых путях стентом, нефростомической трубкой, катетером) часто выявляют стойкую ББ и пиурию. Однако они имеют низкий риск развития осложненных ИМП, несмотря на бактериурию, и не нуждаются в лечении. Более того, наличие постоянных устройств в мочевых путях препятствует эффективному применению антибактериальных препаратов с высоким риском развития резистентности к антибиотикам. Формирование биологических пленок на устройствах за счет микробной адгезии значительно осложняет процесс микробной деконтаминации, что требует применения специфических продуктов для достижения положительного результата (Howell A.B. et al., 2010). Широкое применение антибиотиков в лечении инфекций, в том числе ИМП, породило сложную медицинскую проблему. Так, у >⅓ женщин всех возрастных групп после их применения статистически значимо возрастает вероятность развития ИМП (Foxman B. et al., 2000a). Лечение Целью лечения пациентов с ИМП является полная и быстрая элиминация возбудителя с одновременным предупреждением восходящего инфицирования. Это существенно повышает требования к применяемым антибактериальным средствам. Выявленная у многих бактерий (в том числе наиболее частого возбудителя ИМП — E. coli) способность биологического пленкообразования значительно усложняет эту задачу. Cовременные представления об антибактериальном препарате для лечения пациентов с ИМП предполагают его высокую (95%) эффективность даже при эмпирическом назначении (ACOG Practice Bulletin, 2008). В последнее время возродился интерес к фитопрепаратам и диетическим добавкам в качестве компонентов комплексной терапии ИМП, что обусловлено прежде всего высокой частотой антибиотикорезистентности и недостаточной эффективностью лечения (Schito G.C. et al., 2009). Способность их отдельных составляющих разрушать микробную биопленку на слизистой оболочке мочевых путей позволила по-новому определить их роль в лечении пациентов с ИМП. Одним из таких комплексов является Нутранекст УРИНАКЕЙР® фармацевтической компании «Vardhman Healthcare», в состав которого входят: D-манноза (200 мг), фруктоолигосахариды (50 мг), экстракт клюквы 20% (200 мг), а также витамины A (500 мкг) и C (40 мг). Комплекс рекомендовано употреблять по 1 таблетке 2 раза в день. Манноза — основной компонент комбинации — практически не утилизируется в организме и попадает в кровь, а оттуда — в мочу в почти неизмененном виде. Ее высокая концентрация в моче создает конкурентную среду для соединения с концевым рецептором лектина фимбрий E. coli. Как установлено, E. coli прилипает к эпителию мочевого пузыря в процессе, опосредуемом фимбриями типа 1, через концевой уроплакин-1a на уротелии мочевыделительного тракта, имеющий высокое сродство к маннозе, входящей в состав мембраны эпителиальных клеток мочевого пузыря и уретры, что и вызывает развитие восходящей ИМП (Xie B. et al., 2006). Выявленная N-терминированная область лектина на конце фимбрии, содержащая маннозный связывающий карман, определяет высокую бактериальную адгезию к клеточным лигандам на поверхности переходного эпителия мочевыделительной сис­темы (Knight S.D., Bouckaert J., 2009). Манноза в этой ситуации выступает в качестве ловушки для уропатогенов. Повышенная концентрация моносахарида в моче создает условия для блокирования фибриллярного лектина бактериальной клетки, препятствуя адгезии патогенных бактерий к переходному эпителию мочевыделительной системы. Образовавшаяся бактериальная взвесь в моче вымывается при мочеиспускании (Schaeffer A.J., 2002). Олигосахариды в составе комплекса представляют собой полимерные углеводы, содержащие небольшое количество моносахаридов в виде цепочки. Они способны играть важную роль в поддержании здоровой микрофлоры кишечника, обладая пребиотическим эффектом. Введение их в пищевой рацион позволяет восстановить микрофлору кишечника в ответ на пагубное воздействие антибиотиков, применяемых при ИМП (Кочетков H.К. и соавт., 1967). Моносахарид манноза в указанной комбинации усиливает антиадгезивный эффект проантоцианидинов экстракта клюквы — одного из наиболее распространенных растительных продуктов, издавна применяемого при ИМП (Genovese C. et al., 2017). Ранее ее целебные свойства объясняли способностью поддерживать в моче кислую среду, тем самым препятствуя развитию восходящей ИМП, но в исследованиях недавнего времени главную роль в ее антимикробном действии отводят высокому содержанию проантоцианидинов. Выявлена высокая способность последних блокировать лектины фимбрий I и P E. coli, что, как установлено, способствует резкому снижению адгезивных свойств уропатогенов (Foo L.Y. et al., 2000). Это приводит к замедлению восходящего инфицирования и колонизации мочевых путей и препятствует образованию биологических пленок, затрудняющих поступление антибиотиков и факторов защиты. Немаловажен и тот факт, что бактерии не имеют защитных механизмов против такого действия (Эрман М.В., 2014). Кроме того, экстракт клюквы обладает мягким мочегонным действием, за счет чего добавка оказывает плавный продолжительный диуретический эффект без нарушения электролитного баланса и не вызывает резкой гиповолемии. Выведение лишней жидкости из организма и растворенных токсинов способствует детоксикации, а повышенный диурез — вымыванию бактерий из мочевыводящих путей. Клюква также обладает выраженным спазмолитическим и противовоспалительным действием — незаменимыми свойствами при цистите и уретрите. Ее употребление усиливает действие основных препаратов и позволяет достичь быстрого улучшения общего состояния пациенток, нормализации лабораторных показателей, микроциркуляции слизистой оболочки мочевого пузыря и стабилизации уродинамики нижних мочевых путей, а также снизить частоту рецидива ИМП на 35–40% (Неймарк А.И. и соавт., 2017). Экстракт клюквы как дополнительный и безопасный компонент также показал свое влияние относительно профилактики развития и повышения эффективности лечения гестоза у беременных (Пасечников С.П. и соавт., 2012). Как показали результаты Кокрановского обзора, доказательная база располагает некоторыми свидетельствами пользы клюквенного сока в отношении снижения частоты ИМП, особенно у женщин с рецидивами заболевания (Jepson R.G., Craig J.C., 2008), однако обновленный обзор с включением большего количества исследований не дал четких рекомендаций относительно такого приема (Jepson R.G. et al., 2012). Тем не менее клюква — как в чистом виде, так и в составе различных комплексов — продолжает широко использоваться в народной и официальной медицине. Имеется ряд исследований, подтверждающих эффективность такого дополнения к лечению, что позволяет рекомендовать употребление клюквы в качестве добавки к рациону питания в дозе, эквивалентной 36 мг проантоцианидина А, для снижения риска рецидивов инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин (Kontikari T. et al., 2001). Наличие в указанной композиции витаминов компенсирует их недостаток при неблагоприятных условиях у пациентов. Витамин С оказывает иммуностимулирующий эффект, помогает вывести из организма токсичные вещества и продукты распада, снижая интоксикацию. Витамин С способствует уменьшению выраженности симптомов ИМП и может приостановить развитие инфекции на ранних стадиях развития. Повышая кислотный баланс мочи, витамин С также повышает бактерицидность мочи. Кроме того, наличие в составе комплекса биофлавоноидов клюквы позволяет снизить разрушение аскорбиновой кислоты и повысить ее биоусвоение. Витамин А в составе комплекса способствует стабилизации метаболизма в пораженных эпителиальных клетках мочевыводящих путей (Montorsi F. et al., 2016). Таким образом, несмотря на успехи в создании новых антибактериальных препаратов, лечение пациентов с ИМП, особенно осложненной и рецидивирующей форм, остается актуальной задачей, часто требующей назначения комбинации препаратов или их последовательной смены, применения длительных противорецидивных курсов. Это неизбежно приводит к повышению частоты развития нежелательных лекарственных реакций, а также формирует порочный круг, поскольку частое и длительное применение антибиотиков приводит к росту популяции резистентной к ним микрофлоры. Нутранекст УРИНАКЕЙР® может стать удачным дополнением для повышения эффективности лечения пациентов с ИМП. В составе комплексной терапии он может повысить уровень иммунного ответа и проделать «ходы» в микробной биопленке для доступа антибиотиков. Высокая противоадгезивная активность по отношению к уропатогенам, мягкий мочегонный эффект при минимальном риске побочных эффектов позволяют применять его длительно. А наличие в композиции таких добавок, как витамины С и А, повысит их концентрацию в пищевом рационе и будет способствовать повышению иммунного ответа. Список использованной литературы Кочетков H.К., Бочков А.Ф., Дмитриев Б.А. и др. (1967) Химия углеводов. Химия, Москва, 674 с. Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Ноздрачев Н.А. и др. (2017) Эффективность Uroprofit у женщин с хроническим циститом. Urologiia, 5: 52–57. Пасечников С.П., Венцковская И.Б., Никитин О.Д, Загородняя А.С. (2012) Современные подходы к лечению инфекций мочевых путей у беременных. Медицинские аспекты здоровья женщины, 2(53): 13–18. Эрман М.