yandex-feed | umj.com.ua http://www.umj.com.ua украинский медицинский журнал "Украинский Медицинский Часопис" http://www.umj.com.ua/images/logo_76x25.gif Украинский Медицинский Журнал http://www.umj.com.ua/ Применение антибиотиков в первые годы жизни не приводит к развитию аутоиммунных патологий http://www.umj.com.ua/article/115642/primenenie-antibiotikov-v-pervye-gody-zhizni-ne-privodit-k-razvitiyu-autoimmunnyh-patologij http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/626234242-50x50.jpg 626234242 50 50 Таких как целиакия и сахарный диабет 1-го типа Врачу-практику Fri, 20 Oct 2017 17:12:24 +0300 В ходе нового исследования ученые Университета Флориды (University of Florida), США, опровергли предположение о том, что применение антибиотиков в первые годы жизни повышает риск развития целиакии или сахарного диабета 1-го типа. Они доказали, что стандартные курсы антибиотикотерапии, применяемые в педиатрической практике, не способствуют манифестации аутоиммунных патологий. Результаты работы представлены онлайн в журнале «Pediatrics». В ходе предыдущих исследований ученые уже изучали влияние раннего применения антибиотиков на риск развития аутоиммунных заболеваний. В этих работах, которые чаще всего проводились с привлечением лабораторных животных, были получены противоречивые результаты. Примечательно, что в тех экспериментах, в которых получены доказательства наличия у антибиотиков указанных побочных эффектов, тестировали препараты, которые никогда не применяют у детей. Для данной работы ученые проанализировали информацию, полученную в ходе крупного исследования по изучению сахарного диабета у детей. Все участники исследования были носителями одного из девяти генотипов HLA, связанных с развитием сахарного диабета 1-го типа, у некоторых определяли генетические признаки предрасположенности к целиакии. У 8495 детей в ходе работы определяли наличие антител к островкам Лангерганса, а у 6558 — антитела к тканевой трансглутаминазе. Проанализировав назначения антибиотиков детям, ставшим участниками исследования, в течение первых 4 лет жизни, ученые отметили, что наиболее часто (в 42% случаев) специалисты выбирали амоксициллин. Доля каждого иного препарата не превышала 9%. Оценив все данные, исследователи пришли к выводу, что связь между применением антибиотиков группы амоксициллинов, макролидов или бета-лактамов и возникновением аутоиммунных патологий отсутствует. Резюмируя полученные результаты, авторы исследования отметили вероятность того, что некоторые антибиотики, редко применяемые в педиатрической практике, могут повышать риск развития сахарного диабета 1-го типа. Однако их применение носит спорадический характер и не может служить причиной постоянного роста заболеваемости, который наблюдается сегодня во всем мире. Ученые полагают, что в будущем следует проанализировать влияние антибиотиков на детей старшего возраста, однако в настоящее время специалисты, которые лечат детей с высоким риском развития целиакии или сахарного диабета 1-го типа, не должны избегать применения антибиотиков при их клинической необходимости. Harding A. (2017) Early antibiotic use not linked with celiac or t1 diabetes autoantibodies. Medscape, Oct. 11 (http://www.medscape.com/viewarticle/886804). Kemppainen K.M., Vehik K., Lynch K.F. et al. (2017) Association between early-life antibiotic use and the risk of islet or celiac disease autoimmunity. JAMA Pediatr., Oct. 9 [Epub. ahead of print]. Юлия Котикович Медична реформа від Уряду на порозі впровадження: як це відбуватиметься? http://www.umj.com.ua/article/115639/medichna-reforma-vid-uryadu-na-porozi-vprovadzhennya-yak-tse-vidbuvatimetsya http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/0909230542350-50x50.jpg 0909230542350 50 50 Медична реформа, пропонована Урядом і Президентом України, знайшла підтримку у Парламенті. Як повідом­ляло наше видання, 19 жовтня 2017 р. народні депутати України ухвалили у другому читанні законопроект № 6327, що декларує докорінні зміни у системі фінансування охорони здоров’я, вводячи принцип «гроші йдуть за пацієнтом». У першому читанні парламентарі також проголосували за законопроект № 6604, що забезпечує фінансування реалізації медичної реформи з Державного бюджету, та за проект Закону № 7117, поданий Президентом України, який стосується розбудови сільської медицини. События и комментарии Fri, 20 Oct 2017 17:09:56 +0300 Невдовзі після голосування команда безпосередніх розробників нової системи охорони здоров’я в країні зібралася на сцені Українського кризового медіа-центру для проведення бри­фінгу. Виконувач обов’язків міністра охорони здоров’я Уляна Супрун у своєму зверненні привітала присутніх з історичною подією. «Вперше за 26 років незалежності в Україні відбудеться медична реформа. Команда над її створенням працювала більше року. Насправді процес щодо підготовки реформи почався ще у 2014 р. Хочу подякувати народним депутатам Верховної Ради України і Голові Верхов­ної Ради Андрію Парубію за зроблений важливий крок, а також Прем’єр-міністру, який був присутнім у сесійній залі під час голосування. Окремо хочу висловити подяку Президенту, всім громадським активістам, експертам, аналітикам, медикам, які приходили на зустрічі під час поїздок в регіони, і кожному, хто підтримує зміни в медицині в цей час. Завдяки всім вам у 2018 р. почнеться перша реальна медична реформа на первинній ланці», — зазначила У. Супрун. Для впровадження медична реформа ще має отримати необхідне підґрунтя. Спершу потрібно, щоб проект Закону України від 26.06.2017 р. № 6604 «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо забезпечення державних фінансових гарантій надання медичних послуг та лікарських засобів» [1] та проект Закону України від 19.09.2017 р. № 7117 «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», прий­няті в першому читанні, були опрацьовані та пройшли голосування у другому читанні. Але, за словами У. Супрун, не очікується суттєвих проблем щодо цього, оскільки попередній етап мав досить відчутну підтримку в сесійній залі Верховної Ради України. Звертаючись із проханням про допомогу до народних депутатів, У. Супрун зазначила, що є ряд підзаконних, нормативних актів, які ще мають бути прийняті і в Кабінеті Міністрів, і у Верхов­ній Раді найближчими днями. «Перед нами дуже великий і довгий шлях, і це лише старт. Хочу подякувати своїй команді, яка прийшла зі мною в міністерство ще у вересні минулого року, за роботу, бо насправді все відбулося завдяки цим людям. Кожного дня, як справжні бійці, вони працювали не лише з народними депутатами, а також і з лікарями, громадськими активістами, співробітниками Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України. Ми відкрили двері громадським організаціям, які зараз працюють поряд у міністерстві й теж доклали зусиль для того, щоб медичну реформу підтримали на голосуванні у Верховній Раді України. Працювати доводилося за дуже важких обставин, під відчутним супротивом. Хочу подякувати також прес-службі МОЗ України, а також усім журналістам, які щоразу висвітлюють прес-конференції, спілкуються із представниками медичної галузі і роблять все для того, щоб поширювати достовірну інформацію. Насправді існує багато міфів про медичну реформу. Але зроблене сьогодні — це старт до нової медичної системи, де кожний українець буде мати вільний доступ і державні гарантії фінансування на якісні медичні послуги», — підкреслила У. Супрун. Заступник міністра охорони здоров’я України Павло Ковтонюк зазначив, що «рішення Парламенту й Уряду декларують майбутні зміни в системі охорони здоров’я. Вперше за 25 років це відбулося не на словах, а на ділі. Цих змін дуже бракувало. І сьогодні, безумовно, цей результат належить дуже багатьом людям. Також П. Ковтонюк подякував двісті сорока депутатам, які натиснули зелені кнопки за рік до виборів, голосуючи, за одну з найбільш непопулярних у будь-якій країні реформ. Що далі? Команда МОЗ України багато разів розповідала про принципи, за якими складено план запровадження реформи. З одного боку, він є радикальним і системним у задумці, а з іншого, — він не є «шоковим» і таким, що спричинить потрясіння для лікарів і для медичних закладів. План розрахований на поступове впровадження реформи, але вже наступного тижня мають відбутися зустрічі з усіма регіональними представниками для початку процесу імплементації. Протягом найближчих 7–10 днів буде відомо про ключові дати в подальших планах та розподіл обов’язків», — підкреслив П. Ковтонюк. Заступник міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський зазначив, що передусім, ця реформа створює нормальний, здоровий механізм підтримки якості, коли якісний лікар має отримувати більшу зарплату. Створюються передумови для позитивного стимулювання якісних зрушень у медицині. Водночас цей законопроект захищає пацієнта, забезпечуючи і гарантуючи йому якісну медицину. Але попереду дуже багато роботи над покроковим втіленням цієї реформи в міністерстві та над імплементацією відповідних змін місцевою владою. Також своєрідна робота у громадських організацій і пацієнтів, для того щоб контролювати місцеву та центральну владу, брати участь у реформі. Реформа — це наша спільна справа. Також О. Лінчевський наголосив на тому, що, створюючи фінансові передумови стимулювання якісних змін у медицині, необхідно розуміти, що суттєво якість надання медичної допомоги залежить від змін у медичній освіті. І паралельно з тими кроками, які міністерство робить із запровадженням порогових вимог до вступу на медичні спеціальності, жорсткіших екзаменаційних критеріїв щодо випускників, змінюються вимоги до майбутніх лікарів. Потрібно змінювати всю концепцію, все бачення медичної освіти. Заступник міністра охорони здоров’я Роман Ілик висловив сподівання, що нарешті в центрі уваги української системи охорони здоров’я постане пацієнт, оскільки, на його думку, раніше фінансування галузі відбувалося зовсім не за тими принципами. «Відтепер за хворого лікарі будуть конкурувати. Звичайно, це не відбудеться швидко, до цього ще належить дійти. Перші результати будуть помітні за кілька років. Важливо те, що кожен українець чітко знатиме той гарантований обсяг медичної допомоги, який він реально отримає, коли прийде до сімейного лікаря, чи звернеться до стаціонару. Нехай цей обсяг невеликий, але гарантований державою на 100%. Це дасть розуміння, скільки потрібно на лікування і чи потрібні додаткові методи або стимули. З’являється альтернатива. Від самого початку в обговоренні майбутньої реформи системи охорони здоров’я задіяні громадські й пацієнтські організації. Наступною до слова була запрошена виконуючий директор Благодійного фонду «Пацієнти України» Ольга Стефанишина, яка звернулася до всіх громадян із проханням виявити заінтере­сованість і з 1 січня 2018 р. стати на облік у поліклініках, вибрати свого сімейного лікаря. Також, від імені усіх громадських організацій, які брали участь у створенні проекту реформи, О. Стефанишина висловила величезну подяку, перш за все, працівникам МОЗ України, які взяли на себе відповідальність і зробили те, на що не наважувалися попередники. У своєму зверненні до журналістів О. Стефанишина запевнила про готовність надати експертну консультаційну допомогу та необхідні коментарі тим, хто прагне розібратися в темі реформи. Свою подяку депутатам і рішучу підтримку команді майбутньої реформи також висловили голова Громадської ради при МОЗ України Леся Литвинова, співзасновниця фонду «Таблеточки» Ірина Литовченко та голова координаційної ради Всеукраїнської мережі «ЛЖВ» Дмитро Шерембей. На запитання журналістів «Чим відрізняється нинішній законопроект від попередньої версії?» П. Ковтонюк відповів, що було вилучено запропоновану раніше норму про можливу співоплату медичних послуг. Тобто держава сплачуватиме повністю за лікування, крім послуг і медикаментів, винесених в окремий перелік. Прийнятий сьогодні законопроект № 6327 [2] передбачає, що перша програма медичних гарантій буде розроблена на 2020 р. У переліку будуть зазначені всі види послуг, які оплачує держава. «Негативний список» усі зможуть побачити у 2019 р., але одразу можна сказати, що послуги, на які пацієнт не має відповідного направлення від лікаря, необхідно буде оплачувати власним коштом. Також за власний рахунок надаватимуться послуги з неекстреної стоматології для дорослих пацієнтів, деякі хірургічні послуги, наприклад пластична хірургія тощо. З наступного року починається робота у сфері первинної медичної допомоги, для якої вже складено перелік обов’язків сімейного лікаря, дільничного терапевта і педіатра. Цей перелік буде містити документ під назвою «Перелік надання первинної медичної допомоги». Лікарі первинної ланки матимуть дохід залежно від кількості обслуговуваних пацієнтів. Також лікарі первинної ланки отримають право вільно обирати місце роботи, форму працевлаштування та втратять статус бюджетника. Державні кошти за обслуговування пацієнтів отримуватимуть на загальних умовах і лікарі комунальних закладів, і приватних клінік. План поетапного запровадження реформи розрахований на три роки. У 2018 р. реформа обмежиться лише первинною ланкою надання медичної допомоги, а тим часом триває робота над розробленням плану дій на вторинній і третинній ланках. До певного часу на двох останній рівнях усі зміни можуть реалізовуватися тільки в межах пілотних проектів, згідно з тимчасовим порядком, встановленим Кабінетом Міністрів України. За два роки спеціалісти міністерства мають провести навчання для керівників медичних закладів. «Лікарні мають досить складну структуру, і так просто «викинути їх у вир реформи» дуже необачно», — підкреслив П. Ковтонюк. Програма «Доступні ліки» [3] буде поступово розширюватися за рахунок збільшення переліку нозологій, зазначив Р. Ілик. Закладено відповідні кошти у проекті Державного бюджету на 2018, 2019 та 2020 р., та не надається переваги якомусь певному виробнику фармацевтичної продукції. Все визначатимуть державні закупівлі шляхом відкритих торгів через систему PROZORRO. Буде запроваджено проект «електронний рецепт», який спочатку дасть можливість пацієнту отримувати ліки у межах свого населеного пункту, області, а в перспективі, після запуску електронної системи охорони здоров’я eHealth [4] — на всій території України. Докладніше про те, що чекає на лікарів і пацієнтів з 1 січня 2018 р. [5]. Також нагадаємо [6], що 18 жовтня 2017 р. у Києві відбувся Національний медичний форум «За здорову націю», учасники якого висловилися проти урядового варіанта реформування системи охорони здоров’я і запропонували своє бачення стратегії розбудови національної системи охорони здоров’я. Олександр Гузій, Олександр Устінов, фото Сергія Бека [1] http://www.apteka.ua/article/415609 [2] http://www.apteka.ua/article/424443 [3] http://www.umj.com.ua/article/114977 [4] http://www.umj.com.ua/article/114387 [5] http://www.umj.com.ua/article/113468 [6] http://www.umj.com.ua/article/115524 Стресс и нездоровое питание одинаково влияют на организм http://www.umj.com.ua/article/115628/stress-i-nezdorovoe-pitanie-odinakovo-vliyayut-na-organizm http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/32315151-50x50.png 32315151 50 50 Результаты исследования, проведенного на лабораторных животных Врачу-практику Fri, 20 Oct 2017 16:03:57 +0300 Финансовые трудности, проблемы на работе или в личных отношениях — с такими ситуациями время от времени сталкивается каждый. Насколько пагубно это сказывается на состоянии здоровья? Согласно результатам нового исследования, проведенного учеными Университета Бригама Янга (Brigham Young University), США, стресс также вреден, как и нездоровое питание, по крайней мере для женщин. Результаты исследования опубликованы в журнале «Scientific Reports». Согласно данным специалистов Американской ассоциации психологов (American Psychological Association), у 80% взрослого населения США в течение месяца проявляется, по меньшей мере, один симптом стресса. Известно, что стресс негативно сказывается на состоянии как физического, так и психического здоровья. Он повышает риск развития тревожности, депрессии и ожирения. В ходе нового исследования ученые предположили, что некоторые из указанных взаимосвязей могут быть обусловлены тем, как влияет стресс на кишечную микрофлору. Диета, стресс и микрофлора кишечника В ходе данной работы ученые протестировали реакцию на стресс у большой группы лабораторных мышей. В течение всего эксперимента половину мышей обоих полов кормили кормом с высоким содержанием жира, а остальных — стандартным кормом. Через 16 дней после начала исследования мыши начали ежедневно подвергаться воздействию стрессовых раздражителей слабой интенсивности, таких как плаванье в холодной воде или появление звуков и запахов хищников. Продолжительность данного этапа составила 18 дней. Для оценки влияния стресса и диеты на состояние кишечной микрофлоры ученые собирали образцы стула мышей в ходе каждого этапа эксперимента. Кроме того, ученые определяли уровень тревожности у грызунов, анализируя их движения в открытом лабиринте. Стресс — причина различных физических изменений В ходе первого этапа исследования