В. (2014) Фитотерапия в лечении инфекции мочевой системы у детей. Эффект. фармакотер., 2(16): 18–22. ACOG Practice Bulletin (2008) Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 91 (https://www.acog.org). Altarac S., Papeš D. (2014) Use of D-mannose in prophylaxis of recurrent urinary tract infections (UTIs) in women. BJU Int., 113(1): 9–10. Bacheller C.D., Bernstein J.M. (1997) Urinary tract infections. Med. Clin. North Am., 81: 719–730. Foo L.Y., Lu Y., Howell A.B. et al. (2000) The structure of cranberry proanthocyanidins which inhibit adherence of uropathogenic P-fimbriated Escherichia coli in vitro. Phytochem., 54: 173–181. Foxman B., Barlow R., d’Arcy H. et al. (2000a) Urinary tract infectionestimated incidence and associated costs. Ann. Epidemiol., 10(8): 509–515. Foxman B., Gillespie B., Koopman J. et al. (2000b) Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am. J. Epidemiol., 151(12): 1194–1205. Genovese C., Davinelli S., Mangano K. et al. (2017) Effects of a new combination of plant extracts plus d-mannose for the management of uncomplicated recurrent urinary tract infections. J. Chemother., Oct. 27: 1–8. Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund Johansen T.E. et al.; European Association of Urology (2015) Guidelines on Urological Infections (https://uroweb.org/wp-content/uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf). Guay D.R.P. (2008) Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections. Drugs, 68: 1169–1205. Howell A.B., Botto H., Combescure C. et al. (2010) Dosage effect on uropathogenic Escherichia coli anti-adhesion activity in urine following consumption of cranberry powder standardized for proanthocyanidin content: a multicentric randomized double blind study. BMC Infect. Dis., 10: 94. Jepson R.G., Craig J.C. (2008) Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst. Rev., 1: CD001321. Jepson R.G., Williams G., Craig J.C. (2012) Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst. Rev., 10: CD001321. Jhang J.F., Kuo H.C. (2017) Recent advances in recurrent urinary tract infection from pathogenesis and biomarkers to prevention. Ci Ji Yi Xue Za Zhi, 29(3): 131–137. Justice S.S., Hung C., Theriot J.A. et al. (2004) Differentiation and developmental pathways of uropathogenic Escherichia coli in urinary tract pathogenesis. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 101(5): 1333–1338. Knight S.D., Bouckaert J. (2009) Structure, function, and assembly of type 1 fimbriae. Top. Curr. Chem., 288: 67–107. Kontikari T., Sungvist K., Nuutinen M. et al. (2001) Randomaised trail of cranberrylingaberry juice and lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ, 322(7302): 1571. Montorsi F., Gandaglia G., Salonia A. et al. (2016) Effectiveness of a Combination of Cranberries, Lactobacillus rhamnosus, and Vitamin C for the Management of Recurrent Urinary Tract Infections in Women: Results of a Pilot Study. Eur. Urol., 70(6): 912–915. Moreira J.R.E.D., Siqueira I.C.D., Alcantara A.P. et al. (2006) Antimicrobial resistance of Escherichia coli strains causing community-acquired urinary tract infections among insured and uninsured populations in a large urban center. J. Chemother., 18: 255–260. Naber K., Schaeffer A.J., Heyns Ch.F. et al. (2010) Urogenital infections. Internation consultation on urogenital infections 2010. European Association of Urology, 1800 p. Nickel J.C. (1990) The battle of the bladder: The pathogenesis and treatment of uncomplicated cystitis. Int. Urogynecol. J., 1(4): 218–222. Nicolle L.E., Bradley S., Colgan R. et al. (2005) Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect. Dis., 40: 643–654. Schaeffer A.J. (2002) New concepts in the pathogenesis of urinary tract infections. Urol. Clin. North Am., 29(1): 241–250. Schito G.C., Naber K.G., Botto H. et al. (2009) The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int. J. Antimicrob. Agents, 34: 407–413. Tenke P., Koves B., Nagy K. et al. (2012) Update on biofilm infections in the urinary tract. World J. Urol., 30(1): 51–57. Xie B., Zhou G., Chan S.Y. et al. (2006) Distinct glycan structures of uroplakins Ia and Ib: structural basis for the selective binding of FimH adhesin to uroplakin Ia. J. Biol. Chem., 281(21): 14644–14653. Более детальная информация о компании «Vardhman Healthcare» и ее продуктах — на сайте vhcare.com.ua Гипербарическая оксигенация в терапии болезни Альцгеймера http://www.umj.com.ua/article/117961/giperbaricheskaya-oksigenatsiya-v-terapii-bolezni-altsgejmera http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/321313131-50x50.jpg 321313131 50 50 Применение гипербарической оксигенации позволяет нивелировать выраженность поведенческих изменений при болезни Альцгеймера Врачу-практику Mon, 11 Dec 2017 12:33:21 +0200 В недавнем исследовании, проведенном сотрудниками Тель-Авивского университета (Tel Aviv University), Израиль, сообщается, что терапевтическое применение метода гипербарической оксигенации может способствовать уменьшению выраженности клинических проявлений, наблюдаемых у пациентов с болезнью Альцгеймера. Руководитель научной работы Ури Асхери (Uri Ashery), профессор Школы неврологии при Тель-Авивском университете, отметил, что метод лечения, предложенный в качестве терапевтического подхода при болезни Альцгеймера, основан на использовании возможностей гипербарической кислородной камеры. Как известно, ранее эта технология успешно применялась в лечении пациентов с медленно заживающими ранами. Однако в настоящем исследовании ученым впервые удалось показать, что гипербарическая кислородная терапия действительно может быть эффективной в целях коррекции поведенческих нарушений у пациентов с болезнью Альцгеймера. По мнению авторов, актуальность и новизна проведенной работы состоят в презентации нового взгляда в рамках известных в настоящее время терапевтических стратегий при болезни Альц­геймера. Основные результаты и выводы исследования опубликованы в издании «Neurobiology of Aging» 20 октября 2017 г. Комментируя суть метода гипербарической оксигенации, исследователи отметили, что пациенты, которым назначается указанная терапия, в различных условиях — в герметичной комнате или специально оборудованной камере — на протяжении установленного временного интервала вдыхают чистый кислород под давлением в два раза выше по сравнению с таковым при вдыхании атмосферного воздуха. В подобных условиях возрастает как кислородная емкость крови, так и биодоступность кислорода в тканях. При этом дополнительная оксигенация способствует активации синтеза факторов роста и стволовых клеток, ускоряя, таким образом, восстановительные процессы в организме. В ходе исследования учеными разработана специальная гипербарическая кислородная камера, адаптированная для лабораторных мышей с моделированной в условиях эксперимента болезнью Альцгеймера. После чего животным ежедневно в течение 1 ч в сутки общей продолжительностью 2 нед исследователи проводили сеансы гипербарической оксигенации. По завершении установленного курса терапии ученые оценили выраженность патологических признаков когнитивного дефицита у лабораторных животных и эффективность проведенного лечения, применив серию поведенческих тестов, а также проанализировав биохимические показатели обменных процессов в тканях. Так, установлено, что лечение с применением кислородной терапии в условиях барокамеры способствовало уменьшению выраженности проявлений поведенческих нарушений у мышей основной группы по сравнению со здоровыми животными в контроле, которые не подвергались экспериментальным генетическим трансформациям. Наряду с этим у животных основной группы в сравнении с исходными показателями на момент начала терапии отмечено сокращение скопления амилоидных бляшек, а также уменьшение выраженности нейровоспалительного процесса на 40% соответственно. Ронит Шапира (Ronit Shapira), аспирант кафедры нейробиологии и первый автор работы, подчеркнул, что результаты исследования могут иметь многообещающий клинически значимый потенциал. Гипербарическая оксигенация в настоящее время — безопасный и хорошо переносимый пациентами метод, применяемый во всем мире в терапии различных заболеваний, включая неврологические расстройства. Поэтому, несмотря на необходимость дальнейших исследований для выяснения тонких механизмов и всесторонней оценки положительных эффектов указанной технологии, результаты представленной работы дают основания полагать, что гипербарическая оксигенация располагает достаточным потенциалом в лечении пациентов с болезнью Альцгеймера. American Friends of Tel Aviv University (2017) Hyperbaric oxygen therapy may alleviate symptoms of Alzheimer’s Disease. ScienceDaily, Dec. 5 (https://www.sciencedaily.com/releases/2017/12/171205120013.htm). Shapira R., Solomon B., Efrati S. et al. (2017) Hyperbaric oxygen therapy ameliorates pathophysiology of 3xTg-AD mouse model by attenuating neuroinflammation. Neurobiol. Aging., Oct. 20 [Epub. ahead of print]. Наталья Савельева-Кулик Майндфулнесс-практика в преодолении стресса ожидания http://www.umj.com.ua/article/117964/majndfulness-praktika-v-preodolenii-stressa-ozhidaniya http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/51551231-50x50.jpg 51551231 50 50 Обоснована эффективность майндфулнесс-подхода в преодолении беспокойства ожидания Врачу-практику Mon, 11 Dec 2017 12:29:34 +0200 Ожидание и сопряженное с ним эмоциональное напряжение являются неотъемлемой частью жизни. Однако проведенные ранее исследования, посвященные изучению подобных состояний, показали, что различные стратегии, применяемые в целях устранения ощущения неопределенности на фоне стресса ожидания, неэффективны. В новой работе, проведенной совместно учеными Калифорнийского университета (University of California), США, и Университета Огайо (Ohio University), США, сообщается о результатах применения медитации осознанности — майндфулнесс­практики — в условиях стресса ожидания. Выводы исследования опубликованы в издании «Personality and Social Psychology Bulletin». Комментируя значимость работы, руководитель исследования Кейт Суини (Kate Sweeny) отметила, что навязчивые размышления о прошлом и беспокойные мысли о предстоящих событиях не только крайне неприятны, но и негативно отражаются на состоянии физического здоровья и психоэмоционального благополучия. Подобные выводы были подтверждены множеством ранее проведенных исследований. Поэтому восстановление ощущения уверенности и ментального контроля является важной задачей в достижении психосоматического равновесия. При этом, по мнению авторов нового исследования, в подобных условиях более эффективной тактикой является сосредоточение на настоящем и принятие своих мыслей и чувств по мере их возникновения в отличие от волевых усилий, направленных на избегание эмоционально-ментальных явлений. В целом же подобная стратегия представляет собой диаметрально противоположный подход в обработке эмоциональных процессов и мыслей. В исследовании приняли участие 150 выпускников юридического факультета Калифорнийского университета, в течение 4 мес ожидающих результаты финального теста. За указанный период каждому из испытуемых была предложена серия опросников, в которых были представлены различные сценарии ожидания, в том числе более напряженные в сравнении с беспокойством, испытываемым в ситуациях ожидания результатов экзамена. Также на протяжении 4 мес потенциальным молодым специалистам было предложено не реже 1 раза в неделю посещать 15-минутные сеансы медитации с аудио-контролем. Оценивая результаты по завершении сеансов и наблюдений, ученые выявили, что применение майндфулнесс-подхода замедляло развитие феномена привязки. В предыдущих работах К. Суини с соавторами было установлено, что указанный феномен может служить эффективным методом управления ожиданиями, однако его преимущества могут снижаться в ситуациях ускоренного развития подобных сценариев. Преимущества осознанной медитации обсуждались и ранее. Тем не менее вновь проведенное исследование обоснованно продемонстрировало эффективность данного метода в преодолении стресса на фоне ожидания. В заключение К. Суини отметила: «Общеизвестно, что медитация — отличный способ, позволяющий справляться с повсе­дневными стрессовыми ситуациями. Однако наша работа впервые характеризует значимость осознанных медитативных техник в уменьшении выраженности беспокойства в ожидании личностно значимых новостей и показывает, что даже краткие эпизодические медитации могут быть эффективны. Исследование также является одним из первых среди других работ, анализирующих потенциал различных психологических практик, потенциально снижающих степень тревожности в ситуациях ожидания». В целом авторы работы подчеркнули, что, несмотря на индивидуальные предпочтения и взгляды относительно методов психоэмоциональной саморегуляции, даже 15 мин практики осознанной медитации в неделю может быть достаточно для эффективного устранения напряжения, связанного с ожиданием тех или иных событий будущего. Sweeny K., Howell J.L. (2017) Bracing later and coping better: benefits of Mindfulness during a stressful waiting period. Pers. Soc. Psychol. Bull., 43(10): 1399–1414. University of California — Riverside (2017) Mindfulness meditation can offset the worry of waiting. ScienceDaily, Dec. 4 (https://www.sciencedaily.com/releases/2017/12/171204095011.htm). Наталья Савельева-Кулик Новые аспекты патогенеза расстройств аутистического спектра http://www.umj.com.ua/article/117956/novye-aspekty-patogeneza-rasstrojstv-autisticheskogo-spektra http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/8982390423-50x50.jpg 8982390423 50 50 Установлена значимость аномального ремоделирования дендритной сети в процессе формирования нервных структур и последующем развитии коммуникативных нарушений, лежащих в основе расстройств аутистического спектра Врачу-практику Mon, 11 Dec 2017 12:08:12 +0200 В новом экспериментальном исследовании, проведенном на лабораторных животных с моделированным нарушением по типу расстройств аутистического спектра (РАС) и параллельно — в культуре нейронов in vitro, показано, что чрезмерная экспрессия гена UBE3A, ассоциирующегося с РАС, приводит к ремоделированию дендритной сети в процессе развития головного мозга. Работа опубликована в издании «The Journal of Neuroscience» 4 декабря 2017 г. Процессы роста и тонкой дифференциации дендритной сети являются основополагающим направлением формирования структур головного мозга в антенатальном и на начальных этапах постанатального периода развития. Указанные процессы оптимизируют функционирование межнейронных сетей. В то же время количественные и качественные морфологические изменения дендритных характеристик, наблюдаемые на данном этапе развития, могут свидетельствовать о развитии РАС. По итогам научно-исследовательского проекта, осуществленного коллективом ученых Бостонского университета (Boston University), США, установлено, что изменения в гене UBE3A, приводящие к возрастанию синтеза протеина E6AP, вызывают выраженное ремоделирование и сокращение объема дендритных сетей. Исследователям удалось продемонстрировать, что аналогичные трансформационные механизмы ответственны за описанные изменения как в гиппокампальных и корковых культурах нейронов in vitro, так и у лабораторных мышей с моделированным по типу РАС нарушением, обусловленным сверхэкспрессией Ube3A. Полученные данные позволили авторам прийти к заключению, что активация функций протеина E6AP вследствие чрезмерной экспрессии гена Ube3A, кодирующего его синтез, приводит к избыточной редукции дендритных сетей. Объясняя основные выводы работы, ученые подчеркнули, что вариантное копирование гена UBE3A и аберрантная избыточная экспрессия белка гена E6AP являются общими этиологическими факторами в развитии РАС. В ходе наблюдений выявлено, что в клеточной культуре, равно как и у лабораторных мышей с трансгенным модифицированным РАС, избыточная экспрессия белка E6AP приводит к выраженному сокращению степени дендритной арборизации. Указанные эффекты опосредуются активацией сопряженных с этими процессами каспаз, а также расщеплением микротрубочек, что в итоге приводит к локальной дегенерации и ретракции концевых участков дендритных отростков. Учитывая же, что дендритный рост и ремоделирование играют ведущую роль в формировании межнейронных связей и последующей интеграции информации в процессе развития мозга, полученные данные описывают дисрегуляцию в структурной стабильности нейронов как ключевое звено развития РАС на клеточном уровне. В целом, по мнению ученых, выполненное исследование позволяет провести достоверную идентификацию серии клеточных и молекулярных событий, составляющих потенциальный базис дисрегуляции механизмов связного функционирования нейронов и лежащих в основе социальных и коммуникативных дефицитных состояний, наблюдаемых при РАС. Khatri N., Gilbert J.P., Huo Y. et al. (2017) The autism protein Ube3A/E6AP remodels neuronal dendritic arborization via caspase-dependent microtubule destabilization. J. Neurosci., Dec. 4 [Epub. ahead of print]. Society for Neuroscience (2017) Autism-linked gene stunts developing dendrites. ScienceDaily, Dec. 4 (https://www.sciencedaily.com/releases/2017/12/171204144801.htm). Наталья Савельева-Кулик Сучасні дані щодо безпеки застосування ібупрофену в педіатричній практиці http://www.umj.com.ua/article/117942/suchasni-dani-shhodo-bezpeki-zastosuvannya-ibuprofenu-v-pediatrichnij-praktitsi http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/78923534509-50x50.jpg 78923534509 50 50 У статті проаналізовано сучасні дані щодо безпеки застосування ібупрофену як симптоматичної жарознижувальної терапії у дітей. Розглянуто питання кардіоваскулярних ризиків, а також ризиків стосовно розвитку і загострення бронхіальної астми та інфекцій м’яких тканин. Наведено власний досвід щодо застосування ібупрофену в педіатричній практиці, надано рекомендації з дозування препарату. Врачу-практику Mon, 11 Dec 2017 11:28:06 +0200 УДК 612.57:616-053.2+615.212.4 Вступ Діти дошкільного віку потребують допомоги лікарів первинної медичної ланки частіше порівняно з дітьми інших вікових груп (Kanabar D.J., 2017). Перше місце серед причин цих звернень займають захворювання органів дихання. Найбільш звичайними причинами звернень пацієнтів є кашель, лихоманка, біль у вухах тощо (Hay A.D., 2005). Респіраторні захворювання загалом мають доброякісний характер, а лихоманка відіграє важливу роль у боротьбі організму з інфекцією. Але лихоманка може викликати у дитини певний дискомфорт, що призводить до занепокоєння батьків. Тому більшу частину роботи лікаря первинної ланки повинна займати роз’яснювальна робота з батьками щодо недоцільності призначення дитині (до певної межі) жарознижувальних засобів на основі самого підвищення температури тіла. Фокус уваги батьків повинен бути спрямований на самовідчуття дитини та якість її життя, тому саме дискомфорт повинен бути головною підставою для початку жарознижувальної терапії. Національні західні настанови рекомендують лікувати дітей з неускладненою лихоманкою амбулаторно, із застосуванням антипіретиків і анальгетиків парацетамолу та ібупрофену за наявності дискомфорту та/чи болю (Sullivan D.J., 2011; Chappini E., 2012; NICE, 2017). Обидва препарати добре