у мышей обоих полов ученые отметили значительные изменения в микрофлоре кишечника в ответ на употребление пищи с высоким содержанием жира. К тому же, оказалось, что самки, которые употребляли такой корм, отличались повышенным уровнем тревожности, а самцы после стрессового воздействия становились физически неактивными. У мышей женского пола, употреблявших стандартный корм, стрессовые ситуации приводили к изменению качественного и количественного состава кишечной микрофлоры. Изменения были сопоставимы с теми, которые происходят при употреблении большого количества жирной пищи. У лабораторных мышей мужского пола подобные изменения не наблюдались. Соавтор работы доктор Лаура Бридживатер (Laura Bridgewater) подчеркнула, что полученные результаты свидетельствуют о том, что микробиом кишечника может играть определенную роль в гендерно-специфических реакциях организма на стресс. Она отметила, что специалисты часто рассматривают стресс исключительно как психологическое явление, однако он может приводить к значительным физическим изменениям. Несмотря на то что исследование проведено на лабораторных животных, ученые полагают, что полученные выводы могут распространяться и на людей. Они отметили, что в обществе у женщин развиваются более выраженные признаки тревожности и депрессии в ответ на стресс, чем у мужчин. Возможной причиной данных гендерных различий могут быть особенности влияния стресса на микробиом кишечника у мужчин и женщин. Bridgewater L.C., Zhang C., Wu Y. et al. (2017) Gender-based differences in host behavior and gut microbiota composition in response to high fat diet and stress in a mouse model. Sci. Rep., Sep. 7 [Epub. ahead of print]. Whiteman H. (2017) Stress may harm gut health as much as junk food. Medical news today, Oct. 17 (http://www.medicalnewstoday.com/articles/319780.php). Юлия Котикович Рак молочної залози: як запобігти? http://www.umj.com.ua/article/115619/rak-molochnoyi-zalozi-yak-zapobigti http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/235235235990-50x50.jpg 235235235990 50 50 Поради для пацієнтів та алгоритм дії лікарів Новости Fri, 20 Oct 2017 15:07:23 +0300 Всеукраїнський день боротьби з раком молочної залози проходить щорічно 20 жовтня, відповідно до Указу Президента України від 17.01.2005 р. № 42/2005. Захід проводиться з метою активізації діяльності із запобігання виникненню та поширенню захворювань на рак молочної залози, привернення уваги суспільства до цієї проблеми. Статистика Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) свідчить, що рак молочної залози — найбільш поширений вид раку в усьому світі. В Україні рак молочної залози теж лідирує серед жіночих онкологічних хвороб. За даними Національного інституту раку, кожна 7–8-ма жінка має проблеми з молочними залозами, але до лікарів звертається занадто пізно: при першому огляді у 25% жінок виявляють метастатичні стадії хвороби, коли лікувати надзвичайно важко. Змінити ситуацію може допомогти раннє виявлення хвороби, адже при І стадії раку молочної залози виліковується 95% жінок. Чому виникає рак молочної залози, як його виявити і що допоможе уникнути хвороби — читайте далі. Як повідомляють у Міністерстві охорони здоров’я (МОЗ) України, досі достеменно невідомо, чому виникає рак молочної залози. ВООЗ повідомляє, що у більшості випадків не вдається виявити причини хвороби. Та все ж існує перелік факторів ризику, які підвищують імовірність виникнення раку молочної залози. Тож Ви у зоні ризику, якщо: у Вашій родині у когось був рак молочної залози (ризик підвищується у 2–3 рази); у Вас рано почалося статеве дозрівання (менархе); у Вас пізно розпочалася менопауза; Ви пізно народили першу дитину і/або не годували її грудьми (грудне вигодовування має захисний ефект); Ви користуєтеся протизаплідними пігулками (застосовуєте пероральні контрацептиви); Ви проходили курс замісної гормональної терапії (ЗГТ); Ви зловживаєте алкоголем; Ви маєте надмірну масу тіла/страждаєте ожирінням; Ви фізично неактивні. Однак пам’ятайте, що наявність цих факторів не означає, що у Вас обов’язково з’явиться рак молочної залози. Так само, як і їх відсутність не гарантує захисту від хвороби. Всебічний контроль раку включає профілактику, раннє виявлення, діагностику і лікування, реабілітацію та паліативну допомогу. Як захистити себе від раку молочної залози: профілактика Захистити від раку молочної залози допоможе увага до власного здоров’я. Спеціалісти наголошують, що перш за все необхідно контролювати фактори ризику раку та здійснювати профілактику неінфекційних захворювань. Тож вберегтися від раку молочної залози допоможуть такі прості правила: здорова дієта: стежте за своїм раціоном; фізичне навантаження: більше рухайтесь; контроль споживання алкоголю: не зловживайте спиртним; контроль маси тіла: уникайте переїдання, боріться з надмірною масою тіла та ожирінням. Профілактика раку молочної залози допоможе знизити ризик, але, на жаль, не усуне загрози виникнення хвороби. Найбільше значення має рання діагностика, що може врятувати життя. Як виявити рак молочної залози Доволі важко самостійно визначити рак молочної залози. Симптоми з’являються уже на більш пізніх, задавнених стадіях. Про рак молочної залози можуть свідчити безболісні щільні утворення у молочній залозі, виділення із сосків чи деформація соска, зміна шкіри грудей (набряк, відчуття стягнення, почервоніння тощо). На жаль, самообстеження не дозволяє виявити утворення, розмір якого менше 5 міліметрів, а саме хвороба на цій мікроінвазивній стадії найкраще піддається лікуванню. Як свідчить статистика, на І стадії рак молочної залози виліковується у 95% жінок, на ІІ стадії — у 80%, а на ІІІ стадії — у 50%. Тож спеціалісти наголошують, що раз на рік кожна жінка має проходити обстеження у мамолога: віком до 40 років — ультра­звукову діагностику, старше — обов’язкову щорічну мамографію. Рак молочної залози в Україні: статистика захворювання За даними Національного канцер-реєстру України, на кінець 2016 р. рак молочної залози діагностовано у майже 138 тис. українців. Рак у ранній стадії (I–II) діагностують у 76% випадків, і майже 25% пацієнтів звертаються до медиків на задавнених стадіях. За останні 5 років захворюваність зросла майже на 6%. Разом з тим, смертність за цей самий період знизилася на 6%. Однак смертність від раку молочної залози все ще лідирує у структурі смертей від злоякісних пухлин (20%). Найбільше поширений рак молочної залози у Києві, а також у Сумській, Київській, Дніпропетровській, Херсонській, Запорізькій областях. Найменше випадків зафіксовано в Івано-Франківській, Волинській, Чернівецькій областях. Що робити лікарю Профілактику і скринінг раку молочної залози здійснюють в Україні лікарі первинної ланки відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги при раку молочної залози [1], затвердженого наказом МОЗ України від 30.06.2015 р. № 396. Прес-служба «Українського медичного часопису» за матеріалами zakon2.rada.gov.ua, moz.gov.ua [1] http://www.umj.com.ua/?p=92141 Ювенільний ревматоїдний артрит: пацієнти благають владу забезпечити безперервність лікування http://www.umj.com.ua/article/115604/yuvenilnij-revmatoyidnij-artrit-patsiyenti-blagayut-vladu-zabezpechiti-bezperervnist-likuvannya http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/2132131541-50x50.jpg 2132131541 50 50 Ювенільний ревматоїдний артрит — системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в опорно-руховому апараті, в основі якого лежить дисфункція імунної системи, виражена аутоагресія, що веде до розвитку патологічних імунних реакцій. Окрім суглобів, можуть уражатися інші органи, розвиватися різні ускладнення, включаючи втрату зору. События и комментарии Fri, 20 Oct 2017 10:26:15 +0300 В Україні, згідно з офіційною статистикою, на ювенільний ревматоїдний артрит хворіє 2542 дитини, з них у 451 — тяжкі форми, які потребують сучасного високовартісного лікування. У 2016 р. на облік до «дорослих» ревматологів переведено 319 пацієнтів (18+), 57 з них отримували високовартісне біологічне лікування, яке забезпечувало їм можливість ремісії. Минулого року діагноз «ювенільний ревматоїдний артрит» вперше було встановлено 296 маленьким пацієнтам. Чотири роки тому величезними зусиллями, численними зверненнями, акціями під Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) і Кабінетом Міністрів України розпочато фінансування терапії для дітей, які хворіють на тяжкі форми ювенільного ревматоїдного артриту. Діти, які роками страждали від болю і жили поза соціумом, отримали змогу повернутися до звичайного життя. Але діти ростуть, а з досягненням повноліття втрачають право на лікування і щороку кількість цих пацієнтів збільшується. Так, нинішнього року в очікуванні терапії — 94 людини молодого віку, наступного року їх буде 135, через рік — ще більше. Єдиною спробою забезпечити терапію пацієнтам віком старше 18 років було фінансування у рамках невеликої цільової програми Національної академії медичних наук України, але ці кошти могли забезпечити потреби лише 10% пацієнтів, 90% змушені перервати лікування. Це загрожує поверненням хвороби, перериванням навчання у вищих навчальних закладах, інвалідністю. І зводить нанівець величезні зусилля лікарів, батьків і, врешті, держави, яка вже вклала кошти у їхнє майбутнє. 12 жовтня 2017 р. у Києві, в інформаційному агентстві «УНІАН» відбулася прес-конференція до Всесвітнього дня боротьби з артритом «18+: право голосу без права на лікування», під час якої активісти та лікарі звернулися до МОЗ України з проханням знайти спосіб і можливість зробити доступним лікування тяжких форм ювенільного ревматоїдного артриту для всіх, хто вступає з діагнозом у повноліття. Починаючи прес-конференцію Тетяна Кулеша, голова Громадської спілки (ГС) «Орфанні захворювання України», повідомила, що на сьогодні спілка поєднує понад 15 громадських організацій пацієнтів із різними захворюваннями, в тому числі з ювенільним ревматоїдним артритом (нагадаємо, перелік рідкісних (орфанних) захворювань затверджено наказом МОЗ України від 27.10.2014 р. № 778 (зі змінами) [1]. — Прим. ред.). Оратор підтвердила, що, дійсно, 4 роки тому громадськість домоглася від органів влади забезпечення ефективним лікуванням хворих на ювенільний ревматоїдний артрит дітей. (Відповідно до ст. 53-1 Основ законодавства України про охорону здоров’я [2] (далі — Основи), держава забезпечує заходи з профілактики рідкісних (орфанних) захворювань та організацію надання громадянам, які страждають на такі захворювання, відповідної медичної допомоги. З цією метою центральний орган виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я (на сьогодні це МОЗ України): визначає та затверджує перелік рідкісних (орфанних) захворювань та забезпечує офіційну публікацію цього переліку [3]; в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України, забезпечує створення та ведення державного реєстру громадян, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання; визначає заходи, необхідні для забезпечення профілактики рідкісних (орфанних) захворювань, та встановлює порядок надання медичної допомоги громадянам, які страждають на ці захворювання. Громадяни, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, безперебійно та безоплатно забезпечуються необхідними для лікування цих захворювань лікарськими засобами та відповідними харчовими продуктами для спеціального дієтичного споживання відповідно до їх переліку та обсягів, затверджених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України. — Прим. ред.). Завдяки цьому такі діти змогли дожити до 18-річного віку, залишитися цілком соціально адаптованими і мають жити далі, як це відбувається у будь-яких цивілізованих країнах. Але після 18 років пацієнти не отримували лікування. Деякі програми вдалося розширити, але програму з лікування ювенільного ревматоїдного артриту — на жаль, ні. На сьогодні державним коштом із цим захворюванням отримують лікування лише діти віком до 18 років. «Наша організація у грудні розвісила банери в урядовому кварталі. Лікування є високовартісним, держава вже вклала велику кількість грошей у цих пацієнтів, які дожили до 18 років, і залишати їх на призволяще і давати помирати — це нонсенс, абсурд, і в цій державі це неможливо», — наголосила Т. Кулеша. На сьогодні завдяки зусиллям громадської спілки разом із лікарями і пацієнтами на 2018 р. МОЗ України подано бюджет на бюджетування пацієнтів віком старше 18 років. Тому прес-конференція якраз і має на меті привернути увагу можновладців до цієї проблеми, і щоб кошти на лікування дорослих пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом було виділено. Адже припинення лікування (а воно має бути пожиттєвим) призводить до глибокої інвалідизації та повільної смерті цих хворих. На закінчення свого виступу Т. Кулеша нагадала про ст. 53-1 Основ, вимоги якої наведено вище, та про Постанову Кабінету Міністрів України від 31.05.2015 р. № 160 [4], яка затверджує Порядок забезпечення громадян, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, лікарськими засобами та відповідними харчовими продуктами для спеціального дієтичного споживання. «Мені б дуже не хотілося, щоб у нашій державі, яку ми зараз вибудовуємо, ми б зверталися до суду, як це робиться в інших країнах, лише тому, що наші пацієнти не отримують лікування. Але скажу відверто — ГС «Орфанні захворювання України» вже готує відповідні судові позови. У світі така практика вже існує, і законодавство в цьому разі на стороні пацієнтів», — наголосила доповідач. Семен Тер-Вартаньян, керівник Київського міського ревматологічного центру, зазначив, що у 2014–2015 рр. під керівництвом академіка Володимира Коваленка розроблено програму забезпечення пацієнтів ревматологічного профілю імунобіологічними препаратами, проте вона не була прийнята. Подібні програми подавалися і в Департамент охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації, однак вони не знайшли відображення у бюджетах міста до 2017 р. Вперше фінансування лікування пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом 18+ було включено в програму «Здоров’я киян» у поточному році. Проте на сьогодні ці хворі знову не отримують лікування, а обрив лікування для них — дуже негативний, болісний процес. Це ніби людина, яка почала адаптуватися в суспільстві й нормально себе почувати, захворіла знову. Лікування дійсно дороге і у більшості країн покривається державним коштом. Лікар повідомив, що одна з пацієнток у Києві добилася безоплатного лікування через суд, про те це був дуже тривалий процес із залученням адвокатів. «Ми, лікарі, готові лікувати цих пацієнтів, у нас є величезний досвід роботи з імунобіологічними препаратами. І всі хворі стоять зараз на обліку. Необхідне лише фінансування, і відбудеться плавний перехід від дитячого ревматолога до дорослого». Ірина Головач, завідувач відділення ревматології Клінічної лікарні «Феофанія», нагадала, що ювенільний ревматоїдний артрит — це орфанне захворювання з піком проявів переважно у 7-річному віці, і пацієнти з фармакорезистентними формами отримують терапію імунобіологічними препаратами починаючи з 5-річного віку. Це дозволяє досягти клінічної та лабораторної ремісії захворювання, суттєво вплинути на якість життя. Ці діти не інвалідизуються, вони адекватно розвиваються, в них не страждає ріст, немає побічних ефектів застосування інших видів терапії, вони навчаються в школі, займаються спортом, ведуть активний спосіб життя, і, на жаль, у 18 років цей процес обривається. Взагалі 18 років — це наріжний камінь у ревматології, оскільки відбувається перехід від дитячого ревматолога до дорослого. Діти, які ще вчора приходили на прийом з батьками, і батьки, можливо, знали більше про хворобу дитини, ніж сама дитина, з 18 років приходять до дорослого ревматолога самостійно. Крім того, ювенільний ревматоїдний артрит як системне захворювання супроводжується ураженням інших систем і органів — виникають увеїт, ендокринна патологія тощо. Тому пацієнти мають відвідувати не лише ревматолога, а й інших вузьких спеціалістів: офтальмолога, ортопеда-травматолога, ендокринолога. Цей період сам по собі стресовий для молодої людини. І саме в цей складний момент у зв’язку з відсутністю фінансування відбувається розрив у лікуванні, пацієнти перестають отримувати терапію, що рятує життя, через деякий час розвивається загострення хвороби, проявляється «синдром рикошету», активність патологічного процесу наростає лавиноподібно і врешті-решт призводить до інвалідизації. Тому продовження терапії ефективними імунобіологічними препаратами — надзвичайно важливо й актуально. Це дає пацієнтам шанс на подальше життя. І лікарі-ревматологи в Україні мають відповідну кваліфікацію, досвід проведення імунобіологічної терапії та готові надавати медичну допомогу. Ірина Яценко, голова ГО «Батьки дітей, які живуть з ювенільним ревматоїдним артритом», зазначила, що вік 18 років — це довгоочікуваний момент переходу у доросле життя. Проте пацієнти, якими опікується ця ГО, чекають на досягнення 18-річного віку з жахом. Адже кожен хворий розуміє, що він лишається без лікування, без підтримки. Попереду на нього чекає протезування