переносяться та мають рівний статус у національних та міжнародних рекомендаціях. Єдина різниця — лікування у разі постімунізаційної лихоманки після вакцинації проти менінкококової інфекції типу В, яке проводять немовлятам віком 2–4 міс: в цьому випадку ібупрофен не рекомендований. [1]Ацетилсаліцилова кислота (АСК) зазвичай не рекомендована дітям віком молодше 16 років у зв’язку із ризиком розвитку синдрому Рейє на тлі вірусної інфекції. Попередні результати поточних досліджень звичних рекомендацій лікарів і фармацевтів виявили такі тренди: ібупрофен і парацетамол — найчастіше рекомендовані анальгетики; у разі лихоманки парацетамол призначають найчастіше і дітям, і дорослим; для усунення болю педіатри найчастіше виписують ібупрофен; за наявності запального процесу ібупрофен виписують найчастіше як дітям, так і дорослим. Згідно з результатами останніх клінічних досліджень, в яких ібупрофен та парацетамол застосовували як терапію першої лінії, загальна кількість пацієнтів, які мали навіть мінімальні побічні ефекти, становила близько 10% для парацетамолу порівняно з 8% — для ібупрофену (Kanabar D.J., 2017). Однак, зважаючи на поширене застосування обох молекул, наразі відзначають збільшення кількості випадків рідких побічних ефектів або ідіосинкразії, та наслідки як навмисних, так і ненав­мисних передозувань. Порівняна безпека ібупрофену і парацетамолу доведена у численних дослідженнях. Наприклад, в одному з останніх метааналізів, який включив 85 досліджень, значних відмінностей між обома агентами за кількістю побічних ефектів у пацієнтів педіатричного профілю не виявлено (стандартизована різниця середніх 0,82; 95% довірчий інтервал 0,60–1,12) (Pierce C.A., Voss B., 2010). Однак є певні специфічні питання щодо безпеки застосування кожної з діючих речовин, які здатні вплинути на рекомендації лікаря. Завдання цієї публікації — висвітлити, які з цих питань є дійсними та важливими, а які є наслідками міфів та упереджень. У попередніх роботах ми вже зазначали про вплив ібупрофену на травний тракт і нирки у дітей (Марушко Ю.В., Вільянська О.М., 2017). Мета цієї роботи — узагальнити дані літератури щодо визначення можливих побічних дій при застосуванні жарознижувальної терапії з акцентом на серцево-судинну систему, органи дихання тощо. Кардіоваскулярні ризики Питання щодо кардіоваскулярної безпеки нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) постало після відкликання з фармацевтичного ринку рофекоксибу у 2004 р. Ця гучна подія була пов’язана з неприйнятно високою частотою фатальних і нефатальних інфарктів міокарда у пацієнтів, які застосовували препарати рофекоксибу. Це призвело до «ефекту доміно», коли питання щодо кардіоваскулярних ризиків було поставлено до всіх без винятку НПЗП. У деяких дослідженнях було показано, що нові селективні НПЗП, які винайдено після рофекоксибу, мають низький кардіоваскулярний ризик. Водночас кардіоваскулярний ризик виявився досить великим у пацієнтів ревматологічного профілю, які застосовували селективні або неселективні НПЗП у високих дозах протягом місяців або які мали інфаркт міокарда в анамнезі. Після багатьох досліджень зроблено висновок, що ібупрофен в дозі ≤1200 мг/добу можна вважати безпечним відносно кардіоваскулярного ризику. Це підтверджено Європейським медичним агентством (European Medicines Agency) у 2015 р. У дітей ібупрофен у добовій дозі 30–40 мг/кг маси тіла застосовують зазвичай при ревматологічних захворюваннях. В цих випадках лікування проводять систематично і тривалими курсами. У дослідженні E.H. Giannini та співавторів (1990) порівнювали ефективність та безпеку застосування ібупрофену та АСК протягом 12 тиж регулярного застосування. На тлі однакової ефективності в ібупрофену виявили нижчу частоту розвитку побічних ефектів, що проявилося у меншої кількості пацієнтів, які відмовилися від подальшого лікування внаслідок їх розвитку. За результатами цього дослідження безпека ібупрофену визнана прийнятною. При цьому кардіоваскулярні ризики, асоційовані із застосуванням інгібіторів циклооксигенази (ЦОГ)-2, у дитячій популяції не зареєстровано (Kanabar D.J., 2017). Бронхіальна астма Випадки НПЗП- або парацетамолзалежної бронхіальної астми (БА) у дітей вважають рідшими, ніж у дорослих. У рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД) для усунення лихоманки у дітей, хворих на БА, при застосуванні ібупрофену відзначено нижчий ризик госпіталізації та нижчу частоту амбулаторних звернень порівняно з дітьми, які застосовували парацетамол (Lesko S.M., 2002). J.S. Debley та співавтори (2005) вивчали поширення ібупрофенчутливої БА серед 127 дітей віком 6–18 років, хворих на БА слабкого чи середнього ступеня тяжкості. Зі 100 дітей, які закінчили дослідження, 2 (2%) досягли критеріїв ібупрофенчутливої БА. Аспіринова БА, що вражає до 5% дітей із БА віком ≥10 років, характеризується розвитком симптомів БА та риніту у період 30 хв–3 год після прийому АСК або іншого НПЗП. Про це слід пам’ятати при призначенні дитині антипіретиків. Механізм цієї чутливості лежить у блокуванні ЦОГ-1, що призводить до відносного збільшення продуктів ліпооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти, а саме лейкотрієнів, і відповідно підвищує ризик розвитку бронхоконстрикції. Але, незважаючи на теоретичну асоціацію між ібупрофеном та БА, існують певні докази того, що ібупрофен не викликає загострення БА у дітей із відсутністю гіперчутливості до АСК в анамнезі, тобто його застосування асоціюється з низьким ризиком її виникнення або загострення у дітей (Kanabar D.J., 2007). Більше того, терапевтичний ефект від застосування ібупрофену як антипіретика і анальгетика перевищує ймовірні ризики розвитку гострого бронхоспазму у дітей з БА (Kauffman R.E., Lieh-Lai M., 2004). Також є дані, що регулярне застосування ібупрофену асоціюється з покращенням легеневої функції (McKeever T.M. et al., 2005). Безпека застосування на тлі гострих респіраторних захворювань Безпека застосування ібупрофену у дітей з лихоманкою на тлі гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) досліджена в декількох великих РКД. Найважливіше з них — дослідження S.M. Lesko та A.A. Mitchell, результати якого опубліковані в 1995 р. У досліджені взяли участь 84 656 дітей (середній вік — 40 міс). Учасників дослідження рандомізували у три групи залежно від застосування парацетамолу в разовій дозі 12 мг/кг маси тіла, ібупрофену — в разовій дозі 5 мг/кг або ібупрофену — в разовій дозі 10 мг/кг. Дітей залучали у дослідження під час звернення за медичною допомогою з приводу лихоманки внаслідок гострих запальних захворювань, найчастіше ГРЗ (42%). Згідно з результатами дослідження, жодної смерті, що була би пов’язана із застосуванням препаратів дослідження, не зареєстровано. Частота госпіталізації з будь-яких причин, а також ризик розвитку таких ускладнень, як гостра гастроінтестинальна кровотеча, гостра ниркова недостатність, анафілаксія, синдром Рейє, були зіставними між групами учасників. Згодом опубліковано результати ще одного дослідження (Wong A. et al., 2001) за участю великої кількості дітей — 628. Учасників рандомізували у три групи для застосування: метамізолу у разовій дозі 15 мг/кг маси тіла, парацетамолу — в разовій дозі в середньому 12 мг/кг та ібупрофену — в разовій дозі 5 або 10 мг/кг маси тіла при температурі тіла 39,2 або ≥39,2 ˚С відповідно. За результатами дослідження загальна кількість побічних ефектів, що можна було пов’язати з прийомом антипіретика, була статистично зіставна серед груп дослідження і становила 2,4; 1,4 та 2,9% для метамізолу, парацетамолу та ібупрофену відповідно. Таким чином, згідно з результатами РКД, проведених на великих групах учасників, ібупрофен є безпечним засобом для симптоматичного лікування у разі болю та лихоманки у дітей на тлі ГРЗ. Наслідки ненавмисного передозування Передозування будь-якого препарату може призвести до гепатотоксичності (зокрема асимптоматичної), яка у дітей найчастіше пов’язана із застосуванням парацетамолу. У зв’язку з тим що антипіретичні препарати є безрецептурними і найчастіше призначаються самими батьками, понад половини з них використовують у неправильних дозах як ібупрофен, так і парацетамол, та близько 15% батьків дають дітям невиправдано підвищені дози обох антипіретиків (van den Anker J.N., 2013). Важливим фактором, від якого залежать клінічні прояви і тяжкість передозування лікарського засобу, є так зване терапевтичне вікно, або терапевтичний індекс. Терапевтичний індекс розраховують як відношення середньолетальної дози до середньотерапевтичної. Тобто чим вище значення терапевтичного індексу, тим безпечніший лікарський засіб. Терапевтичний індекс ібупрофену досить широкий, тому тяжкі симптоми передозування можливі лише при перевищенні максимальної добової дози більше ніж у 10 разів, тобто при прийомі 400 мг/кг маси тіла ібупрофену за добу (Морозова Т.Е. и соавт., 2014). Повідомлення про ускладнення, пов’язані з передозуванням ібупрофену, особливо у дітей, нечасті. Більшість пацієнтів із передозуванням тільки ібупрофену зовсім не мають симптомів або мають легкі симптоми. Фатальні передозування відзначалися у дорослих екстремально рідко і зазвичай були пов’язані з факторами, що ускладнювали ситуацію, такими як застосування інших лікарських засобів. Випадки передозування з наявною симптоматикою у дітей зареєстровано після застосування препарату в дозі понад 440 мг/кг маси тіла. Але загалом кількість випадків з ускладненнями передозування ібупрофену незначна (Kanabar D., 2014). Інфекції м’яких тканин У 1990-х роках вийшло декілька публікацій, в яких стверджували про наявність асоціації між розвитком суперінфекції м’яких тканин та застосуванням НПЗП. Зокрема застосування ібупрофену дітям із вітряною віспою було пов’язано з подальшим розвитком тяжкої інфекції стрептококом групи А у м’яких тканинах. Ймовірно, це зумовлено властивістю НПЗП порушувати функцію нейтрофілів (Hay A.D. et al., 2009; Kanabar D., 2014). Некротизуючий фасцит є загрозливим для життя захворюванням м’яких тканин, збудниками якого є Streptococcus pyogenes (разом зі змішаною мікрофлорою) або Clostridium perfringens. Ці збудники вражають поверхневу та глибоку фасції та підшкірну жирову клітковину. Некротичний фасцит під час свого поширення вражає кровоносні та лімфатичні судини м’яких тканин і призводить до розвитку сепсису та інфекційно-токсичного шоку. Це захворювання спричиняє дуже високу летальність — за різними даними, 20–80% (Марушко Ю.В., Гарбар І.І., 2014). Ці дані стали підставою для проведення ретроспективного когортного дослідження за участю історій хвороб понад 7 тис. дітей з вітряною віспою (Choo P.W. et al., 1997), в яких виявлено 89 випадків суперінфекції. Усіх дітей спостерігали протягом 180 днів з дня встановлення діагнозу «вітряна віспа». Фіксували факт застосування ібупрофену будь-яким курсом у будь-якій дозі, навіть випадки однократного прийому. За результатами дослідження, зі 169 дітей, які отримували ібупрофен після захворювання вітряною віспою, лише у 4 розвилася суперінфекція (відносний ризик 1,5; 95% довірчий інтервал 0,3–4,9). Порівняно з дітьми, які не отримували ібупрофену, діти, які застосовували його протягом 1 міс до захворювання на вітряну віспу, мали в 3,1 раза більше шансів захворіти на суперінфекцію (95% довірчий інтервал 0,1–19,7; р=0,31). Результатом цього дослідження стало те, що невелика кількість випадків захворювання на суперінфекцію не дає можливості зробити достовірний висновок щодо небезпеки застосування ібупрофену у дітей із вітряною віспою. Для отримання достовірних даних щодо ризику суперінфекції у цих пацієнтів необхідне дослідження за участю щонайменше 54 тис. дітей з вітряною віспою (Kanabar D.J., 2017). Інші питання безпеки Поєднане застосування ібупрофену та парацетамолу Особливу тривогу викликає факт можливої небезпечної взаємодії ібупрофену та парацетамолу, а саме пригнічення ібупрофеном синтезу глутатіону в нирках, тоді як глутатіон є відповідальним за деактивацію токсичних метаболітів парацетамолу (Hay A.D. et al., 2009). Згідно з даними п’яти досліджень, в яких порівнювали альтернативний (один за одним) прийом ібупрофену та парацетамолу з монотерапією ібупрофеном або парацетамолом, у перші 4 год, швидкість зниження температури тіла не відрізнялася у групах. Однак через 6 та 8 год після початку лікування у групі комбінованої терапії частка дітей без лихоманки становила 83 та 81% відповідно порівняно з групою монотерапії ібупрофеном — 58 та 35% відповідно (Nabulsi M., 2009). Але лише в одному дослідженні оцінено вплив лікування на рівень дискомфорту в дітей із лихоманкою. Його результати свідчили, що у дітей групи комбінованої терапії виявили нижчий рівень стресу (Sarrell E.M. et al., 2006). Дослідження PITCH (Hay A.D. et al., 2009) продемонструвало швидшу нормалізацію симптомів, пов’язаних із лихоманкою, на тлі комбінованої терапії ібупрофеном та парацетамолом, через 24 та 48 год після початку терапії, але ця тенденція зникала до 5-го дня спостереження. Висновком цього РКД стала рекомендація починати лікування дитини з дискомфортом на тлі лихоманки з ібупрофену і використовувати комбінацію двох препаратів лише після ретельної оцінки стану дитини. Крім того, потрібно ретельно реєструвати всі прийняті дитиною дози обох препаратів для уникнення можливого передозування. Власне дослідження безпеки ібупрофену На базі кафедри педіатрії післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця проведено власне дослідження ефективності та безпеки застосування ібупрофену у формі суспензії для лікування дітей з лихоманкою на тлі ГРІ (Марушко Ю.В. та співавт., 2016). Мета роботи — узагальнення досвіду застосування препарату Нурофєн® для дітей Форте (суспензія оральна, 200 мг ібупрофену у 5 мл суспензії) у дітей із ГРІ, що супроводжується лихоманкою та синдромом інтоксикації. У дослідженні взяли участь 98 дітей, хворих на ГРІ (48 (49%) хлопчиків та 50 (51%) дівчаток), середній вік — 7,1±0,2 року (4–12 років). Критеріями включення у дослідження були клінічні ознаки ГРІ вірусного походження у 1-шу–2-гу добу від початку захворювання. В усіх випадках із жарознижувальною метою призначено ібупрофен (суспензія Нурофєн® для дітей Форте) в разовій дозі 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу протягом у середньому 3 днів. Для визначення ефективності та безпеки ібупрофену оцінювали: середнє значення температури тіла у хворих через 15 хв після прийому препарату та кількість пацієнтів із нормальною температурою тіла на 30-й хвилині та 1-, 3-, 6-, 8-й годині після застосування препарату; динаміка інтенсивності симптомів, пов’язаних із синдромом лихоманки та інтоксикації протягом 1-ї та 2-ї доби прийому ібупрофену (у балах — 0–3); факти виникнення побічних реакцій (диспептичні, алергічні прояви тощо). Результати дослідження продемонстрували, що застосування ібупрофену дозволяє достовірно знизити середні показники температури тіла у хворих із лихоманкою вже на 15-й хвилині після прийому препарату. Більше того, у всіх пацієнтів антипіретичний ефект препарату зберігався протягом 6 год, а у 90% випадків нормотермія підтримувалася протягом 8 год після прийому ібупрофену. При аналізі динаміки симптомів, пов’язаних із синдромом лихоманки та інтоксикації, на фоні комплексного лікування виявлено достовірне (р<0,001) зниження середнього показника вираженості таких симптомів, як загальна слабкість, зниження апетиту, негативна поведінка та відчуття ломоти в м’язах вже у 1-шу добу застосування ібупрофену, при цьому зазначений ефект прогресивно підвищувався на 2-гу добу. Застосування ібупрофену було асоційоване з покращенням загального самопочуття та поведінки, що, в свою чергу, підвищувало комплаєнс. Побічних реакцій при прийомі ібупрофену у жодної дитини не виявлено. На основі представлених даних препарат ібупрофену Нурофєн® для дітей Форте рекомендований для застосування в педіатричній практиці для дітей дошкільного та шкільного віку з лихоманкою. Ці рекомендації відповідають світовим підходам до симптоматичного лікування у разі лихоманки у дітей, а саме рекомендаціям Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), в яких ібупрофен рекомендований як терапія першої лінії, ефективний та безпечний засіб. Для отримання максимального ефекту необхідно дотримуватися правил дозування ібупрофену дітям із лихоманкою. Окрім обов’язкового розрахунку дози препарату залежно від маси тіла дитини, слід вибрати принцип розрахунку — 5 або 10 мг/кг маси тіла. На основі даних літератури та свого клінічного досвіду нами розроблено зручну для практичного лікаря схему застосування ібупрофену в різних дозах залежно від стану хворої дитини (таблиця). Таблиця. Рекомендована схема застосування ібупрофену (Нурофєн® для дітей) Разова доза, мг/кг маси тіла Клінічна ситуація 5 «Рожева» лихоманка на тлі ГРЗ при температурі тіла 38,5 ˚С за наявності дискомфорту (погана переносимість лихоманки) Лихоманка після імунізації Біль різної локалізації слабкої та середньої інтенсивності (зубний біль, головний біль, біль при розтягненні зв’язок тощо) 10 «Рожева» лихоманка на тлі ГРЗ при температурі тіла ≥38,5 ˚С «Бліда» лихоманка Лихоманка при температурі тіла 38,5 ˚С на тлі периферичного запалення (тонзиліт, цистит, отит тощо) Больовий синдром будь-якої інтенсивності запального генезу (біль при тонзиліті, отиті, артриті тощо) Больовий синдром високої інтенсивності, в тому числі у разі гострого нападу мігрені Оригінальний препарат ібупрофену — Нурофєн® для дітей — має різні форми випуску залежно від віку дитини, а саме: суспензія Нурофєн® для дітей з апельсиновим та полуничним смаком (100 мг ібупрофену в 5 мл суспензії) — для дітей віком 3 міс–12 років; супозиторії Нурофєн® для дітей (60 мг ібупрофену в супозиторії) — для дітей віком 3 міс–2 років; суспензія Нурофєн® для дітей Форте з апельсиновим та полуничним смаком (200 мг ібупрофену в 5 мл суспензії) — для дітей віком 6 міс–12 років; таблетки Нурофєн® для дітей (200 мг ібупрофену в таблетці) — для дітей віком ≥6 років. Висновки Отже, у представленому огляді літератури та в особистих дослідженнях отримано чіткі дані щодо безпеки застосування ібупрофену в дітей. Ці дані стосуються короткотривалого застосування препарату — 3–10 днів. У більшості випадків така ситуація виникає при респіраторній патології. В арсеналі лікаря є Нурофєн® для дітей, який дозволяє ефективно та безпечно знижувати небезпечно підвищену температуру тіла та усувати при цьому явища дискомфорту. Саме останні мають певний вплив на необхідність призначення антипіретиків. Список використаної літератури Марушко Ю.В., Вільянська О.М. (2017) Сучасні дані щодо безпеки застосування ібупрофену в педіатричній практиці: у фокусі гастро- та нефротоксичність. Нов. мед. фармац., 9(621): 6–8. Марушко Ю.В., Гарбар І.І. (2014) Безпека застосування ібупрофену в педіатричній практиці. Укр. мед. часопис, 4(102): 55–58 (http://www.umj.com.ua/article/77241). Марушко Ю.В., Гищак Т.В., Мика М.Ю.,Тодика Ю.