суглобів, сліпота. Тому батьки цих дітей наполягатимуть на фінансуванні їх лікування і в дорослому віці. Олександра Кузьменко, дівчина, яка живе з цією хворобою і якій вже випов­нилося 18 років, розповіла, що поки вона отримувала терапію імунобіологічними препаратами, то почувалася добре, мала змогу відвідувати навчання і хотіла стати медиком. Із перериванням терапії почалися часті госпіталізації, виражений больовий синдром, і дівчина була змушена забрати документи з навчального закладу, де вона навчалася. Зараз стан здоров’я дівчини погіршується. «Я буду дуже вдячна, якщо з’явиться можливість отримувати відповідне лікування і після 18 років», — благає дівчина. Відповідаючи на питання журналістів про вартість лікування, С. Тер-Вартаньян зазначив, що в середньому це від 24 до 30 тис. грн. на місяць. «У нас є одиничні пацієнти, які отримують імунобіологічну терапію за свій рахунок. Один з них зізнався мені, що працює лише заради того, щоб мати можливість придбати необхідні ліки. Вже поміняв один суглоб, зараз готує гроші на заміну іншого», — розповів лікар. Наприкінці прес-конференції всі її учасники ще раз звернулися до МОЗ України та інших органів влади, які приймають рішення з цього питання, з вимогою знайти можливість забезпечення цих пацієнтів молодого віку лікуванням. Олександр Устінов, фото Сергія Бека [1] http://www.apteka.ua/article/315120 [2] http://www.apteka.ua/article/90571 [3] http://www.apteka.ua/article/315120 [4] http://www.apteka.ua/article/329185 Профилактика. Антиэйджинг. Украина http://www.umj.com.ua/article/115590/profilaktika-antiejdzhing-ukraina http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/551231323136-50x50.jpg 551231323136 50 50 28–29 сентября 2017 г. в Харькове состоялся VI Конгресс «Профилактика. Антиэйджинг. Украина» (далее — Конгресс). Организаторами мероприятия выступили Всеукраинская общественная организация (ВОО) «Ассоциация превентивной и антиэйджинг медицины» при поддержке Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, Харьковского национального медицинского университета, Харьковской медицинской академии последипломного образования, Государственное учреждение (ГУ) «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины». События и комментарии Fri, 20 Oct 2017 10:19:58 +0300 Открыла работу Конгресса профессор Ольга Барна, глава правления ВОО «Ассоциация превентивной и антиэйджинг медицины», заведующая кафедрой общей практики — семейной медицины Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца. Она обратила внимание слушателей на то, что особой тематикой нынешнего Конгресса является сердечно-сосудистый риск (ССР) и профилактика кардиологических заболеваний, что неслучайно, поскольку Конгресс проходит накануне Международного дня сердца. В последнее время все больше внимания уделяют профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а в случае их возникновения — эффективному контролю симптомов и улучшению качества жизни пациентов. С приветствием к участникам Конгресса обратилась Галина Сироштан, начальник Управления здравоохранения Харьковской областной государственной администрации. Она пожелала всем собравшимся медицинским работникам плодотворной работы, приобретения новых знаний и удачного их внедрения в повседневную клиническую практику. Г. Сироштан выразила надежду на то, что полученная информация о новых достижениях науки и практики обязательно будет донесена в коллективы учреждений здравоохранения. Профессор Валерий Мясоедов, проректор по научной работе Харьковского национального медицинского университета, обратил внимание слушателей на актуальность проводимого форума, поскольку профилактика — медицина будущего, это та парадигма, которая должна быть основой в построении системы здравоохранения, медицинского образования и науки. В системе здравоохранения, как нигде, должно быть учтено экспертное мнение не только ученых, но и практических врачей. Профессор Сергей Коваль, руководитель отдела артериальной гипертензии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», в своем выступлении уделил внимание профилактике инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Он напомнил, что при ФП на электрокардиограмме (ЭКГ) не видно обычного зубца P, отображающего нормальное сокращение предсердий, вместо этого регистрируются так называемые волны фибрилляции f (мерцания) предсердий. Желудочковые комплексы QRS нерегулярны (разные интервалы Q–Q) за счет задержки проведения в атриовентрикулярном узле их частота меньше, чем частота предсердных волн f. При ФП возникают такие симптомы, как головокружение, слабость, дискомфорт в области сердца, периодическая потеря сознания, одышка, боль в груди. ФП может приводить к возникновению тромбоэмболии, инсульта (у пациентов с ФП риск развития ишемического инсульта повышен в 5 раз), хронической сердечной недостаточности, а также к повышению частоты гос­питализации, инвалидности и смертности. С. Коваль отметил, что ацетилсалициловая кислота (АСК) остается базовым средством профилактики ССЗ. В соответствии с рекомендациями по антитромбоцитарной терапии для профилактики ССЗ Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) 2016 г., при остром коронарном синдроме рекомендовано применение АСК и ингибиторов P2Y12-рецепторов на протяжении 12 мес; для длительной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) (≥12 мес) показано применение АСК. У пациентов, перенесших некардио­эмболический ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, рекомендована монотерапия АСК или комбинация АСК с дипиридамолом или клопидогрелем. Согласно рекомендациям ESC, пероральная антикоагулянтная терапия показана всем мужчинам с ≥2 и женщинам с ≥3 факторами риска инсульта по шкале CHADS2-VASC. Необходимо рассмотреть назначение пероральной антикоагулянтной терапии всем мужчинам с одним и женщинам с двумя факторами риска по шкале CHADS2-VASC. Антитромбоцитарная терапия не рекомендована с целью профилактики инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска. С. Коваль обратил внимание, что АСК уступает по эффективности варфарину в профилактике инсульта у пациентов с ФП, однако существуют определенные ограничения применения варфаринотерапии (необходимость регулярного мониторинга, постоянной коррекции дозы, побочные эффекты и др.). В настоящее время наиболее эффективным методом профилактики инсульта у пациентов с ФП является антикоагулянтная терапия, высокую эффективность показали пероральные антикоагулянты, в частности ривароксабан. Последний в исследовании ROCET AF по многим показателям превзошел варфарин в популяции пациентов высокого риска инсульта и кровотечений, значительно снижая риск фатальных кровотечений. Ривароксабан имеет оптимальный кардиоваскулярный профиль и по данным метаанализа — дополнительные преимущества: на 22% снижал частоту сердечно-сосудистых событий, на 19% — ИМ, на 16% — смертность вследствие сердечно-­сосудистых событий. В соответствии с рекомендациями ESC, антикоагулянтную терапию назначают в зависимости от степени риска инсульта по шкале CHADS2-VASC. Так, при ФП, механическом клапане или значительном митральном стенозе оценивают риск инсульта, базируясь на шкалу CHADS2-VASC. При наличии 0 баллов ни антитромбоцитарные препараты, ни антикоагулянты не назначают, при 1 балле следует рассмотреть вопрос о назначении пер­оральных антикоагулянтов, при ≥2 — назначают пероральные антикоагулянты, оценивают противопоказания, корригируют факторы риска кровотечения, которые можно модифицировать (при противопоказаниях можно назначать варфарин). Профессор Ирина Головач, руководитель отделения ревматологии и внутренней патологии Клинической больницы «Феофания», акцентировала внимание на важности персонифицированного подхода в лечении остеоартрита (ОА). Она отметила, что на сегодняшний день ОА — это не просто дегенеративное дистрофическое заболевание, болезнь старческого возраста, это патология, связанная с нарушенным метаболизмом всех суставных тканей с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями, что приводит к развитию клинически выраженного заболевания, основным симптомом которого является боль, деформации и нарушение функции. ОА рассматривают как органную патологию. Доказано, что в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и синовиальная оболочка, кость, связки, мышцы, жировая ткань и нервные окончания. Говоря о лечении ОА, И. Головач обратила внимание слушателей на то, что существует >100 клинических комбинаций заболевания, поэтому подходы к лечению у разных пациентов должны быть разными. Действующие международные рекомендации не отвечают на вопрос индивидуального персонифицированного подхода к лечению таких пациентов. В настоящее время существует фенотипический (в зависимости от фенотипа) подход к лечению при ОА. Выделяют воспалительный, хрящ-опосредованный, кость-опосредованный и травматический ОА. В зависимости от патогенетического варианта с клиническими проявлениями применяют различные подходы к терапии. Так, при травматическом ОА в начале болезни отмечают высокий уровень металлопротеиназ, вторично разрушающих хрящ — здесь могут быть полезны ингибиторы металлопротеиназ. При воспалительном ОА характерно воспаление синовии, в патогенезе которого главная роль принадлежит макрофагам, прослеживается ассоциация с метаболическим синдромом, низкоуровневым воспалением. При таком фенотипе эффективны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), симптом-модифицирующие препараты замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for treatment of OsteoArthritis — SYSADOA). Хрящ-­опосредованный ОА — это преимущественно генерализованные формы ОА, при которых отмечают нарушение функции хондроцитов со снижением синтеза протеогликанов; положительный эффект оказывают SYSADOA. Кость-опосредованный ОА — ведущая патология субхондральной кости с высоким костным оборотом, эффект оказывает антирезорбтивная терапия/стронция ранелат. В лечении при ОА применяют SYSADOA (симптом-модифицирующие, то есть влияющие на симптомы болезни с отсутствием влияния на структурные изменения) и структурно-модифицирующие (влияют на прогрессию патологических изменений при ОА, могут иметь или не иметь дополнительного влияния на симптомы болезни) препараты. К SYSADOA относят хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, неомыляемые фракции с авокадо и сои, диацереин, гиалуроновую кислоту. И. Головач отметила, что сегодня нет единого мнения относительно того, что эффективнее — монотерапия или комбинация SYSADOA. Предполагается, что иммунная терапия и комбинация глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата эффективна в профилактике ОА и приостановлении прогрессии заболевания. При применении комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата через 24 мес отмечена меньшая потеря объема хряща по сравнению с пациентами, не получавшими такой комбинации. Данная комбинация обладает способностью замедлять прогрессирование ОА (то есть обладает структурно-модифицирующим эффектом). В исследовании MOVES изучали эффективность комбинации глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата в сравнении с целекоксибом. В отношении болевого и функционального индекса при длительном применении SYSADOA и целекоксиба достоверных различий не установлено. Лариса Яковлева, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказала о возможностях новой комбинации блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) в лечении пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Она отметила, что за последние 20 лет возросла смертность, ассоциированная с повышенным артериальным давлением (АД): количество смертей, связанных с систолическим АД ≥140 мм рт. ст. увеличилось с 97,9 до 106,3 случаев на 100 тыс. населения. По мнению экспертов, это связано с ростом распространенности АГ (по данным исследования PURE-study, в странах с высоким и средним уровнем дохода 50% трудоспособного населения болеет АГ) и низкой эффективностью антигипертензивной терапии (резистентная АГ, высокая стоимость терапии, побочные эффекты, несоответствие назначения рекомендациям, низкая приверженность терапии, врачебная инерция). Результаты метаанализа 50 рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что при одинаковом контроле АД ни один из пяти классов антигипертензивных препаратов не продемонстрировал превосходства в снижении общего ССР. При выборе стратегии антигипертензивной терапии необходимо ориентироваться как на степень повышения АД, так и на ССР у этой категории пациентов. Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и ESC, при выраженном повышении АД, высоком/очень высоком ССР назначают комбинированную терапию. У большинства пациентов, применяющих монотерапию, достичь антигипертензивной цели не удается. В таком случае назначают либо комбинацию антигипертензивных препаратов, либо повышают дозу препарата (до максимальной), либо переводят на другой препарат. Следует помнить, что приверженность терапии зависит от частоты изменений в лечении. Так, при изменениях терапии в первые 6 мес приверженность лечению снижается на 25% в последующие 6 мес. Показано, что снижение АД при переводе на фиксированную комбинацию в 5 раз эффективнее, чем при удвоении дозы препарата. Приверженность лечению фиксированными комбинациями у пациентов выше, чем свободными. Данные реальной клинической практики показывают, что при назначении фиксированной комбинации 60% больных в течение 1 года выполняли рекомендации врачей и эффективно контролировали АД, не прерывали лечения на продолжении этого периода 76% пациентов. Кроме того, высокая приверженность антигипертензивной терапии уменьшает количество неблагоприятных, в том числе фатальных, сердечно-сосудистых событий. Л. Яковлева обратила внимание на новую комбинацию азилсартана и хлорталидона. Показано, что азилсартан более эффективно, чем кандесартан, олмесартан, валсартан, позволяет контролировать систолическое, диастолическое и суточное АД, оказывает выраженный антигипертензивный эффект в течение суток, позволяет контролировать ночное АД. Хлорталидон, тиазидоподобный диуретик, лучше контролирует АД на протяжении суток в сравнении с гидрохлоротиазидом. Комбинация азилсартан/хлорталидон более эффективна, чем каждый из ее компонентов, для контроля АД; достичь целевых значений удается через 8 нед терапии. Докладчик подчеркнула, что эта комбинация более эффективно, чем другое сочетанное применение сартанов и диуретиков, позволяет контролировать АД. Профессор О. Барна обратила внимание слушателей на изменение парадигмы статинотерапии: от нормализации уровня липидов до стабилизации бляшки и регресса атеросклероза. Она отметила, что повышенный уровень холестерина (ХС), дислипидемия — наиболее значимые факторы ССР, влияющие на сердечно-­сосудистую смертность. По мнению профессора Я. Грехема, липиды, возможно, — наиболее фундаментальный фактор ССР. Взаимосвязь между смертностью и липидами, особенно ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), имеет сильную прямую зависимость, а причинно-наследственные отношения между ними не двузначны. Сосудистые, в том числе коронарные события, очень резко развиваются в популяциях с более низким уровнем липидов, даже при высокой частоте курения. В соответствии с рекомендациями ESC по лечению дислипидемий (2016), уровни липидов необходимо снижать как на популяционном уровне, так и у представителей высоких групп риска. Пациенты с высоким риском должны быть приоритетной группой для врачей. Вместе с тем большинство смертей происходит в когорте лиц с незначительно повышенным уровнем ХС, поэтому практически здоровые люди, имеющие незначительно повышенный уровень ХС без других факторов риска, также должны находиться в поле зрения медиков. Именно для этой категории пациентов важна профилактика, в частности изменение образа жизни. В Рекомендации ESC по лечению дислипидемий (2016) внесены некоторые изменения. Так, перед скрининговым определением уровня липидов необязателен период голодания, поскольку уровень ХС мало зависит от того, натощак или нет взяты образцы крови. Относительно рекомендаций по питанию — смещен акцент от запрета и ограничения жиров к достаточному употреб­лению полезных продуктов — овощей, фруктов, рыбы. Говоря о целях лечения, О. Барна подчеркнула, что ХС ЛПНП является первичной целью, уровень общего ХС следует рассматривать в качестве цели лечения, если другое недоступно. Апо-В следует рассматривать в качестве вторичной цели лечения (только если доступен), уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) не рекомендован в качестве цели лечения. Целевые уровни ХС ЛПНП для пациентов умеренного риска составляют <3,0 ммоль/л (115 мг/дл), высокого риска — <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), очень высокого риска — <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или 50%. У пациентов высокого и очень высокого риска ХС ЛПНП должен быть снижен минимум на 50%. Терапией 1-й линии при дислипидемии во всех случаях остаются статины, комбинация статина и эзетимиба — 2-я линия (дополнительно снижает уровень ХС ЛПНП на 15–20%). Ингибиторы PCSK9 по эффективности значительно превышают