І. (2016) Досвід використання препарату Нурофєн для дітей Форте в педіатричній практиці. Здоров’я дитини, 5(73): 33–38. Марушко Ю.В., Марушко Т.В. (2016) Современные подходы к жаропонижающей терапии в педиатрической практике (обзор рекомендаций педиатрических ассоциаций разных стран). Укр. мед. часопис, 5(115): 61–64 (http://www.umj.com.ua/article/102385). Морозова Т.Е., Рыкова С.М., Юдина И.Ю. (2014) Ибупрофен у детей: профиль эффективности и безопасности. Практика педіатра (https://medi.ru/info/5696/). Chiappini E., Venturini E., Principi N. et al.; Writing Committee of the Italian Pediatric Society Panel for the Management of Fever in Children (2012) Update of the 2009 Italian Pediatric Society Guidelines about management of fever in children. Clin. Ther., 34(7): 1648–1653. Choo P.W., Donahue J.G., Patt R. (1997) Ibuprofen and skin and soft tissue superinfections in children with varicella. Ann. Epidemiol., 7: 440–445. Debley J.S., Carter E.R., Gibson R.L. et al. (2005) The prevalence of ibuprofen-sensitive asthma in children: a randomized controlled bronchoprovocation challenge study. J. Pediatr., 147(2): 233–238. European Medicines Agency (2015) Updated advice on use of high-dose ibuprofen (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2015/05/WC500187108.pdf). Giannini E.H., Brewer E.J., Miller M.L. et al. (1990) Ibuprofen suspension in the treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. J. Pediatr., 117(4): 645–652. Hay A.D., Heron J., Ness A.; ALSPAC study team (2005) The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): a prospective cohort study. Fam. Pract., 22(4): 367–374. Hay A.D., Redmond N.M., Costelloe C. et al. (2009) Paracetamol and ibuprofen for the treatment of fever in children: the PITCH randomised controlled trial. Health Technol. Assess., 13(27): iii–iv, ix–x, 1–163. Kanabar D. (2014) A practical approach to the treatment of low-risk childhood fever. Drugs R.D., 14(2): 45–55. Kanabar D.J. (2017) A clinical and safety review of paracetamol and ibuprofen in children. Inflammopharmacology, 25(1): 1–9. Kanabar D.J., Dale S., Rawat M. (2007) A review of ibuprofen and acetaminophen use in febrile children and the occurrence of asthma-related symptoms. Clin. Ther., 29: 2716–2723. Kauffman R.E., Lieh-Lai M. (2004) Ibuprofen and increased morbidity in children with asthma: fact or fiction? Paediatr. Drugs, 6: 267–272. Lesko S.M., Louik C., Vezina R.M., Mitchell A.A. (2002) Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 109(2): E20. Lesko S.M., Mitchell A.A. (1995) An Assessement of the Safety of Pediatric Ibuprofen. A Practitioner-Based Randomized Clinical Trial. JAMA, 273(12): 929–933. McKeever T.M., Lewis S.A., Smit H.A. et al. (2005) The association of acetaminophen, aspirin, and ibuprofen with respiratory disease and lung function. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 171(9): 966–971. Nabulsi M. (2009) Is combining or alternating antipyretic therapy more beneficial than monotherapy for febrile children? BMJ, 339: b3540. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2017) Fever in under 5s: assessment and initial management (https://www.nice.org.uk/guidance/cg160). Pierce C.A., Voss B. (2010) Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann. Pharmacother., 44(3): 489–506. Sarrell E.M., Wielunsky E., Cohen H.A. (2006) Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 160(2): 197–202. Sullivan D.J., Farrar H.C. (2011) Fever and antipyretic use in children. Pediatrics, 127(3): 580–587. Van den Anker J.N. (2013) Optimizing the management of fever and pain in children. Int. J. Clin. Pract., 67(Suppl. 178): 26–32. Wong A., Sibbald A., Ferrero F. et al.; Fever Pediatric Study Group (2001) Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study. Clin. Pediatr. (Phila.), 40(6): 313–324. Современные данные относительно безопасности применения ибупрофена в педиатрической практике Ю.В. Марушко, О.М. Вильянская Резюме. В статье проанализированы современные данные относительно безопасности применения ибупрофена в качестве симптоматической жаропонижающей терапии у детей. Рассмотрены вопросы кардиоваскулярных рисков, а также рисков развития и обострения бронхиальной астмы и инфекций мягких тканей. Приведен собственный опыт применения ибупрофена в педиатрической практике, даны рекомендации по дозированию препарата. Ключевые слова: дети, инфекционные заболевания, жаропонижающая терапия, ибупрофен, Нурофен®. Адреса для листування: Марушко Юрій Володимирович 01601, Київ-1, бульв. Тараса Шевченка, 13 Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра педіатрії № 3 Одержано 02.10.2017 [1] http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/128089089354.jpg Арсенал сучасного лікаря проти болю в неврології http://www.umj.com.ua/article/117929/arsenal-suchasnogo-likarya-proti-bolyu-v-nevrologiyi http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/5555123131-50x50.jpg 5555123131 50 50 Щороку у листопаді з ініціативи ГО «Всеукраїнська асоціація з неврології та рефлексотерапії» в Києві проходить Науково-практична конференція з міжнародною участю «Інновації в лікуванні неврологічного болю», незмінним куратором якої є Наталія Свиридова, доктор медичних наук, професор, завідуюча кафедрою неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика. Отже, лікарі, віддаючи належне практичному значенню цієї освітньої події, залишають вільною дату, коли має відбутися форум, бо кожна така конференція — унікальна можливість ознайомитися з інноваціями, що впроваджуються у світі, квінтесенцією останніх наукових публікацій, оглядів досліджень та новими лікарськими засобами, що з’являються на світовому та вітчизняному фармацевтичному ринку. События и комментарии Mon, 11 Dec 2017 11:13:13 +0200 Тематика конференції цього року включала такі питання: інновації в лікуванні неврологічного болю: особливості ведення пацієнта; діагностика та лікування гіперкінезів; мігрень: особливості купірування нападу; біль у спині: тактика лікування; міофасціальний больовий синдром; біль та реабілітація; невропатичний біль, що важко піддається лікуванню; черепно-мозкова травма та головний біль; хронічний біль: тактика лікування; блокади при болю у спині; розсіяний склероз та хронічний біль; нестероїдні протизапальні препарати: сучасні рекомендації щодо застосування; нестероїдні протизапальні препарати та гострий біль у кардіо­неврологічного хворого; порушення сну та хронічний біль; тривога, депресія та гострий біль. Форум розпочався вітальними словами, з якими до учасників конференції звернулися члени президії, зокрема професор Олеся Гульчій, проректор з міжнародних зв’язків та науково-педагогічної роботи з іноземними громадянами НМАПО імені П.Л. Шупика, професор Олег Шекера, директор Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, Хуршид Хан (Khurshid Khan), професор кафедри неврології Університету Альберти, директор програми інтернатури з проблеми інсульту (Едмонтон, Канада), Муджафар Сіддікві (Muzaffar Siddiqui), професор кафедри неврології Університету Альберти, директор програми по неврології та інсульту лікарні Grey Nuns (Альберта, Канада), Мір’яна Дрігант (Mirjana Drigant), лікар загальної медицини Медичної клініки PEJA of Serbia (Сербія), професор Наталія Свиридова, завідувач кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, голова ГО «Всеукраїнська асоціація по неврології та рефлексотерапії», професор Іван Зозуля, завідувач кафедри медицини невідкладних станів НМАПО імені П.Л. Шупика. Роботу конференції відкрила Н. Свиридова майстер-класом «Європейські та американські інновації в лікуванні неврологічного болю у 2017 р.». Загальною рекомендацією, як зазначила доповідач, є внутрішньовенне введення імуноглобулінів, оскільки ці препарати мають менше побічних ефектів, аніж плазмаферез, який теж застосовують для купірування неврологічного болю. Менш виражений ефект також має застосування комбінації високих доз метилпреднізолону із внутрішньовенним введенням імуноглобулінів. Отже, на перше місце виходить внутрішньовенне введення імуноглобулінів. На українському фармацевтичному ринку ця група препаратів представлена імуноглобуліном людини нормальним для внутрішньовенного введення. Дані щодо його застосування внесено в рекомендації FDA, і його широко та успішно застосовують у всьому світі. Н. Свиридова докладно зупинилася на способі введення та дозуванні препарату і навела схему лікування. Чимало новітньої інформації лікар представила з такої актуальної теми, як блокади при болю в спині. Лікарям-неврологам необхідно вчитися виконувати цю маніпуляцію, більше того — лікар зобов’язаний вміти її виконувати (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17.08.2007 р. № 487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія»). Це, зазначила професор, не є прерогативою травматологів. Але право проведення блокад має бути підтверджено сертифікатом. Сьогодні при блокадах найчастіше застосовують бупівакаїн, який раніше використовували в акушерсько-гінекологічній та хірургічній практиці. На добу можна вводити до 200 мг. Препарат демонструє довготривалий ефект, надійність, вже через 5 хв після введення настає анальгезивний ефект, який триває мінімум 8 год. Крім цього, за силою дії препарат перевищує прокаїн у 16 разів. Лікар також рекомендувала оригінальний препарат бетаметазону. Щодо питання відмінності оригінального препарату з генериками Н. Свиридова навела результати нещодавно опублікованої роботи, в якій порівняли оригінальні та