другие комбинации, сочетанно со статинами являются 3-й линией терапии и дают настоящий прорыв в лечении. Однако из-за высокой стоимости их применение в стандартных случаях, а также в странах с низким уровнем дохода населения ограничено. О. Барна отметила, что в клинической практике целевые уровни липидов не достигаются. Результаты исследования PRESTIGE свидетельствуют о том, что целевой уровень липидов достигается только в 23% случаев, основная причина — низкие дозы статинов. Кроме того, украинский рынок лекарств, применяемых в терапии при ССЗ, характеризуется высоким потреблением препаратов метаболического действия, для лечения пациентов с ССЗ в Украине сравнительно редко применяют препараты, улучшающие прогноз. При достижении целевых уровней наиболее агрессивной и эффективной является терапия с применением розувастатина. Так, в исследовании ROSU PATH показано, что применение альтернативной схемы титрования (15; 30; 40 мг) розувастатина обеспечивает значительно лучшее снижение уровня ХС ЛПНП уже в начале лечения и более эффективное достижение целевых уровней липидов. Титрование доз розувастатина наиболее обос­новано у пациентов высокого и очень высокого риска, поскольку позволяет даже такой тяжелой категории пациентов достичь целевых уровней липидов. Профессор Елена Волошина, заведующая кафедрой общей практики и медицинской реабилитации Одесского национального медицинского университета, на клиническом примере рассказала о лечении пациентов с сосудистой патологией в практике семейного врача. Она отметила, что обязательными обследованиями при АГ и атеросклерозе артерий нижних конечностей являются пальпация артерий верхних и нижних конечностей, измерение АД на плечевых артериях и лодыжках, расчет лодыжечно-плечевого индекса, регистрация ЭКГ, проведение лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, уровень глюкозы, общего ХС, креатинина и др.). В качестве дополнительных методов исследования могут быть назначены дуплексное сканирование сосудов конечностей, компьютерная томография артерий в ангиографическом режиме, рентгеноконтрастная ангиография, лазер-допплеровская флоуметрия, эхокардиография. При II–III стадии заболевания необходим дополнительный мониторинг состояния сосудистым хирургом. Лечение при заболеваниях артерий нижних конечностей должно быть направлено на уменьшение выраженности симптомов, сердечно-сосудистых осложнений, улучшение прогноза. Базисная терапия включает отказ от курения, немедикаментозное лечение, гиполипидемическую, антигипертензивную терапию, применение антитромбоцитарных препаратов. На уменьшение выраженности симптомов влияют дозированные физические нагрузки, периферические вазодилататоры, хирургические методы лечения. Е. Волошина обратила внимание, что дозированные физические нагрузки позволяют уменьшить выраженность симптомов и увеличить дистанцию безболевой ходьбы у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, однако они ограничены при III стадии заболевания и противопоказаны при IV стадии. В качестве альтернативных препаратов применяют периферические вазодилататоры. Показано, что цилостазол в сравнении с пентоксифиллином уменьшает выраженность симптомов заболевания, вдвое увеличивает дистанцию ходьбы. Цилостазол — единственный вазодилататор, рекомендованный Американской ассоциацией сердца (American Heart Association — AHA) и Американской коллегией кардиологов (American College of Cardiology — ACC) для лечения пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Таким больным также необходимо назначать венотонические препараты, поскольку у них высок риск развития венозного тромбоза, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии. Сегодня золотым стандартом в лечении при хронической венозной недостаточности, особенно первичного характера, являются флавоноиды диосмин и гес­перидин, которые возобновляют рео­логию крови, улучшают лимфатический дренаж, эффективны в лечении и профилактике тромботических осложнений. О современных подходах к терапии сахарного диабета (СД) 2-го типа шла речь в выступлении Геннадия Кочуева, доцента кафедры семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования. Он отметил, что многие врачи, назначая антигипергликемическую терапию, нормализуя уровень гликемии у больных СД, убеждены в том, что в значительной степени профилактируют ИМ и инсульт. На самом деле коррекция гипергликемии крови оказывает влияние преимущественно на микрососудистые осложнения, в то время как макрососудистые осложнения в большей степени связаны с нарушением липидного обмена. Причем, если микрососудистые осложнения начинают развиваться и прогрессировать при развитии гипергликемии, то макрососудистые — уже в течение преддиабетической фазы, когда диагноз СД еще не установлен. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA), критериями диагностики СД являются уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5 ммоль/л, глюкозы в плазме крови натощак — ≥7,0 ммоль/л, глюкозы в крови при оральном глюкозотолерантном тесте — ≥11,1 ммоль/л, а также глюкозы в плазме крови — ≥11,1 ммоль/л, выявленный в любое время у пациентов с симптомами СД. Лечение больных СД 2-го типа включает гликемический контроль, контроль уровня липидов и АД. Стратегия гликемического контроля должна быть направлена на достижение уровня HbA1c <7% для большинства пациентов (должен достигаться без развития выраженной гипогликемии). В соответствии с рекомендациями Американского врачебного колледжа (American Clinical Practice — ACP), медикаментозная терапия показана больным СД 2-го типа, когда модификация образа жизни, включая диету, физические нагрузки и уменьшение массы тела, не позволяет достичь адекватного гликемического контроля. В качестве начала медикаментозного лечения СД 2-го типа для большинства пациентов рекомендована монотерапия метформином. При сохранении гипергликемии на фоне монотерапии метформином и модификации образа жизни рекомендуют добавление второго антигипергликемического препарата. Метформин является препаратом 1-й линии терапии; он имеет как достоинства, так и недостатки. В то же время, по данным исследования UKPDS, 50% пациентов через 3 года и 75% — через 9 лет необходима комбинированная терапия. Постепенная титрация дозы препарата, применяемого в монотерапии, до максимальной не дает особых преимуществ. По мнению докладчика, наиболее оптимальна комбинация метформина и препаратов сульфонилмочевины, в частности глимепирида. Подводя итоги выступления, Г. Кочуев подчеркнул, что в настоящее время возрастает роль врача общей практики в диагностике и лечении пациентов с СД 2-го типа. Семейные врачи становятся специалистами 1-й линии в оказании медицинской помощи таким больным и ответственны за выявление данного заболевания среди групп риска, назначение терапии препаратами группы бигуанидов и производных сульфонилмочевины, проведение мероприятий по раннему выявлению осложнений СД 2-го типа. Большой интерес участников конференции вызывал доклад профессора Александра Дуды, заведующего кафедрой инфекционных болезней Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, посвященный антибиотикорезистентности и путям ее преодоления. Он подчеркнул, что антибиотикорезистентность представляет серьезную проблему во всем мире, и если ситуация не изменится, то прогнозируется, что к 2050 г. по этой причине ежегодно будут погибать 10 млн человек. Причинами возникновения антибиотикорезистентности являются нерациональное применение антибактериальных препаратов (несоблюдение курса лечения, доз), назначение эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) без адекватного выявления возбудителя, трудности своевременной и точной идентификации патогенных микроорганизмов. В этиологической структуре возбудителей гнойно-септической инфекции доминируют Acinetobacter baumannii (резистентность составляет 97,6%), Pseudomonas aeruginosa (95%), Staphy­lococcus aureus (50%), Staphylococcus epidermidis (26%), энтеробактерии и стрептококки. А. Дуда обратил внимание, что биопленки снижают активность АБТ. При подозрении на формирование биопленки у пациента необходимо учитывать некоторые моменты. В частности, отслоение биопленок в кровотоке или мочевыводящих путях может приводить к формированию эмболов; бактерии в биопленках могут обмениваться плазмидами резистентности, они не поддаются воздействию иммунной системы хозяина. Биопленки могут снижать чувствительность бактерий к антимикробным агентам, а с грамотрицательными бактериями — продуцировать эндотоксин, что может приводить к инфекционно-токсическому шоку. В настоящее время широко применяют концепцию деэскалационной терапии — в качестве стартового эмпирического лечения, которое начинают сразу после установления диагноза. Применяют комбинацию антимикробных средств, действующих на все возможные возбудители инфекции. Наиболее адекватной комбинацией АБТ при внутрибольничных инфекциях является сочетание аминогликозида, карбапенема и ванкомицина (активность >90%). Стандартом АБТ грамотрицательной госпитальной инфекции являются аминогликозиды (монотерапия или комбинация), наиболее активен из них в отношении Pseudomonas aeruginosa — тобрамицин. Научная программа Конгресса была чрезвычайно насыщенной и актуальной и включила широкий круг проблемных вопросов, связанных с профилактикой и лечением распространенных кардиологических, нефрологических, гастроэнтерологических, неврологических, ревматологических, пульмонологических заболеваний. Участники мероприятия посетили пленарные и секционные заседания «Синдромный подход в общетерапевтической практике», «Превентивная медицина: предупредить или лечить?», «Основы фармакотерапии для практической медицины», «Семейный врач: ключевая роль в первичной и вторичной профилактике», «Практические аспекты контроля симптомов во внутренней медицине». Особое внимание уделено современным методам профилактики и терапии астенических и когнитивных нарушений при черепно-мозговой травме, диарейного синдрома, АГ, вирусных инфекций, церебральных нарушений, железодефицитной анемии, подагры, солевой нефропатии, негоспитальной пневмонии, головной боли, хронической сердечной недостаточности, острого и хронического бронхита, хронических заболеваний вен, острого малопродуктивного кашля, инфекций мочеполовой системы, тревожных расстройств и др. В рамках мероприятия также прошел экспресс-курс для провизоров и фармацевтов «Лекарства Украины», вызвавший огромный интерес слушателей. Во время этого масштабного Конгресса каждый желающий смог бесплатно пройти целый ряд скрининговых обследований: определить индивидуальный ССР по модифицированной шкале SCORE, уровень ХС и глюкозы в крови, риск переломов (на основе ультразвукового обследования пяточной кости), а также пройти мастер-класс по юлайзеротерапии. В завершение Конгресса приятной неожиданностью для участников стал розыгрыш ценных призов. Марина Колесник, фото автора Медична реформа: Парламент ухвалив три законопроекти http://www.umj.com.ua/article/115570/medichna-reforma-parlament-uhvaliv-tri-zakonoproekti http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/092039423523-50x50.jpg 092039423523 50 50 Один — в цілому, два — у першому читанні Актуально Thu, 19 Oct 2017 17:40:45 +0300 Медична реформа, а точніше її варіант, запропонований Урядом та Президентом України, може стати реальністю найближчим часом. 19 жовтня 2017 р. народні депутати України ухвалили у другому читанні законопроект № 6327 [1], що декларує докорінні зміни у системі фінансування охорони здоров’я, вводячи принцип «гроші йдуть за пацієнтом». У першому читанні парламентарі також проголосували за законопроект № 6604 [2], що забезпечує фінансування реалізації медичної реформи з Державного бюджету. Також ухвалено у першому читанні проект Закону № 7117 [3], поданий Президентом України, який стосується розбудови сільської медицини [4]. Як повідомляють у Міністерстві охорони здоров’я України, це означає, що з 2018 р. в Україні починає працювати національна страхова система, яка покриватиме лікування кожного українця. Медична реформа розпочнеться зі змін фінансування первинної медичної допомоги. Нова модель фінансування для закладів спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги запрацює з 2020 р. Проте у 2018–2019 рр. певні послуги будуть фінансуватися у рамках пілотних проектів. Народні депутати внесли певні правки до початкового варіанта законопроекту № 6327. Основні з них — це відмова від співоплат та міжнародних протоколів. Співоплата — важливий фінансовий інструмент, що мав розширити доступ громадян до лікування, але вирішено запускати систему в класичному вигляді, як вона працює у Великій Британії та ряді інших країн, без співоплат. До цього питання Уряд повернеться ближче до 2020 р., адже співоплати планувалося запустити разом з новою моделлю фінансування амбулаторного та стаціонарного лікування. Нагадаємо також, що 18 жовтня 2017 р. у Києві відбувся Національний медичний форум «За здорову націю» [5], учасники якого висловилися проти урядового варіанта реформування системи охорони здоров’я і запропонували своє бачення стратегії розбудови національної системи охорони здоров’я. Докладніше про те, що чекає на медиків і пацієнтів за результатами ухвалення вищезазначених законопроектів, читайте на шпальтах нашого видання найближчим часом. Олександр Устінов [1] http://www.apteka.ua/article/424443 [2] http://www.apteka.ua/article/415609 [3] http://www.apteka.ua/article/426278 [4] http://www.umj.com.ua/article/114542 [5] http://www.umj.com.ua/article/115524/natsionalnij-medichnij-forum-pershij-krok-do-yednannya-medikiv-ukrayini Стимуляция головного мозга способствует повышению выносливости http://www.umj.com.ua/article/115563/stimulyatsiya-golovnogo-mozga-sposobstvuet-povysheniyu-vynoslivosti http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/61123123131-50x50.jpg 61123123131 50 50 Ее можно рассматривать в качестве легального метода повышения эффективной конкуренции среди спортсменов Врачу-практику Thu, 19 Oct 2017 17:35:01 +0300 Ученые Кентского университета (University of Kent), Великобритания, в ходе новой работы выявили, что стимуляция головного мозга способствует улучшению физической формы спортсменов, повышая уровень их выносливости. Сделанные выводы ученые представили в журнале «Brain Stimulation». Транскраниальная стимуляция головного мозга постоянным током (тСГМ) — неинвазивная методика стимуляции мозга. Ее нейромодулирующий эффект обеспечивается слабым электрическим током, поступающим через ≥2 электрода, которые располагают на коже головы. Метод тСГМ широко используется в когнитивной неврологии для оценки функций головного мозга, а также для лечения пациентов с различными неврологическими расстройствами и психическими заболеваниями. В данной работе ученые под руководством доктора Лекса Маугера (Lex Mauger) оценивали, насколько пределы выносливости организма определяются физическим состоянием и активностью головного мозга. Для этого 12 участников (4 женщины и 8 мужчин, средний возраст — 24 года) случайным образом распределили на две группы. Участникам 1-й группы проводили тСГМ с наложением двух катодов и двух анодов. Участники 2-й группы подвергались плацебо-процедуре, по виду схожей с тСГМ. Для анализа нервно-мышечной выносливости участникам предлагали до и после проведения тСГМ пройти велосипедный тест, в котором они должны были ехать до тех пор, пока не почувствуют себя обессиленными. В ходе работы ученые определяли частоту сердечных сокращений участников и уровень лактата в сыворотке крови, кроме того, их просили оценить уровень мышечной боли после физической нагрузки. Оказалось, что тСГМ, приводившая к повышению активности в областях коры головного мозга, связанных с мышечным напряжением, способствовала повышению выносливости участников и увеличению продолжительности тестирования на велотренажере. Участники, которым выполняли тСГМ, отмечали, что при физической нагрузке дольше чувствовали себя энергичными и позже испытывали усталость, чем до стимуляции головного мозга. Ученые надеются, что полученные результаты помогут им лучше понять роль головного мозга при выполнении упражнений, направленных на развитие выносливости и изменение физических пределов эффективных тренировок у здоровых людей. Кроме того, по словам исследователей, сделанные выводы могут служить дополнительными доказательствами в дискуссиях об использовании легальных методов повышения конкуренции среди спортсменов. Angius L., Mauger A.R., Hopker J. et al. (2017) Bilateral extracephalic transcranial direct current stimulation improves endurance performance in healthy individuals. Brain Stimul., Oct. 05 [Epub. ahead of print]. University of Kent (2017) Brain stimulation can improve athletic performance: Research into the effects of brain stimulation on athletes’ performance has demonstrated that it is an effective way to improve endurance. ScienceDaily, Oct. 12 (http://www.sciencedaily.com/releases/2017/10/171012122736.htm). Юлия Котикович Современный подход к лечению пациентов с вентральными грыжами http://www.umj.com.ua/article/115558/sovremennyj-podhod-k-lecheniyu-patsientov-s-ventralnymi-gryzhami