генеричні препарати, що містять бетаметазону дипропіонат і бетаметазону натрію фосфат. За результатами зроблено висновки, що генеричні препарати суттєво відрізняються від оригінального за розміром часточок, біодоступністю та фізико-хімічними параметрами. На закінчення майстер-класу Н. Свиридова приділила увагу сучасним антидепресантам, зокрема тим, які можуть призначатися лікарями-неврологами і коригують, зокрема, тривожні стани, притаманні пацієнтам із больовим синдромом (особливо, поки не встановлений остаточний діагноз і не вибрана тактика лікування (консервативне/хірургічне)). Доповідач також розповіла про деякі препарати рослинного походження, які можна застосовувати в неврології, що відображає сучасну світову тенденцію до переходу саме на фітопрепарати. «Коли ми говоримо про больовий синдром, зокрема біль у спині, необхідно усвідомлювати, що маємо справу не лише з болем, на який страждає пацієнт, а й психічною реакцією людини на біль. Отже, лікування має бути комплексним», — наголосила Н. Свиридова, завершуючи майстер-клас. Наступним виступив Євген Труфанов, доктор медичних наук, доцент кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, із доповіддю, що стосувалася американських стандартів діагностики та лікування когнітивних порушень і деменції. Доповідач розпочав із визначень, адже між когнітивними порушеннями та деменцією існує велика різниця, яка полягає у тому, що при когнітивних порушеннях не порушується соціальна адаптація людини та її щоденна соціальна активність. Отже: когнітивні порушення — це зниження пам’яті, розумової праце­здатності та інших когнітивних функцій (увага, орієнтація, мова, здатність розуміти, вивчати, пізнавати, усвідомлювати, сприймати і переробляти зовнішню інформацію); деменція — це надбаний психічний розлад, що виявляється зниженням інтелекту і порушує соціальну адаптацію хворого (робить його нездатним до професійної діяльності, обмежує можливість самообслуговування). До факторів ризику розвитку деменції відносять, перш за все, вік (найсуттєвіший фактор розвитку деменції). Адже з віком підвищується ризик розвитку різних патологій: атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, хвороб серця, інсульту, цукрового діабету. Відбуваються зміни в нейронах, імунній системі та ДНК. Крім того, з віком погіршуються природні відновні процеси. Інші фактори ризику: генетичні фактори, спосіб життя та фактори навколишнього середовища. Говорячи про найчастіші причини розвитку деменції, на перше місце завжди ставлять хворобу Альцгеймера. Якщо всіх пацієнтів з деменцією прийняти за 100%, то хвороба Альцгеймера становитиме 50–70% усіх випадків, друге місце займає судинна деменція, третє — деменція з тільцями Леві. Останню у США діагностовано у понад 1 млн людей; даних щодо кількості таких хворих в Україні на сьогодні немає, перш за все тому, що цю хворобу непросто діагностувати. Про деменцію з тільцями Леві відомо, що це — нейродегенеративне захворювання, яке може імітувати хворобу Паркінсона, інші форми паркінсонізму, хворобу Альцгеймера. Етіологія хвороби невідома, починається вона у осіб віком старше 60 років, швидко прогресує та має злоякісний перебіг, що призводить до вираженої інвалідизації та знижує виживаність (середня тривалість життя людей із цим діагнозом — 7–8 років, які пацієнти проводять у спеціалізованих закладах). Іноді пацієнти помирають у перші 2 роки захворювання. Для того аби встановити правильний діагноз і не сплутати цю хворобу з хворобою Паркінсона, необхідно використовувати діагностичні критерії деменції з тільцями Леві: Центральна ознака — прогресуюча деменція + одна чи більше з основних ознак. Основні ознаки: когнітивні флюктуації; рецидивні зорові галюцинації; паркінсонізм. Ознаки, що наводять на діагностичну ідею деменції з тільцями Леві (для встановлення вірогідного діагнозу необхідні одна чи більше навідна ознака + одна чи більше основна ознака, для встановлення можливого діагнозу — одна чи більше навідна ознака за відсутності основних ознак): поведінкові розлади фази швидкого сну; виражене підвищення чутливості до нейролептиків; низький рівень накопичення транспортерів допаміну в базальних гангліях, виявлений за допомогою однофотонної емісійної комп’ютерної томографії чи позитронно-емісійної томографії. Важливо враховувати послідовність розвитку симптомів! Діагноз деменції з тільцями Леві слід встановлювати, коли деменція розвинулася до паркінсонізму, водночас із паркінсонізмом або протягом першого року після появи симптомів паркінсонізму. Тоді це дійсно деменція з тільцями Леві. Якщо ж деменція розвинулася через декілька років після появи симптомів паркінсонізму, то це хвороба Паркінсона з деменцією, а отже — абсолютно різні захворювання. Наступна частина доповіді Є. Труфанова була присвячена проблемі найчастішого нейродегенеративного захворювання — хвороби Альцгеймера. Нейродегенеративні зміни розвиваються у різних областях головного мозку, але переважно в корі. Для того аби коректно встановити діагноз хвороби Альцгеймера, використовують діагностичні критерії: 1. Наявність гістологічного підтвердження хвороби, отриманого при виконанні біопсії чи аутопсії. 2. Передбачуваний діагноз характеризується клінічно і нейро­психологічно підтвердженою деменцією; прогресуванням розладів не менше двох когнітивних функцій (пам’ять, мова, сприйняття, увага, орієнтація, здатність приймати рішення, здатність виконувати будь-яку роботу/завдання. Коли хвороба прогресує, то зазвичай у пацієнта порушуються всі вищенаведені когнітивні домени. Судинний фактор — друга за частотою причина розвитку деменції. Розрізняють декілька типів судинної деменції: постінсультна; хвороба малих судин (при проведенні нейровізуалізації у цих пацієнтів спостерігають множинні ішемічні вогнища, які можуть зливатися між собою, створюючи так звану зону лейкаріозу. У неврологічному статусі цих пацієнтів можуть бути когнітивні порушення, і деменція може бути єдиним проявом хвороби до певного моменту). Симптоми, які часто наявні водночас із судинною деменцією: депресія; апатія; тривога; вестибулярні атактичні порушення; паралічі, парези; нетримання сечі. Тестом № 1 у світовій неврології для діагностики когнітивних порушень і деменції залишається Монреальський когнітивний тест (МоСА). Цей тест перекладено більшістю мов світу (до слова, автором українського перекладу є доповідач), а нині його перекладають навіть на окремі діалекти. Іншими словами, він розповсюджений по всьому світу. Результати тесту інтерпретувати нескладно: 26–30 балів — норма; 20–25 балів — МСІ (нерізкий когнітивний розлад); <20 балів — деменція. Щодо лікування при когнітивних порушеннях у хворих з нейродегенеративними хворобами застосовують дві групи препаратів: неконкурентний антагоніст NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецеп­торів — мемантин; селективні інгібітори холінестерази — ривастигмін, донепезил, галантамін тощо. Ці препарати призначають при всіх типах деменції. У пацієнтів із судинною деменцією необхідно застосовувати комплексний підхід, який передбачає, перш за все, лікування, спрямоване на основне захворювання, яке спричинило деменцію. «На жаль, поки не існує препарату, який виліковував би пацієнтів із деменцією, але призначати лікарські засоби, що покращують когнітивні функції, потрібно для того, аби пригальмувати подальший розвиток деменції», — зауважив, закінчуючи свою доповідь, Є. Труфанов. Ще один цікавий і дуже корисний для практичного застосування майстер-клас «Судинна патологія та біль: європейський досвід лікування хворих із коморбідною патологією» провела Н. Свиридова. Основні напрямки поліпшення медичної допомоги при інсульті з урахуванням стандартів України висвітлив у своїй доповіді І. Зозуля. Перш за все, він зауважив, що в Україні кількість інсультів зростає і становить велику медико-соціальну проблему, отже, важливим завданням сьогодні є створення і налагодження роботи інсультної служби країни. Натомість інсультних центрів в Україні вкрай мало. Їх необхідно створювати, причому вони мають відповідати світовим стандартам надання медичної допомоги пацієнтам із гострим інсультом. А це означає, що вони мають бути оснащені необхідним медичним обладнанням для діагностики та лікування інсульту і, головне, — бути укомплектовані мультидисциплінарною командою спеціалістів. Екстрена медична допомога — важлива ланка процесу надання вчасної та якісної медичної допомоги хворим. Від того, якої якості й у якому обсязі буде надано медичну допомогу пацієнту у гострий період інсульту, залежатиме його подальша доля. Нині такі хворі не завжди вчасно доставляються до стаціонарних відділень і, відповідно, позбавлені можливості отримати належне лікування. Але це, на думку доповідача, залежить не лише від того, наскільки швидко карета швидкої допомоги дістанеться до місця виклику. Часто екстрену медичну допомогу викликають до пацієнта надто пізно, адже люди з оточення постраждалого мають розпізнати/запідозрити початок розвитку інсульту. Це означає, що населення потрібно інформувати про те, якими можуть бути ознаки інсульту, що це за захворювання, наскільки важливим у період гострого початку хвороби є час тощо. Наприкінці конференції, як завжди, цікаво й активно пройшла тепер вже традиційна її частина — GRAND RAUND — відеотренінг із розбором клінічних випадків, темою якого цього разу стала диференційна діагностика та лікування міастенічного синдрому Ламберта — Ітона. Тетяна Стасенко, фото автора Взятка или провокация: как медработнику защитить себя от незаконных действий правоохранителей? http://www.umj.com.ua/article/117931/vzyatka-ili-provokatsiya-kak-medrabotniku-zashhitit-sebya-ot-nezakonnyh-dejstvij-pravoohranitelej http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/12/089928394235-50x50.jpg 089928394235 50 50 Взятка, или, как сейчас правильно говорить, неправомерная выгода, является уголовно наказуемым деянием и преследуется по ст. 368 Уголовного кодекса Украины. Однако судебная практика различает случаи, когда имеет место не взятка, а провокация взятки со стороны следственных органов. Лицо, которое стало жертвой провокации, не должно нести уголовную ответственность. В статье рассмотрены некоторые нюансы, связанные с защитой медицинских работников от провокаций взятки со стороны правоохранительных органов. Медицинское право Mon, 11 Dec 2017 10:54:30 +0200 В новостях часто показывают, как работники правоохранительных органов лихо ловят «на горячем» лиц, подозреваемых в получении взятки. Однако представьте себе, сколько же нужно провести предварительной кропотливой работы, чтобы выявить лицо, которое, в нарушение закона, самостоятельно планирует получить взятку. Для этого необходимо, чтобы тот, к кому медицинский работник обратился с предложением незаконной передачи денег, сам пришел и написал соответствующее заявление. И тогда работники правоохранительных органов получат законную возможность присоединиться к уже запланированному и совершаемому преступлению. Но такие случаи крайне редки. Поэтому оперативные работники могут самостоятельно инициировать предложение взятки, подсылая к врачу своего агента. В этой ситуации действия агента, естественно, уже с самого начала полностью находятся под контролем правоохранителей, которые фиксируют все переговоры и заранее осведомлены о месте и времени передачи денег. Осуществление негласного контроля над совершаемым преступлением с целью изобличения преступника является вполне законным и оправданным действием. Порядок такого негласного контроля установлен главой 21 Уголовного процессуального кодекса (УПК) Украины. Однако законным такой контроль будет только в том случае, если отсутствует провокация. Между тем, достаточно часто действия по контролю за совершаемым преступлением являются именно провокацией преступления, а не контролем за его совершением. И в случае провокации уже сам провокатор может быть привлечен к уголовной ответственности по ст. 370 Уголовного кодекса Украины. Провокация заключается в побуждении любыми способами конкретного лица к совершению уголовно наказуемого деяния с целью его последующего изобличения и привлечения его к уголовной ответственности. Важной особенностью провокации является то, что преступление не было бы совершено без вмешательства властей, без побуждающих действий с их стороны. В случае установления факта провокации, как отмечено выше, лицо, принявшее предложение неправомерной выгоды от агента, не должно нести уголовную ответственность. Именно такой позиции придерживается Европейский суд по правам человека (ЕСПЧ), решения которого являются источником права в нашей стране, что прямо установлено ч. 1 ст. 17 Закона Украины «Про виконання рішень та застосування практики Європейського суду з прав людини». Об обязательном применении практики ЕСПЧ прямо сказано и в ч. 5 ст. 9 УПК Украины. Так, рассматривая дело двух врачей, которых национальные суды признали виновными в получении взятки (дело «Носко и Нефедов против Российской Федерации»), ЕСПЧ установил, что в отношении этих лиц работниками правоохранительных органов была совершена провокация. При этом ЕСПЧ указывал, что, если обвиняемые выдвигают доказуемый довод о подстрекательстве, внутригосударственные суды имеют обязательство рассмотреть его в рамках состязательной, тщательной, всесторонней и убедительной процедуры, причем на сто­рону обвинения возлагается бремя доказывания отсутствия подстрекательства. Пределы судебной проверки должны включать мотивы принятия решения о негласном мероприятии, степень участия полиции в совершении преступления и характер любого подстрекательства или давления, которому подвергся заявитель. В указанном деле ЕСПЧ также сделал очень важный практический вывод о том, что негласные операции должны проводиться существенно пассивным образом в отсутствие оказания давления на заявителя для совершения преступления за счет таких средств, как принятие на себя инициативы в контактах с заявителем, настойчивое побуждение, обещание финансовой выгоды или обращение к состраданию заявителя. В деле «Веселов и другие против Российской Федерации» ЕСПЧ также указал на то, что должно быть исключено любое поведение, которое может расцениваться как давление, оказанное на заявителя с целью совершения им преступления, такое как инициативный контакт с заявителем, повторное предложение после первоначального отказа, настоятельные требования, повышение цены по сравнению с обычной или обращение к состраданию заявителя. На практике же агент-провокатор обычно не ведет себя пассивно, ищет любой возможности «договориться» и сам может предлагать врачу финансовое вознаграждение либо провоцировать врача на установление размера такого вознаграждения. Иными словами агент умышленно и сознательно соблазняет врача на совершение преступления. Именно действия агента побуждают врача совершить преступное деяние. Существенным является то, что без подстрекательства со стороны агента у врача не возникло бы самостоятельного желания совершить преступление. Такие действия властей ЕСПЧ считает неприемлемыми. В этом же деле («Веселов и другие против Российской Федерации») ЕСПЧ также указал, что в делах, в которых основное доказательство получено за счет негласной операции, власти должны доказать, что они имели достаточные основания для организации негласного мероприятия. В частности они должны располагать конкретными и объективными доказательствами, свидетельствующими о том, что имеют место приготовления для совершения действий, составляющих преступление, за которое заявитель в дальнейшем преследуется. Это означает, что до начала негласных следственных действий у правоохранителей должна быть объективная, достоверная, доказуемая, полученная из легальных источников информация о том, что лицо, в отношении которого такие негласные следственные действия проводились, готовилось к совершению преступления. ЕСПЧ особо отмечает, что в каждом деле необходимо устанавливать, осуществлялись ли уже преступные действия в момент начала сотрудничества агента с полицией. Недопустимым являются действия, когда агент пытается найти хоть кого-нибудь, кто согласился бы на его предложение. Такие действия агента однозначно свидетельствуют о провокации. Кроме того, в своих решениях ЕСПЧ особое внимание уделяет анализу личности лица, которое предлагает врачу деньги. Если будет установлено, что деньги предлагал работник правоохранительных органов, либо иное лицо, которое на регулярной основе сотрудничает с властями, то это будет еще одним доказательством того, что имела место провокация. В широко известном деле «Тейшейра де Кастро против Испании» ЕСПЧ четко указал, что: «Суспільним інтересом не можна виправдати використання доказів, здобутих шляхом підбурювання з боку поліції». Украинское законодательство также содержит прямой запрет на осуществление провокаций и использование доказательств, полученных таких способом. Так, в ч. 3 ст. 271 УПК Украины установлено: «3. Під час підготовки та проведення заходів з контролю за вчиненням злочину забороняється провокувати (підбурювати) особу на вчинення цього злочину з метою його подальшого викриття, допомагаючи особі вчинити злочин, який вона би не вчинила, якби слідчий цьому не сприяв, або з цією самою метою впливати на її поведінку насильством, погрозами, шантажем. Здобуті в такий спосіб речі і документи не можуть бути використані у кримінальному провадженні». Как видим, приведенная норма ч. 3 ст. 271 УПК Украины прямо говорит о том, что вследствие провокации происходит содействие со стороны следователей совершению преступления. И без такого содействия преступление никогда не было бы совершено. Это вполне соответствует практике ЕСПЧ, о которой говорилось выше. Кроме того, за совершение провокации подкупа предусмотрена и уголовная ответственность по ст. 370 Уголовного кодекса Украины. С учетом изложенных позиций ЕСПЧ можно выделить такие основные признаки провокации: 1. Лицо, в отношении которого проводилась операция, не было ранее известно правоохранителям, в частности в отношении этого лица не было открыто уголовного производства. 2. У правоохранителей изначально отсутствовали достоверные, подтвержденные данные о совершении либо о подготовке к совершению преступления. 3. Агент является штатным сотрудником правоохранительных органов, либо ранее уже привлекался такими органами в качестве провокатора по аналогичным делам, либо является лицом, иным образом зависимым от правоохранителей. 4. Способ действия не был пассивным — агент сам предлагал деньги либо оказывал иное давление с целью побудить врача совершить преступление. Наличие совокупности вышеперечисленных признаков дает все основания утверждать, что в отношении врача имела место провокация, которая исключает возможность использовать полученные таким способом доказательства для обвинения, а значит, исключает и возможность привлечения к уголовной ответственности. О.Ю. Юдин, адвокат, член комитета медицинского и фармацевтического права и биоэтики Национальной ассоциации адвокатов Украины