http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/12515131-50x50.jpg 12515131 50 50 Приведен анализ результата лечения пациентов с осложненными вентральными грыжами по рекомендациям Всемирного общества по неотложной хирургии Врачу-практику Thu, 19 Oct 2017 17:28:39 +0300 Вопрос оптимального варианта лечения пациентов с осложненными вентральными грыжами остается открытым. Высокая частота рецидивов после реконструкции грыжевого дефекта с применением натяжной пластики собственными тканями (рецидив >67%) сделал данный метод в плановой хирургии практически неприменимым. На сегодня устранение грыжевого дефекта в плановой хирургии немыслимо без применения синтетических сеток и является стандартом лечения. В ургентной практике данная методика имеет много противопоказаний [1]. Прежде всего, это высокий риск вторичного инфицирования аллогенного материала при размещении его в загрязненной ране. Применение сеток с биосинтетическим покрытием, как представляется, позволяет решить эту проблему. Тем не менее такая альтернатива не всегда доступна из-за их крайне высокой стоимости. Хирург остается перед выбором, что предпринять в ситуации, когда пластика собственными тканями невозможна, а риск хирургической инфекции крайне высок. С этой целью Всемирное общество по неотложной хирургии (WSES) издало обобщенные подробные рекомендации, в которых представлены имеющиеся данные по оказанию хирургической помощи пациентам при осложненном течении ущемленных вентральных грыж. Приведенные рекомендации однозначно дают право в ургентной ситуации применять синтетические сетки для реконструкции сложных вентральных грыж в ранах чистых и условно чистых (класс доказательств 1A). В то же время для грыж, осложненных ущемлением кишки и развитием острого грыжевого воспаления, рекомендации не однозначны — синтетические сетки применяют с осторожностью (класс рекомендаций 2С). Это исследование проведено с целью оценить результаты лечения при осложненных вентральных грыжах с использованием для устранения дефекта синтетической сетки или натяжной пластики, в соответствии с клиническими рекомендациями WSES. Конечной точкой было определение частоты осложнений и риска рецидива. Результаты работы, выполненной под руководством доктора Хани Эмиль Самех (Sameh Hany Emile, General Surgery Department, Faculty of Medicine, Mansoura University Hospitals, Mansoura, Egypt), Мансоура, Египет, опубликованы в «World Journal of Emergency Surgery» («Международный журнал по неотложной хирургии») в июле 2017 г. В анализ включены результаты лечения 122 пациентов с осложненной вентральной грыжей, которым проведено оперативное лечение по неотложным показаниям. Для замещения дефекта тканей грыжевых ворот применяли синтетическую сетку либо натяжную пластику собственными тканями, в соответствии с рекомендациями WSES. Средний возраст пациентов составил 56,0±10,3 (диапазон — 21–82) года, участниками исследования стали 56 (46%) мужчин и 66 (54%) женщин. Сопутствующие заболевания выявлены у 97 (79,5%): у 30 (24,6%) — сахарный диабет, у 33 (27%) хронические заболевания печени и у 34 (27,8%) сердечно-сосудистые заболевания. У 11 (9%) пациентов было более одной сопутствующей патологии. По шкале Американской ассоциации анестезио­логов (American Society of Anaesthesiologists — ASA) у 99 (81,1%) пациентов риск оперативного вмешательства составлял I–II степень, у 23 (18,9%) пациентов — очень высокий риск (III–IV степень). Среди вентральных грыж пупочные грыжи (как наиболее распространенный тип) составили 85%, эпигастральные — 5%, а послеоперационные и грыжи белой линии живота были у 8,1 и 2,4% пациентов соответственно. У 13 (10,6%) больных были рецидивные грыжи: у 4 — после герниопластики сеткой и у 9 — после натяжной пластики. Средний размер грыжевого дефекта составил 7 (диапазон — 5–14) см. Проведя сравнительный анализ двух методов лечения — пластики грыжевых ворот сеткой и натяжной пластики собственными тканями — авторы заключают: несмотря на то что, согласно рекомендациям WSES, при невправимых грыжах и в ситуации с низким загрязнением ран показано использовать сетку для пластики, ее применяли только в 60% случаев. Причиной этого, как пишут авторы, было общее тяжелое состояние пациентов и наличие сопутствующих заболеваний, которые требовали быстрого маневра, что предполагало использование шовной пластики. Применение сетки у 10% пациентов, по данным исследователей, с условно чистыми ранами и там, где проводили резекцию кишечника, согласуется с рекомендациями WSES относительно осторожного использования синтетической сетки в этих потенциально загрязненных условиях. В результате это дало минимальное количество осложнений. Хотя первоначально частота осложнений герниопластики сеткой сравнительно с шовной пластикой была несколько выше, статистически достоверной разницы в частоте инфекционных осложнений не установлено. Общий 30-дневный показатель хирургической инфекции составил 7,5% против 5,3% соответственно. В то же время герниопластика сеткой сопровождалась более высокой частотой образования сером. Риск вторичного инфицирования значительно возрастает при наличии ущемления, поскольку высока скорость микробной транслокации, а также при резекции кишечника. На это необходимо обращать внимание при выборе метода устранения грыжи. Еще одна спорная проблема — пластика грыжевых ворот синтетической сеткой и одновременная резекция кишечника. Установлено, что резекция кишечника с формированием анастомоза являются важным независимым фактором риска развития хирургической инфекции при всех видах пластики. Резекция кишечника с возможностью разлива кишечного содержимого в оперативное поле делает рану инфицированной III класса. Синтетическую сетку в таких загрязненных условиях используют с осторожностью (рекомендации WSES), что нами подтверждено. Но, как пишут авторы, даже при резекции кишечника необходимо предпринять все возможные меры для усиления брюшной стенки сеткой и снижения вероятности рецидива. Размещение полипропиленовой сетки позади прямой мышцы живота, идеальная антисептическая обработка, тщательный гемостаз, дренирование преперитонеального пространства и местная антибактериальная терапия имеют решающее значение для обеспечения успеха. Относительно низкую частоту хирургической инфекции и более чем в 2 раза меньшее количество рецидива при применении синтетической сетки в текущем исследовании, как подчеркивают авторы, можно объяснить правильным клиническим мышлением, дополненным применением клинических рекомендаций WSES. Завершая статью, авторы делают следующие выводы: выполнение рекомендаций WSES и применение правильного клинического подхода позволяют достичь хороших результатов хирургического лечения при осложненных вентральных грыжах; применение сеток позволяет уменьшить в более чем 2 раза количество рецидива заболевания и обусловливает сопоставимый с натяжной пластикой риск вторичного инфицирования; несмотря на то что сетчатая герниопластика сопровождается относительно большей частотой образования сером, это не может быть препятствием ее широкого применения; резекция кишечника, сахарный диабет и ранее выполненное грыжесечение — значимые независимые факторы риска развития вторичной хирургической инфекции; при одновременной пластике грыжи и резекции кишечника синтетическую сетку необходимо использовать с осторожностью. Emile S.H., Elgendy H., Sakr A. et al. (2017) Outcomes following repair of incarcerated and strangulated ventral hernias with or without synthetic mesh. World J. Emerg. Surgery, 18(12): 31. Александр Осадчий [1] http://www.umj.com.ua/article/113556 Здоров’я наших дітей: про найголовніше від провідних педіатрів http://www.umj.com.ua/article/115547/zdorov-ya-nashih-ditej-pro-najgolovnishe-vid-providnih-pediatriv http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/2352352609-50x50.jpg 2352352609 50 50 Останнім часом вітчизняна медична галузь привертає до себе все більше уваги суспільства. В Україні набирає обертів реформа системи охорони здоров’я, яка першочергово стосується первинної ланки надання медичної допомоги та зміни системи фінансування української медицини. Не залишається осторонь і приватний сектор медичної системи, роль якого не можна недооцінювати в сучасних умовах, про що нещодавно йшлося в нашій публікації. Але не можна не говорити і про стан здоров’я нашого майбутнього — українських дітей, особливо, коли задля цього зібралися провідні фахівці з усіх куточків нашої держави. События и комментарии Thu, 19 Oct 2017 17:09:31 +0300 10–12 жовтня 2017 р. у конгрес-холі столичного «Президент- Готелю» за сприяння Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Національної академії медичних наук (НАМН) України, Асоціації педіатрів України, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології (далі — ІПАГ) НАМН України» та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця відбувся ХІІ Конгрес педіатрів України (далі — Конгрес) «Актуальні проблеми педіатрії», який зібрав повну залу вітчизняних фахівців, причому цього разу це були здебільшого не лише педіатри та сімейні лікарі — особлива увага приділялася охороні здоров’я дітей в аспекті здоров’я майбутніх матерів, отже, лікарі, які мають безпосереднє відношення до акушерства та гінекології, також стали учасниками роботи цьогорічного Конгресу. Вступним словом розпочав урочисте відкриття Конгресу директор ДУ «ІПАГ НАМН України», президент Асоціації педіатрів України, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Антипкін. Вітаючи присутніх, він представив вельмишановних фахівців, які також взяли участь у роботі Конгресу: директор Департаменту охорони здо­ров’я міста Києва Валентина Гінзбург, проректор з науково-педагогічної та лікувальної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Раїса Моісеєнко, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, віце-президент Асоціації педіатрів України, заслужений лікар України, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Віталій Майданник, керівник відділення ендокринної гінекології та заступник директора з наукової роботи ДУ «ІПАГ НАМН України», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Тетяна Татарчук, професор кафедри педіатрії № 2 НМАПО імені П.Л. Шупика, заслужений лікар України В’ячеслав Бережний, заступник директора з науково-­організаційної роботи ДУ «ІПАГ НАМН України», доктор медичних наук, професор Володимир Лапшин, завідувач кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, заступник голови Вченої ради МОЗ України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олександр Волосовець, завідувач департаменту педіатрії Тбіліського державного медичного університету, клінічний директор Центральної дитячої лікарні міста Тбілісі, голова правління Грузинської респіраторної асоціації, професор Іване Чхаїдзе. Отже, першою частиною роботи Конгресу став виступ керівника відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «ІПАГ НАМН України», доктора медичних наук, професора Юлії Давидової на тему «Захист стану здоров’я матерів та дітей: Запорука безпеки нації». За словами доповідача, нині є багато проблем у педіатричній практиці, що стосуються і дітей у зоні АТО, і вкрай низької вакцинації дитячого населення, і збільшення кількості дітей із вродженими вадами, і багато-багато інших. До того ж, проблеми зі здоров’ям жіночого населення у період вагітності [1] також впливають на подальший стан здоров’я дітей. Але існують проб­леми і серед чоловіків, адже, за словами Ю. Давидової, відповідно до результатів одного з європейських досліджень, серед чоловіків у Західній Європі, які ніколи не одружувалися, велика частина таких, які народилися з масою тіла менше ніж 2 кг, а в загальній популяції найвища смертність від захворювань коронарних судин реєструється у жінок та чоловіків, які народилися з недостатньою масою тіла. «Причина народження дітей з недостатньою масою тіла напряму пов’язана зі станом здоров’я матерів, відповідно захист здоров’я жінок — це запорука безпеки нації [2], і починається цей захист зі здорового старту життя», — наголошує оратор. І в цьому напрямку можна зробити дуже важливі кроки. Це і вивчення закордонного досвіду надання медичної допомоги [3], і розробка власних стандартів, це проведення національних епідеміологічних та клінічних досліджень, також необхідно розробити стандарти надання кожної процедури, проводити постійне навчання лікарів та середнього медичного персоналу [4], потрібне впровадження нових підходів до профілактики, діагностики та лікування дітей [5], слід приділяти увагу проблемам харчування, сприяти фізичній активності дітей, необхідними є заохочення та підтримка імунізації тощо. Захист стану здоров’я матерів має розпочинатися з періоду новонародженості кожної дівчинки, адже в нинішній демографічній ситуації кожна вагітність має виключне значення, а захист стану здоров’я дитини має починатися з так званого нульового триместру вагітності, вважає Ю. Давидова. З огляду на вищезазначене оратор резюмує, що вкрай необхідним є запровадження загальнодержавної програми охорони здоров’я дітей, яка передбачатиме вирішення не лише медико-психологічних, а й соціальних, педагогічних та екологічних проблем. Наступною стала доповідь Т. Татарчук на тему «Педіатрія на варті репродуктивного здоров’я дівчат». «Зважаючи на те що зараз в Україні народжується лише півтори дитини на кожну жінку, треба розуміти, що ця проблема є не лише медичною, а й соціальною, адже понад 2 млн подружніх пар в нашій державі сьогодні не мають дітей», — наголосила оратор. Питання репродуктивного здоров’я жінки закладається в дитинстві, і на сьогодні є різні проблемні аспекти здоров’я дівчат-підлітків. І якщо аномалії розвитку жіночої статевої системи дуже важко коригувати, то є такі проблеми, на які спільними зусиллями дійсно можна вплинути, і це стосується незапланованої вагітності, інфекцій, що передаються статевим шляхом, а також статевого дозрівання на тлі соматичних захворювань та зовнішніх чинників. І саме на цих трьох позиціях більш детально зупинилася Т. Татарчук. Оратор вважає, що динаміка абортів та пологів у дівчат віком до 14 років — чесний показник, адже в цих випадках дитина звертається до батьків, не маючи змоги вирішувати подібні питання самостійно. Тільки у 2016 р. в Україні зареєстровано 118 випадків пологів у дівчат віком до 14 років, а у 2015 р. — 130. Іншим важливим показником є випадки абортів та пологів у підлітковому віці, тобто у 15–18 років, і він також високий у нашій країні. Проте цей показник не є істинним, адже в цьому віці вже відзначається самостійне переривання вагітності підлітками. Статистичні дані свідчать, що середній вік початку статевого життя в Україні становить 15 років, а згідно з результатами опитування майже 2 тис. дівчат виявлено, що початок статевого життя до 15 років відзначають приблизно 25% опитаних, а після 18 років — 14%, тобто більшість представниць жіночої статі в нашій державі починають статеве життя у віці 15–17 років. Ще більш вражає середня кількість статевих партнерів. 17% дівчат віком до 17 років зазначили, що вони вже мали більше 6 статевих партнерів, а 28% — від 2 до 5 партнерів. Згідно з результатами іншого медико-демографічного дослідження в різних регіонах України, проведеного міжнародними організаціями, в якому було задіяно близько 20 тис. домогосподарств, визначено, що майже 70% громадян України віком від 15 до 19 років мають двох та більше статевих партнерів. І це насправді є значною проб­лемою, адже початок статевого життя у віці до 18 років асоціюється з високим ризиком інфікування, тому що, за словами доповідачки, гормональна система підлітка не є сталою, а місцевий імунітет формується разом із утворенням гормонального гомеостазу, що завершується приблизно у віці 18–22 років. І найстрашнішим у цій ситуації є не вагітність або захворювання, страшнішим є рак шийки матки [6], який може розвиватися на фоні потрапляння в організм дівчини вірусу папіломи людини, зазначає Т. Татарчук. У цьому напрямку вкрай важливою є профілактика, причому профілактика розвитку раку шийки матки [7], яка полягає перш за все у вакцинації. В разі проходження вакцинації до початку статевого життя її ефективність становить 99%. Проте можна вакцинуватися і пізніше, але ефективність у цьому разі значно нижча. Вторинна профілактика теж є важливим елементом, проте в цьому разі лікар може виявити патологію, а вона, звісно, потребує лікування. І тут Т. Татарчук акцентує увагу на лікуванні пацієнтів із саме перед­раковим станом, тобто цервікальною інтраепітеліальною неоплазією. Зазвичай це проведення хірургічного втручання на шийці матки, що активно практикується вітчизняними лікарями-гінекологами. До того ж, оратор наголосила, що зараз немає такого діагнозу, як ерозія шийки матки, і не потрібно в цьому випадку робити ані «припалювання», ані «заморожування», і лише за наявності вірусу необхідно проводити конізацію шийки матки. Важливим є питання порушення менструального циклу, адже це може стати небезпечним для дівчини, і про це обов’язково слід говорити. Як наголошує Т. Татарчук, у пубертатний період може розвиватися фізіологічна інсулінорезистентність, це — характерна особливість цього періоду. Якщо в цей особливий пубертатний період є вплив якихось несприятливих чинників навколишнього середовища, найпоширенішим з яких є стрес, особливо, зумовлений соціальними факторами сьогодення чи шкільною тривожністю, разом із фізіологічною резистентністю можливе формування полікістозу яєчників, який визначено світовою спільнотою кардіологів як фактор ризику розвитку кардіоваскулярної патології [8], і на який можуть впливати саме гінекологи. Т. Татарчук окремо акцентує увагу на тому, що в разі діагностування у молодої дів­чини пухлиноподібного новоутворення відповідної локалізації або кісти яєчника, яка потенційно може призвести до розвитку полікістозу і бути зумовлена вищезазначеними механізмами, не потрібно проводити оперативних втручань, а слід направляти підлітка до лікаря-гінеколога, який може провести адекватне й ефективне лікування консервативними методами. Дуже важливим в аспекті здоров’я дівчат-підлітків є фактор школи. Результати одного з проведених досліджень свідчать, що серед дівчат із патологією становлення менструального циклу близько 45% становлять відмінниці у навчанні, адже вони мають нижчий фізіологічний опір стресу та підвищений рівень тривожності. І це зумовлено перенавантаженням, яке обов’язково потребує певного психологічного супроводу. Наступним етапом роботи Конгресу став Симпозіум «Імплементація міжнародних рекомендацій з лікування респіраторних захворювань у дітей». Як відомо, бронхіт є одним із найпоширеніших захворювань дитячого віку, відомі різні терапевтичні підходи, один з яких у темі «Сучасні можливості фітотерапії у лікуванні бронхітів у дітей» розкрила завідувач кафедри педіатрії № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, професор Леся Беш. Перше, на що звернула увагу оратор, є те, що, лікуючи дитину з бронхітом, лікар має розуміти, що маленький пацієнт не потребує аж так багато медикаментозних препаратів, як подекуди призначається лікарями, і необхідно робити все, щоб дитині легше було перенести саме лікування, аніж перебіг хвороби. І в цьому разі слід чітко дати собі відповідь на такі запитання: якою має бути базисна терапія? Чи можлива етіотропна терапія, і коли її призначати? Коли показані противірусні препарати, а коли потрібно застосовувати антибіотики? І зрештою, чи може фітотерапія замінити класичні лікарські засоби? Щодо базисної терапії оратор наголошує, що це доволі банальні речі: загальний режим у разі, якщо дитина не лихоманить, часте тепле пиття, забезпечення адекватного носового дихання, провітрювання та зволоження повітря у приміщенні, а також заборона тютюнопаління у приміщенні, де перебуває дитина. Стосовно етіотропної терапії ведеться дуже жвава дискусія, але вибір саме коректної її форми має відбуватися лише після проведення етіологічної верифікації бронхіту, що на сьогодні є доволі складною проблемою, адже маленькі діти дуже рідко відкашлюють мокротиння, а виділення бактерій або вірусів у зразках мокротиння верхніх дихальних шляхів не завжди свідчить про наявність тих самих мікроорганізмів у бронхах. Тому практично завжди в педіатричній практиці, як наголошує професор Л. Беш, вибір етіотропної терапії здійснюється емпіричним шляхом. При виборі противірусних препаратів необхідно пам’ятати, що більшість із них не мають прямої противірусної дії, і взагалі ці лікарські засоби практично призначають у разі тяжких варіантів перебігу захворювання, причому бажано з перших днів. Активно дискутується тема стосовно застосування антибіотикотерапії. За словами оратора, на сьогодні чітко визначено ситуації, коли дитині необхідно призначати антибактеріальні препарати при інфекціях нижніх дихальних шляхів. Це такі випадки, коли лікар не сумнівається або допускає наявність пневмонії, коли відсутнє протягом тижня клінічне покращення стану дитини, а також, коли дитина знаходиться у дуже тяжкому загальному стані. Але ж яка реальна ситуація? Нині, згідно з даними досліджень, гострий бронхіт є діагнозом, з приводу якого чи не найчастіше неадекватно призначають антибіотики. Незважаючи на те що у 85–90% випадків причиною гострого бронхіту є віруси, 70% пацієнтів призначають антибактеріальні лікарські засоби. І цю ситуацію, як наголошує Л. Беш, необхідно змінювати. Але ж якою може стати альтернатива? Чи може нею бути фітотерапія? Оратор зазначає, що фітотерапія — привабливий напрямок у лікуванні пацієнтів у деяких ситуаціях, адже вона адекватно сприймається батьками дітей, і, відповідно, в цьому разі відзначається висока прихильність до лікування, яка є вкрай важливою запорукою успіху. Вибираючи фітопрепарат, слід звертати увагу на його відповідність серйозним критеріям, і це стосується насамперед виготовлення препарату з адекватної стандартизованої сировини, наявності хорошої доказової бази його ефективності та безпеки, тривалого перебування фітопрепарату на фармацевтичному ринку в багатьох державах тощо. Таким чином, резюмуючи свою доповідь, Л. Беш зазначає, що доказова медицина сьогодні пропонує певні стратегії лікування [9], а власний досвід лікарів дає підстави для вибору такої лікувальної тактики задля досягнення більш успішного результату, зокрема при лікуванні дітей із гострим бронхітом, яка базується на персоналізованому підході. Протокольні стандарти пропонують лікування, спрямоване на нозологію, але ж фахівці лікують пацієнта, тому вибирають відповідний терапевтичний підхід, до якого відзначають вищу прихильність з боку хворого, отже, фітотерапія, за словами Л. Беш, може бути доволі привабливим напрямком лікування. У продовження Симпозіуму присутні мали змогу ознайомитися з досвідом Грузії щодо адаптації міжнародних протоколів для оптимізації лікування при гострих респіраторних захворюваннях, яким поділився І. Чхаїдзе. Найголовніше, на що звернув увагу оратор, став процес затвердження протоколів лікування в Грузії. Початком є створення цього протоколу професійною асоціацією лікарів певного напрямку на підставі існуючих міжнародних рекомендацій, який у подальшому обов’язково проходить етап спеціальної експертизи. Після цього документ потрапляє до Міністерства охорони здоров’я, де функціонує Національна рада з розробки, оцінювання та впровадження національних рекомендацій та стандартів з приводу лікування, яка оцінює наданий матеріал, і у разі позитивного висновку, згідно з наказом міністра охорони здоров’я, цей протокол стає рекомендованим, але необов’язковим. Після цієї процедури протокол публікується на офіційному сайти міністерства, і кожен лікар у вільному доступі може ним користуватися. Розширюючи підняту професором Л. Беш тему з приводу можливості призначення фітотерапії як альтернативи традиційному терапевтичному підходу, І. Чхаїдзе зауважив, що, зважаючи на достатню доказову базу з приводу ефективності та безпеки застосування певних препаратів, у Грузії цілком можливе включення деяких їх представників до національних протоколів надання медичної допомоги хворим на гострий бронхіт, причому як для дорослих, так і для дітей. Не оминув увагою питання оцінки ефективності фітопрепаратів при респіраторній патології у дітей В. Майданник. Підтримуючи важливість даних доказової медицини при виборі терапевтичної стратегії, доповідач акцентував увагу присутніх на тому, що деякі фітопрепарати мають навіть пряму противірусну активність, що є вкрай важливим при лікуванні пацієнтів різного віку з бронхітом, а також — з огляду на деякі, щоправда, експериментальні дослідження — і бактеріостатичну дію. Окрім того, окремі фітопрепарати мають важливу особливість, а саме стимулюють частіше скорочення війчастого епітелію, тим самим сприяючи відходженню і транспорту слизу з дихальних шляхів. Однак, за словами В. Майданника, до результатів будь-яких досліджень та метааналізів необхідно ставитися з певною обережністю, а клінічний підхід має бути доволі зваженим і засновуватися на власному досвіді лікарів. Наступним, не менш важливим етапом роботи Конгресу став Симпозіум на тему «Експертний погляд на фармакотерапію поширених захворювань у дітей шкільного віку», під час якого розглянуто нові підходи до сучасного комплексного лікування дітей з енурезом, презентовані доктором медичних наук, професором кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Інгою Мітюряєвою-Корнійко. Оратор наголосила, що встановлення діагнозу «енурез» не обмежується лише констатацією мимовільного сечовипускання під час сну, а має певні критерії, розроблені міжнародними асоціаціями, які враховують вік пацієнта, адже енурез можна діагностувати у дитини віком старше 5 років, а також мінімальну частоту епізодів. Окремо доповідач зупинилася на поширеності цієї патології, міжнародні показники досить різні, але згідно з вітчизняною епідеміо­логічною оцінкою, у Києві серед більше ніж 2 тис. обстежених дітей виявлено, що найбільше від енурезу страждають діти віком 7–8 років, серед яких поширеність сягає 40%. Оратор звернула увагу на те, що новітня епоха поширеності використання підгузків призвела до того, що наразі лікарі відзначають таке явище, як «підгузковий енурез». Саме тому важливим є своєчасне та правильне привчання дітей до горщика, а також відмова від підгузків. Взагалі-то, за словами оратора, сьогодні виділяються певні патофізіологічні механізми розвитку енурезу у дітей, які стосуються генетичної прихильності, соціально-психологічних факторів, органічних церебральних дефектів, вегетативних дисфункцій, вроджених вад розвитку сечовивідної системи, ендокринного дисбалансу, а також нейросоматичної патології. Проте, як наголошує доповідач, в енурезу є декілька причин розвитку, але механізм по суті один: дитина не може виробити умовний рефлекс, тобто просипатися вночі. І тут також є певні чинники: порушення продукції антидіуретичного гормону, порушення біоритму «сон–неспання», а також проблеми, пов’язані з мозковим центром сечовивільнення. І найголовніше, на чому окремо акцентувала увагу аудиторії доповідач, є те, що всі без винятку діти з енурезом мають прояви неврозу, а умовний рефлекс просинання вночі є надбаною навичкою, яку необхідно виробити. А від того, які б медикаментозні методи лікування не застосовувалися, без урахування вищезазначених важливих чинників можна не досягнути бажаного результату. Тут в нагоді стають спеціальні методи, коли після 19:30 дитина припиняє пиття, коли кожні 15 хв за 2 год до сну дитина ходить до вбиральні, дитина має спати на твердій поверхні, а наявність горщика біля ліжка має бути обов’язковою. І це доволі простий комплекс, який можуть здійснити будь-які батьки. Доповідач не оминула увагою одну з найпоширеніших помилок, яка протипоказана для пацієнтів з енурезом: в жодному разі не можна вночі будити дитину. Це пов’язано з порушенням структури сну, формуванням дитячого інфантилізму, адже діти в цьому разі можуть перекладати відповідальність за просинання на інших членів сім’ї, а також із невротизацією батьків. Щодо медикаментозного боку терапії, оратор зазначає, що тут в нагоді стають ноотропні препарати, біостимулятори, антибактеріальні лікарські засоби за необхідності, а також багато інших, але практикуючим лікарям слід пам’ятати про суворі показання деяких з них (гормони, трициклічні антидепресанти тощо). Під час наступного Симпозіуму на тему «Обструктивний синдром в педіатрії: від доказової медицини до сучасної практики» мала змогу виступити головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «ІПАГ НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Уманець, темою доповіді якої стали «Нові підходи до лікування бронхіальної астми через призму реформи системи охорони здоров’я України». За її словами, бронхіальна астма залишається одним із найпоширеніших хронічних захворювань органів дихання у дітей, хоча в Україні відзначається позитивна тенденція щодо захворюваності та поширеності цієї патології, особливо у дітей раннього віку. Основною метою лікування пацієнтів із бронхіальною астмою є досягнення контролю над симптомами захворювання з мінімізацією ризику розвитку загострення, погіршення функції легень та побічних ефектів фармакотерапії. Лікування у разі бронхіальної астми — це цілий комплекс заходів, спрямованих на своєчасне та коректне встановлення діагнозу, оцінку контролю симптомів, факторів ризику розвитку захворювання, прихильність пацієнтів до лікування тощо. За словами оратора, нині лікарі можуть активно користуватися рекомендаціями Глобальної ініціативи з бронхіальної астми [10] (Global Initiative for Asthma — GINA) 2017 р., в яких оновлено рекомендації, що стосуються оцінювання легеневої функції, акцентовано увагу на необхідності обов’язкового проведення спірометричних досліджень, надана інформація щодо безпеки застосування деяких груп препаратів, а також наявні інші суттєві оновлення. Не менш важливим продовженням Конгресу стало засідання з приводу проблемних питань педіатрії, під час якого присутні мали змогу заслухати доповідь завідувача кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, заслуженого лікаря України, доктора медичних наук, професора Сергія Крамарьова на тему «Грип 2017: актуальні питання профілактики і лікування». За словами оратора, не настільки страшний сам грип, як його ускладнення. Згідно з результатами одного з досліджень щодо педіатричної практики, встановлено, що чим менший вік дитини, яка захворіла на грип, тим вищий ризик розвитку ускладнень. Саме тому, враховуючи тяжкість перебігу цього захворювання, за словами доповідача, створено препарати прямої противірусної дії. Але практикуючим лікарям необхідно враховувати, що американські та європейські гайдлайни [11] рекомендують різні варіанти призначення певних груп противірусних препаратів у зв’язку з різними типами вірусу грипу, сезонністю, тяжкістю перебігу захворювання тощо. Не можна оминати увагою профілактичні заходи щодо обговорюваного захворювання [12]. За словами оратора, згідно з рекомендаціями Американської академії педіатрії, у сезоні 2017–2018 рр. необхідно проводити вакцинацію проти грипу усім дітям віком до 6 міс, а також тим, хто з ними контактує, при цьому особливу увагу приділяючи: передчасно народженим дітям, вакцинуючи їх після 6-місячного віку; дітям із деякими хронічними захворюваннями; усім особам, які контактують із дітьми групи підвищеного ризику; дітям та підліткам віком від 6 до 18 років, які отримують препарати групи саліцилатів; усім медичним працівникам та всьому обслуговуючому персоналу закладів охорони здоров’я; вагітним і тим, хто планує вагітність, а також жінкам, які нещодавно народили. Під час роботи Конгресу не обійшлося без несподіванок, принаймні для аудиторії, адже присутні мали змогу почути вітання від члена депутатської фракції Політичної партії «Об’єднання «Самопоміч», народного депутата України VIII скликання, заступника голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ірини Сисоєнко. Наголошуючи на важливості проведення подіб­них заходів, народний депутат відзначила, що основним завданням держави є прийняття необхідних законів [13], які вже давно діють в європейських країнах, а також деяких країнах пострадянського простору, впроваджуючи при цьому ефективні зміни як для лікарів, так і для пацієнтів. Напевно, немає жодної людини, яка б час від часу не стикалася з проблемами кашлю у себе чи у своїх дітей, тому не можна оминути увагою виступ на тему «Сучасні підходи до лікування кашлю: світовий досвід та вітчизняна практика», який презентувала присутнім завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Галина Бекетова. Наголошуючи на тому, що гострі респіраторні інфекційні хвороби щорічно забирають близько 4 млн людських життів у світі, оратор зазначила, що сьогодні надзвичайно важливою є проблема вакцинації. За словами доповідача, нині у нас скрутна ситуація щодо профілактичних щеплень, і це потрібно розглядати як загрозу безпеці держави, оскільки внаслідок потужної антивакцинальної кампанії, відмови батьків від щеплень та перебоїв із вакцинами, Україна, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, в минулому році, на жаль, посіла останнє місце у світі за рівнем планової вакцинації. Не менш важливим питанням є наявність лише 10 основних щеплень в українському календарі вакцинації, хоча в розвинених країнах світу обов’язковими є 18 щеплень, у тому числі від грипу, менінгококової та пневмококової інфекції тощо, що дозволяє профілактувати певні захворювання та ускладнення. Саме тому, на переконання оратора, в умовах України питання, лікувати чи ні пацієнтів із гострими респіраторними інфекціями, має лише одну відповідь: звісно, лікувати. І в цьому контексті використовують різні методи, це можуть бути і народні, і альтернативні гомеопатичні підходи, симптоматичне лікування тощо. Але найголовнішими у лікуванні є його безпека та покращення якості життя як пацієнта, так і його родини. Саме в цьому ракурсі можливим є застосування комбінованих лікарських засобів, які забезпечують комплексну дію на організм і мають низку важливих переваг, а саме: зменшення вартості лікування; зниження ризику передозування та розвитку побічних реакцій за рахунок потенціювання ефектів, що гарантує безпеку їх використання; оптимізація режиму дозування з мінімізацією кратності та кількості прийомів, що є зручним для пацієнта; скорочення тривалості хвороби; рання профілактика розвитку ускладнень; дія на патогенетичні ланки захворювання; покращення епідоточення, а також оптимізація якості життя. Але необхідно пам’ятати, що згідно з міжнародними вимогами до комбінованих препаратів, вони мають містити не більше трьох активних компонентів, кожен з яких має бути не лише в ефективній, але й безпечній концентрації, а також повинні бути враховані можливі несприятливі реакції на кожен із компонентів. І саме застосування подібних форм препаратів є ефективним у рамках лікування пацієнтів з кашлем, вважає Г. Бекетова. Зазначимо, що неможливо обговорити всі проблематичні питання педіатрії протягом одного заходу, хоча присутні мали змогу отримати безліч нової та актуальної інформації про проблеми з боку серцево-судинної системи [14], етіотропне лікування пневмоній у дітей, проблеми діагностики синдрому подразненого кишечнику, перспективи застосування пробіотиків у дитячому віці [15], деякі аспекти дефіциту вітамінів. Також присутнім презентовано модель навчального процесу на медичних факультетах у країнах Прибалтики та чимало іншого. Завершенням роботи Конгресу стала презентація резолюції, яка нині знаходиться на стадії обговорення. Олег Мартишин, фото Сергія Бека [1] http://www.umj.com.ua/article/114139 [2] http://www.umj.com.ua/article/114139 [3] http://www.umj.com.ua/article/115385 [4] http://www.umj.com.ua/article/114080 [5] http://www.umj.com.ua/article/115206 [6] http://www.umj.com.ua/article/114192 [7] http://www.umj.com.ua/article/113562 [8] http://www.umj.com.ua/article/114673 [9] http://www.umj.com.ua/article/113424 [10] http://www.umj.com.ua/article/109189 [11] http://www.umj.com.ua/article/113684 [12] http://www.umj.com.ua/article/114711 [13] http://www.umj.com.ua/article/114825 [14] http://www.umj.com.ua/article/114673 [15] http://www.umj.com.ua/article/114236 Взаимосвязь между радиологически изолированным синдромом и рассеянным склерозом у детей http://www.umj.com.ua/article/115531/vzaimosvyaz-mezhdu-radiologicheski-izolirovannym-sindromom-i-rasseyannym-sklerozom-u-detej http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/3213131-50x50.jpg 3213131 50 50 Радиологически изолированный синдром у детей предложен в качестве прогностического маркера развития рассеянного склероза Врачу-практику Thu, 19 Oct 2017 16:32:55 +0300 В новом исследовании научными сотрудниками Йельской школы медицины (Yale School of Medicine), США, проведен анализ данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга с целью изучения вероятности риска развития рассеянного склероза (РС) до появления первых симптомов заболевания. В работе, результаты которой опубликованы в издании «Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation» 25 сентября 2017 г., представлены данные обследования 38 детей (27 девочек и 11 мальчиков) из 6 разных стран. По итогам исследования показано, что МРТ может служить инструментом выявления структурных изменений в головном мозге, потенциально связанных с развитием РС, еще до появления клинических симптомов заболевания у детей. Первичная задача настоящей работы предполагала описание взаимосвязей клинических и рентгенологических результатов у детей, основанное на данных скрининговой нейровизуализации, указывающих на процессы демиелинизации в тканях центральной нервной системы — «радиологически изолированный синдром» (РИС). Клинические и рентгенологические данные брали из историй наблюдения детей без симптомов демиелинизирующего заболевания, которым проводили МРТ. Среднее время наблюдения составляло 4,8±5,3 года. Наиболее распространенной причиной назначения нейровизуализационного обследования была головная боль (20 (38,53%) детей). Первые клинические симптомы, указывающие на развитие демиелинизации центральных нервных структур, отмечали у 16 из 38 детей (относительный риск (ОР) 42%; 95% доверительный интервал (ДИ) 27–60%) в среднем в течение 2 лет с момента проведения инструментального обследования (межквартильный интервал 1,0–4,3 года). Радиологическая эволюция структурных изменений прослежена у 23 из 38 детей (ОР 61%; 95% ДИ 44–76%). По результатам констелляции данных, а также коррекции показателей по возрасту и полу показано, что наличие ≥2 уникальных олигоклональных полос (олигоклонального IgG) в ликворе (ОР 10,9; 95% ДИ 1,4–86,2; p=0,02) и поражения спинного мозга по данным МРТ (ОР 7,8; 95% ДИ 1,4–43,6; p=0,02) связаны с повышением риска дебюта РС. Таким образом, исследователями описаны клинические характеристики и вероятные итоги развития патологических изменений, свидетельствующие о процессах демиелинизации в центральной нервной системе у детей. Также в работе получила подтверждение гипотеза о том, что дети с РИС подвержены значительному риску последующей эволюции клинических симп­томов РС. Кроме того, наличие олигоклональных полос в ликворе и изменений на МРТ, свидетельствующих о поражении спинного мозга, указывало на взаимосвязь с риском дебюта данного заболевания. Комментируя результаты проведенной работы, ученые отметили, что РИС ранее описан у взрослых. Ведущий автор, доцент педиатрии и неврологии Йельской школы медицины Найла Махани (Naila Makhani) уточнила, что в нынешнем исследовании впервые предложено определение РИС у детей, а также то, что дети с РИС могут представлять группу высокого риска по развитию РС, что обусловливает необходимость регламентированного наблюдения за клиническим состоянием этих пациентов. Makhani N., Lebrun C., Siva A. et al. (2017) Radiologically isolated syndrome in children. Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm., Sep. 25 [Epub. ahead of print]. Yale University (2017) MS risk in children spotted with MRI brain scans. ScienceDaily, Oct. 14 (https://www.sciencedaily.com/releases/2017/10/171014111740.htm). Наталья Савельева-Кулик Національний медичний форум: перший крок до єднання медиків України http://www.umj.com.ua/article/115524/natsionalnij-medichnij-forum-pershij-krok-do-yednannya-medikiv-ukrayini http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/9789782935235-50x50.jpg 9789782935235 50 50 У заході, спрямованому на недопущення руйнації охорони здоров’я, взяли участь близько 1000 представників з усіх регіонів нашої держави Актуально Thu, 19 Oct 2017 14:11:15 +0300 18 жовтня 2017 р., у той час як у сесійній залі Верховної Ради України тривали баталії щодо законопроектів з медичної реформи, поданих Урядом [1], у Києві, у приміщенні Міжнародного центру культури і мистецтв Федерації профспілок України (Жовтневий палац), відбувся Національний форум охорони здоров’я «За здорову націю» (далі — Форум), який зібрав небайдужих до долі медичної галузі й усіх громадян України в цілому лікарів, медичних сестер, представників фармацевтичної галузі, професійних громадських медичних, фармацевтичних і пацієнтських організацій, профспілок, незалежних експертів, народних депутатів України. З усіх куточків нашої держави для участі у Форумі прибули 960 осіб (попередньо зареєструвалися 1100 учасників). Мета Форуму — об’єднання зусиль науковців, медиків, політиків, представників профспілок та роботодавців для відбудови національної системи охорони здоров’я, пошуку виходу з критичної ситуації, в якій опинилася вітчизняна медицина. Головні посили, які було озвучено під час заходу: Необхідно припинити руйнацію вітчизняної медичної та фармацевтичної галузі недолугими діями керівництва Міністерства охорони здоров’я України. В Україні має функціонувати система охорони здоров’я, основана на засадах загальнообов’язкового державного медичного страхування, духовності та соціальної справедливості, а не ліберальна модель, запропонована Урядом. Медичні працівники мають отримувати гідну заробітну плату (найнижча тарифна ставка — не менше трьох мінімальних зарплат). Жоден медичний працівник не повинен опинитися на вулиці (держава має забезпечити перенавчання у разі перепрофілювання медичних закладів тощо). В основу реформування охорони здоров’я мають бути покладені проекти законів України від 17.07.2015 р. № 2409а «Про засади державної політики охорони здоров’я» [2] та від 04.10.2017 р. № 7065 «Про організацію медичного обслуговування в Україні» [3], при підготовці яких враховано думку медичної спільноти. Мають бути виконані вимоги, які було висунуто під час попереджувальної акції протесту 19 вересня 2017 р. [4] Висловити недовіру в.о. міністра охорони здоров’я України Уляні Супрун. У разі прийняття Верховною Радою України проектів законів № 6327 [5] та № 6604 [6]звернутися до Президента України Петра Порошенка з петицією щодо їх непідписання. У разі невиконання рішень Форуму — провести повторну акцію протесту. За результатами Форуму прийнято резолюцію, в якій запропоновано комплекс законодавчих пріоритетів і першочергових дій щодо недопущення знищення національної системи охорони здоров’я. Слід зазначити, що Форум носив аполітичний характер, адже його підтримали народні депутати України як від різних політичних сил, так і позафракційні. Багато учасників Форуму у своїх доповідях звертали увагу на те, що на медичних працівників чинився тиск, щоб вони не брали участі у цьому заході. Загалом подібного за масштабом, насиченістю та інтелектуальним наповненням заходу Україна ще не знала, і, можливо, він стане першим кроком в об’єднанні медичної спільноти для відстоювання своїх громадянських прав та інтересів пацієнтів — усього населення нашої країни. Докладніше про Форум читайте на шпальтах нашого видання найближчим часом. Олександр Устінов, фото Сергія Бека [1] http://www.umj.com.ua/article/115570/medichna-reforma-parlament-uhvaliv-tri-zakonoproekti [2] http://www.apteka.ua/article/338826 [3] http://www.apteka.ua/article/426436 [4] http://www.umj.com.ua/article/114361 [5] http://www.apteka.ua/article/424443 [6] http://www.apteka.ua/article/415609 Ранение сердца — не всегда смертельный приговор http://www.umj.com.ua/article/115514/ranenie-serdtsa-ne-vsegda-smertelnyj-prigovor http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/3231313131-50x50.jpg 3231313131 50 50 Травма груди и проникающие ранения сердца: клинический анализ 240 случаев Врачу-практику Thu, 19 Oct 2017 10:10:43 +0300 Проникающие ранения грудной клетки, сопровождающиеся травмой перикарда и сердца, по-прежнему остаются серьезной хирургической проблемой. Сопровождаясь высокой летальностью, проникающая травма сердца представляет серьезную клиническую проблему для бригад и отделений неотложной помощи, хотя имеет невысокую частоту и составляет, по данным Национального банка данных о травмах Американского колледжа хирургов (ACS), около 0,16% всех случаев проникающих ранений. Повреждения сердца при проникающих травмах груди отмечают с частотой 6,4%. Грудная клетка при этом является одной из наиболее частых травмируемых зон. Исторически так сложилось, что травма сердца считалась смертельной и неизлечимой. Даже сейчас около 90% пациентов умирают по пути в больницу либо вскоре после госпитализации. Поэтому достоверной статистики по поводу результатов эффективности помощи пострадавшим на сегодня нет. Данные очень противоречивы. Выживаемость составляет 3–84% и во многом зависит от гемодинамических расстройств, общего состояния при поступлении, вида используемого оружия, характеристики полученных повреждений, объема и сложности хирургического вмешательства. Особенности травматизма во многом зависят от социально-экономического развития региона. Так, закрытая травма грудной клетки чаще отмечается в развитых странах, а повреждение сердца в этих случаях — у 30% пострадавших. При этом смертность не превышает 2%, а летальность пациентов, поступивших в отделения неотложной помощи в состоянии шока после проникающего ранения грудной клетки, сопровождающегося травмой сердца, составляет 35%. Соотношение огнестрельных и колотых ран составляет 2:1, что также во многом зависит от местных и социально-экономических особенностей региона. Южноамериканские страны традиционно ассоциируются с высокой степенью насилия, что порождает высокий уровень бытового и иного травматизма. Опыт более чем 10-летнего оказания помощи пострадавшим при ранениях органов грудной полости и сердца может быть хорошим примером организации и совершенствования помощи этой тяжелой категории пациентов. Результаты анализа, выполненного доктором Андреасом Изаза-Рестреппо (Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia), Богота, Колумбия, опубликованы в «Международном журнале неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») в июне 2017 г. Для более полного соответствия международным требованиям автор пользовался классификацией повреждений органов грудной полости, предложенной Американской ассоциацией хирургии травмы (ASST), приведенной ниже в таб­лице. Таблица. Травма сердца и перикарда в соответствии с классификацией, предложенной ASST Класс Характер повреждения I Тупая травма сердца с незначительными изменениями на электрокардиографии (ЭКГ) (неспецифические изменения сегмента ST или зубца T; синусовая тахикардия с частыми желудочковыми или предсердными экстрасистолами). Тупая или проникающая рана груди с повреждением перикарда без повреждения сердца, развития тампонады или аневризмы сердца II Тупая травма сердца с нарушением ритма сердца/блокады (нарушение проведения по правой или левой ветви пучка Гиса, блокада передней левой ветви пучка Гиса или полная атриовентрикулярная блокада); ишемические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST или инверсия зубца T) без сердечной недостаточности. Травма перикарда без развития тампонады, поверхностная травма миокарда левого желудочка без проникновения в его полость III Тупая травма сердца с устойчивым (≥5 уд./мин) или частыми желудочковыми экстрасистолами. Тупая или проникающая травма сердца с разрывом межжелудочковой перегородки, сопровождающейся недостаточностью клапанов легочной артерии, дисфункцией сосочковых мышц или трикуспидальной недостаточностью либо дистальной или окклюзией коронарной артерии без развития сердечной недостаточности. Тупая травма перикарда, вызвавшая формирование грыжи перикарда. Тупая травма сердца с развитием сердечной недостаточности. Проникающая травма сердца без сквозного ранения с тампонадой перикарда IV Тупая или проникающая травма сердца с разрывом межжелудочковой перегородки, развитием недостаточности клапанов легочной артерии, дисфункцией папиллярных мышц с развитием недостаточности трехстворчатого клапана или окклюзии дистального русла коронарных артерий и явлениями сердечной недостаточности. Тупая или проникающая травма сердца с развитием недостаточности аортального или митрального клапана. Тупая или проникающая травма сердца с повреждением правого желудочка, правого или левого предсердия V Тупая или проникающая травма сердца с развитием проксимальной окклюзии коронарной артерии. Тупая или проникающая травма левого желудочка, вызвавшая его перфорацию. Множественные повреждения правого желудочка, правого или левого предсердия с потерей <50% их массы (объема) VI Прямое повреждение с разрывом сердца: проникающая травма, вызвавшая разрушения (потерю) >50% мышечной массы камер сердца Как сообщают авторы, в результате ретроспективного анализа, окончательно было отобрано 240 пострадавших, у которых было ранение грудной клетки, сочетающееся с повреждением сердца разной степени выраженности. Средний возраст потерпевших составил 27,8±9,1 года, в большинстве (n=231 (96,2%)) это мужчины. Общая смертность составила 14,6% (n=35). Проникающие ранения неогнестрельного характера составили 223 (93%) случая, летальность — 11,7%. Среди 17 случаев огнестрельных ранений смертность составила 41,2%. В 150 (62,3%) случаях с диагностической целью выполнен перикардиоцентез (пункция перикарда): в 11 — при огнестрельных ранениях и в 139 — при проникающих ранениях. Гемодинамические нарушения были разной степени выраженности. Без признаков острого расстройства гемодинамики было менее половины пострадавших — 44% (n=106), с явлениями шока 2–3 степени — 34% (n=82) и 18% (n=44) — находились в пограничном или агональном состоянии. В состоянии клинической смерти доставлено 3% (n=8) потерпевших. Тампонада сердца выявлена у 67% (n=161) потерпевших и отмечалась приблизительно одинаково как при огнестрельных, так и при ранениях иной природы. Средний интервал между травмой и хирургическим вмешательством составлял 60 мин. В 73,6% случаев это время составляло менее 120 мин и существенно влияло на конечный результат. Основываясь на системе OIS-AAST, проведен анализ результатов лечения. У 33% (n=79) пациентов установлен II класс повреждений и летальность 2,5%; у 13,3% (n=32) — III класс и летальность 12,5%; 29,2% (n=70) потерпевших доставлены с IV классом повреждений и летальностью 20%; 24,5% (n=59) имели V класс и смертность 25,4% (n=15 из 59). Травма правого желудочка и правого предсердия была более частой, нежели левого желудочка и предсердия — 53 и 32%, 10 и 5% случаев соответственно. Из 106 пациентов, госпитализированных с нормальным гемодинамическим статусом, 71 (67%) имели сердечные повреждения II класса;15 (14%) — IV и 13 (12,5%) пациентов — V класса. У 45% (n=108) потерпевших имелись повреждения только миокарда. Как подчеркивают авторы, наиболее часто травма приходилась на желудочки сердца — 204 (85%), с более частым повреждением правого желудочка. Особое влияние на летальность оказывает тип оружия и величина гемодинамических расстройств, а также обширность повреждения. Так, смертность при проникающих ранениях неогнестрельного характера и нормальной гемодинамике составила 1% (n=1 из 99), тогда как в группе огнестрельных повреждений она была 28,6% (2/7). Тем не менее при скрупулезном анализе авторы пришли к заключению, что различия в летальности больше обусловлены временным фактором, а не типом оружия и обширностью поражения. Другим возможным объяснением высокой смертности при огнестрельных поражениях является высокая вероятность других повреждений — торакоабдоминальные (52,9%), грудной клетки и ее органов (18%) и органов брюшной полости (1%). Существенное влияние на развитие ранней летальности имеет также не устраненная тампонада сердца, повышая ее почти в 2 раза. Поэтому авторы прибегали к частому проведению диагностической торакотомии для создания перикардиального окна у 62,3%. В связи с этим срединная стернотомия, по мнению авторов, дает наилучший доступ ко всем камерам сердца. Хотя выбор хирургического подхода зависит от опыта хирурга, ожидаемых травм и сопутствующих повреждений и вероятной траектории раневого канала. В заключение авторы подчеркивают, что несмотря на полученные ими хорошие результаты лечения — общая выживаемость около 85%, невозможно считать сопутствующее повреждение сердца при проникающих ранениях груди простой проблемой. Повреждение сердца предполагает от хирурга и всей бригады четкой и слаженной работы, а также понимания гемодинамических нарушений. Фактор времени имеет огромное влияние на конечный результат. К сожалению, большинство погибают по пути либо на месте травмы, оставаясь без помощи. В заключение авторы подчеркивают: желудочки сердца наиболее часто повреждаются, при этом правый повреждается в 2 раза чаще; не устраненная тампонада сердца повышает летальность при проникающих ранениях сердца почти в 2 раза; срединная стернотомия и перикардиальное окно являются наиболее оптимальным подходом хирургического лечения при тампонаде. Isaza-Restrepo A., Bolívar-Sáenz D.J.,Tarazona-Lara M., Tovar J.R. (2017) Penetrating cardiac trauma: analysis of 240 cases from a hospital in Bogota, Colombia. World J. Emerg. Surgy, 12(12): 26. Александр Осадчий Вивчення впливу альгінатів на стан постпрандіальних рефлюксів у пацієнтів із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою http://www.umj.com.ua/article/115481/vivchennya-vplivu-alginativ-na-stan-postprandialnih-reflyuksiv-u-patsiyentiv-iz-gastroezofagealnoyu-reflyuksnoyu-hvoroboyu http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/213213211-50x50.jpg 213213211 50 50 Мета дослідження — вивчити вплив препарату Гавіскон® Форте як представника групи альгінатів на постпрандіальний рН кардіального відділу і тіла шлунка та вираженість постпрандіальних рефлюксів у пацієнтів із гастро­езофагеальною рефлюксною хворобою. Об’єкт і методи дослідження. У дослідженні взяли участь 30 пацієнтів із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою віком 52±2,8 року, яким під час проведення добового імпеданс-рН-моніторингу виконана 3-годинна проба з уніфікованим провокуючим сніданком. Результати. Встановлено, що Гавіскон® Форте спричиняє стійкий антирефлюксний ефект, запобігаючи потраплянню кислого вмісту шлунка у стравохід, що триває протягом 2 год. Виявлено статистично достовірне зменшення кількості кислих та газових рефлюксів і підвищення рівня рН у стравоході в групі прийому препарату протягом 2 год після уніфікованого сніданку. Показано відсутність впливу препарату Гавіскон® Форте на рН вмісту тіла шлунка, хоча й констатовано зниження рН в кардіальному відділі шлунка протягом 1-ї години після застосування препарату, що може бути пояснено частковою нейтралізацією та відтісненням кислого вмісту плаваючим рафтом у нижчу ділянку шлунка. Тобто препарат не впливає на рН вмісту шлунка та на його евакуаторну функцію, що дозволяє максимально зберегти фізіологічні процеси травлення в шлунку. Застосування альгінатів, зокрема препарату Гавіскон® Форте, рекомендоване для ефективного лікування за наявності симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби як монотерапія при легких випадках, а також у комплексній терапії з інгібіторами протонної помпи. Врачу-практику Wed, 18 Oct 2017 17:10:54 +0300 УДК 616.329-002+616.33-008.3 Вступ Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) останнім часом набула значної поширеності: у 10–20% популяції країн Європи відзначають цю патологію. Захворюваність на ГЕРХ становить 4,5 випадку на 1 тис. населення на рік (Ruigómez A. et al., 2004). В Україні статистична реєстрація захворюваності на ГЕРХ почалась у 2009 р.; дані ще неповні та становлять 10 випадків на 1000 населення (Харченко Н.В. та співавт., 2013). Згідно з сучасними уявленнями, провідну роль у патогенезі ГЕРХ (як мультифакторного захворювання) відіграє потрапляння агресивного вмісту шлунка у стравохід. [1]Останнім часом з’явилися переконливі дані щодо ролі так званої кислотної кишені в розвитку ГЕРХ. Дослідників зацікавив феномен виникнення/посилення скарг, типових для ГЕРХ, у пост­прандіальний період. Ділянка нижче нижнього стравохідного сфінктера виявилася більш кислою, ніж інша ділянка стравоходу і шлунка, і становила «кишеню» кислоти, що знаходилась над з’їденою їжею у шлунку (Fletcher J. et al., 2001). Зазначимо, що інформація щодо впливу цього феномену на розвиток та вираженість ГЕРХ є доволі суперечливою. Зокрема, на думку Н. Beaumont та співавторів (2010), постпрандіальна «кислотна кишеня» — фізіологічний феномен, що виявляють як у здорових осіб, так і у хворих на ГЕРХ. З іншого боку, в дослідженні A.T. Clarke (2008) висвітлено достовірно частішу реєстрацію «кислотної кишені» в пацієнтів із ГЕРХ порівняно зі здоровими волонтерами, більшу її площу та більш проксимальніше розміщення. У будь-якому разі її наявність може підвищити схильність до кислотного рефлюксу. Отже, «кислотна кишеня» є привабливою мішенню для терапії у цих пацієнтів. Однак кислотоблокуючі засоби теоретично не зможуть здійснювати вплив на «кислотну кишеню», оскільки її швидке переміщення в постпрандіальний період в ділянку нижнього стравохідного сфінктера призводить до неефективності дії гіпосекреторних засобів. Таким чином, постпрандіальні, небуферизовані «кишені» кислого вмісту шлунка залишаються предметом дискусії та потребують подальших всебічних досліджень як відносно їх впливу на розвиток ГЕРХ, так і щодо дії різних груп лікарських засобів на наявність та вираженість цього феномену. Особливо важливий феномен «кислотної кишені» для пацієнтів із грижею стравохідного отвору діафрагми, оскільки в цих хворих спостерігається зміщення кислотної кишені й нівелюється протирефлюксна роль діафрагми. Аналогічне зміщення відзначають при перебуванні пацієнтів у горизонтальному положенні. Саме цим зумовлена більша агресивність нічних рефлюксів (Mitchell D.R. et al., 2016). Здавалося б, за наявності таких ефективних препаратів для блокування надмірної продукції кислоти, як інгібітори протонної помпи (ІПП), особливих складнощів у лікуванні пацієнтів із ГЕРХ бути не повинно, адже «немає кислоти — немає симптомів». Проте й по сьогодні залишається невирішеним питання щодо лікування пацієнтів із резистентністю до стандартної терапії ГЕРХ за допомогою кислотоблокуючих препаратів (Cicala M. et al., 2013). Так, в одному з досліджень японських авторів зазначено, що лише близько 50% пацієнтів з неерозивною ГЕРХ достатньою мірою відповідають на стандартну терапію ІПП. Серед причин резистентності виявлено: некислотний рефлюкс (35–40%), кислотний рефлюкс (10–15%), порушення моторики стравоходу (10%), еози­нофільний езофагіт (2%). У близько 40% хворих причини резистентності залишаються невідомими (Kawami N. et al., 2015). Саме тому для багатьох пацієнтів із ГЕРХ оптимальним є раціональне поєднання базисної терапії ІПП з ад’ювантними лікарськими засобами (Пасечников В.Д. и соавт., 2011). Необхідність включення антацидних та/чи альгінатних препаратів у схеми терапії різних клінічних форм ГЕРХ узагальнена в місті Гштад (Швейцарія) у 2008 р. у вигляді алгоритму медикаментозного лікування при ГЕРХ. Експерти прийшли до висновку, що, оскільки розвиток симптомів ГЕРХ залежить не тільки від секреції хлористоводневої кислоти, то ІПП не повинні бути єдиними препаратами для лікування пацієнтів із ГЕРХ. Відповідно до досягнутого консенсусу, початкова терапія ГЕРХ повинна більше орієнтуватися на симптоматичний, ніж на патогенетичний, підхід. При цьому у разі зменшення вираженості симптомів при застосуванні антисекреторної терапії роль кислотного рефлюксу в патогенезі захворювання слід вважати доведеною, якщо ж ефект від лікування антисекреторними засобами відсутній або недостатній — це свідчить про наявність додаткових факторів патогенезу. Тому саме альгінати та антациди можуть бути тією групою засобів, що застосовують для лікування пацієнтів із симптомами рефлюксу на етапі первинної ланки або хворих із довготривалими симптомами ГЕРХ, що недостатньо контрольовані за допомогою антисекреторних препаратів (Hershcovici T., Fass R., 2010). На основі Гштадської настанови (2008) створений новий багаторівневий європейський алгоритм медикаментозного лікування пацієнтів із ГЕРХ (Tytgat G.N. et al., 2008). У ньому виділено три етапи надання допомоги пацієнтам із ГЕРХ: самолікування, первинна медична допомога (лікар загальної практики — сімейної медицини) і спеціалізована медична допомога (гастроентеролог). На першому етапі передбачається можливість самостійного усунення симптомів ГЕРХ, що виникають епізодично (≤1 раза на тиждень), лікарськими препаратами — зазвичай альгінатами та/чи антацидами. Поява печії та регургітації, що викликають дискомфорт, ≥2 разів на тиждень потребує звернення до сімейного лікаря, який проведе загальноклінічне обстеження з оцінкою скарг, анамнезу, провокуючих чинників і, за можливості, виключить іншу патологію. На цьому етапі передбачається встановлення діагнозу ГЕРХ на основі аналізу клінічної симптоматики і даних езофагогастродуоденоскопії. Схеми лікування пацієнтів на цьому етапі повинні включати ІПП в стандартній дозі 1 раз на добу протягом 4–8 тиж. Однак їх комбінацію з альгінатами та/чи антацидами вважають кращою порівняно з монотерапією ІПП. У разі недостатньої ефективності лікування дозу ІПП підвищують до 2 разів на добу протягом 4 тиж в поєднанні з антацидами. Якщо й це не приносить бажаного результату, варто направити хворого до гастроентеролога. У разі позитивної відповіді пацієнта на лікування рекомендовано поступово знижувати дозу застосовуваних препаратів аж до їх повної відміни. При виникненні рецидиву захворювання можна продовжити підтримувальну терапію ІПП в мінімально ефективній дозі. На третьому етапі (спеціалізована гастроентерологічна допомога) алгоритм передбачає проведення езофагогастродуодено­скопії, добового езофаго-рН-моніторингу, ультразвукового дослідження органів черевної порожнини і за показаннями — інших досліджень. У разі відсутності видимих пошкоджень слизової оболонки стравоходу або виявлення рефлюкс-езофагіту ступеня А, В за Лос-Анджелеською класифікацією призначають ІПП у стандартній дозі на термін 4–8 тиж, а за наявності езофагіту ступеня С, D тривалість терапії має становити не менше 8 тиж. При цьому знову констатується доцільність поєднання ІПП з альгінатами, антацидами та прокінетиками. Отже, навіть при наданні ІПП основної ролі у схемах лікування ГЕРХ, альгінати та антациди й досі продовжують зберігати впевнені позиції або в поєднанні з ІПП, або як самостійний фармакопрепарат на різних рівнях лікування ГЕРХ. Останнім часом особливе значення у схемах лікування пацієнтів із ГЕРХ надають альгінатам — препаратам на основі солей альгінової кислоти, джерелом якої (лат. Alga — морська трава, водорість) є бурі водорості, головним чином Laminaria hyperborea. Альгінові кислоти — полісахариди, молекули яких побудовані із залишків D-мануронової та L-гулуронової кислот. Блоки мануронової кислоти надають альгінатним розчинам в’язкості. При асоціації блоків гулуронової кислоти за участю катіонів кальцію відбувається гелеутворення. Перевагами альгінатів є: завдяки механічному перешкоджанню гастроезофагеальним рефлюксам — однакова ефективність як при кислотних, так і при лужних рефлюксах; відсутність впливу на евакуаторну функцію шлунка та рН вмісту шлунка під плаваючим гелем, що дозволяє максимально зберегти фізіологічні процеси травлення в шлунку; відсутність системної дії та побічних ефектів (компоненти препарату не всмоктуються і не потрапляють у системний кровотік), що дозволяє застосовувати альгінати навіть у дітей віком старше 6 років, у період вагітності та годування грудьми; крім антирефлюксної дії, виражений регенераторний та цитопротекторний ефект щодо пошкоджених тканин; пребіотичні властивості (виступають у ролі поживного середо­вища для сапрофітної мікрофлори); за рахунок затримки всмоктування води — слабка послаблювальна та прокінетична дія (відновлюють нормальну пери­стальтику стравоходу, шлунка, кишечнику); висока сорбційна активність, яка полягає не лише в основі зниження шкідливих властивостей рефлюктату шлунка (хлористоводневої кислоти, пепсину, жовчних кислот), але й у протиалергічній, імуномодулювальній властивостях, що пов’язане з можливістю сорбції імунних комплексів та імуноглобуліну Е. Іонообмінні властивості лежать в основі захисту організму від солей важких металів, альгінати здатні елімінувати радіонукліди (Ивашкин В.Т. (ред.), 2008; Пасечников В.Д. и соавт., 2011). Прикладом класичних альгінатів є фармакологічний препарат Гавіскон® Форте — суспензія для прийому всередину, до складу якої включені активні речовини — натрію альгінат і калію бікарбонат. При прийомі всередину альгінат натрію взаємодіє із хлористоводневою кислотою, в результаті чого формується альгінатний гелевий бар’єр, що не всмоктується. Вуглекислий газ, що утворюється при взаємодії калію бікарбонату з соляною кислотою, піднімається вверх і потрапляє в гелеву пастку, надаючи цьому бар’єру плавучості. В результаті альгінатний гель перетворюється на плаваючу піну, що плаває на поверхні вмісту шлунка, покриває його і механічно перешкоджає виникненню гастроезофагеального рефлюксу. Якщо ж рефлюкс все таки відбувається, то альгінатний гель першим проникає у стравохід, передуючи вмісту шлунка, і забезпечує протекторну дію на стравохід. Крім всього вищезазначеного, альгінат натрію володіє здатністю адсорбувати жовчні кислоти, пепсин, трипсин, лізолецитин, що важливо для пацієнтів із жовчним рефлюксом (Mandel K.G. et al., 2000). Так, у дослідженні, проведеному в Нідерландах у 2014 р., порівнювали ефективність альгінатів з антацидними препаратами у здатності впливати на частоту постпрандіальних рефлюксів у пацієнтів із ГЕРХ. Альгінат показав значно меншу агресію кислоти у стравохід та вищі рівні рН у стравоході в постпрандіальний період, ніж антацид (De Ruigh A. et al. 2014). Метааналіз 14 досліджень показав, що альгінати більш ефективні, ніж плацебо і антациди, при лікуванні симптомів ГЕРХ (Leiman D.A. et al., 2017). Водночас альгінати позиціонують як препарати, що не впливають на кислотопродукцію та загальний рН шлунка, а лише блокують вплив кислого вмісту на слизову оболонку стравоходу. Досліджень, де проводили би топографічний рН-моніторинг із визначенням впливу альгінатів на рН різних відділів шлунка, немає. Мета дослідження — вивчити вплив препарату Гавіскон® Форте як представника групи альгінатів на постпрандіальний рН кардіального відділу і тіла шлунка та вираженість постпрандіальних рефлюксів у пацієнтів із ГЕРХ. Об’єкт і методи дослідження У дослідженні взяли участь 30 пацієнтів із ГЕРХ (12 чоловіків та 18 жінок, середній вік — 52±2,8 року). Діагноз ГЕРХ встановлювали за даними опитувальника GerdQ, створеного на основі трьох інших статистично обґрунтованих опитувальників (GIS, GSRS, RDQ). Він включає 6 питань, що стосуються частоти виникнення основних симптомів ГЕРХ, таких як печія та регургітація, частота епігастрального болю та нудоти, що ставлять вірогідність ГЕРХ під сумнів, та питання, пов’язані із впливом захворювання на якість життя — порушення сну та застосування лікарських засобів для усунення симптомів ГЕРХ. В опитувальнику GerdQ проводиться бальна, градуйована оцінка не тяжкості симптомів, а їх частоти (що легше та об’єктивніше трактується пацієнтом). Оцінка проводиться за останні 7 днів. Усім пацієнтам під час проведення добового імпеданс-рН-моніторингу (в дослідженні використовували комп’ютерну систему імпеданс-рН-моніторингу «Ацидогастрограф АГ-3рН-4R», ТОВ «Старт», Вінниця) виконана 3-годинна проба з уніфікованим провокуючим сніданком (Чернобровий В.М. и соавт., 2015). Перед проведенням дослідження усі пацієнти не застосовували ІПП протягом мінімум 7 днів. Дизайн 3-годинної проби: пацієнту натще встановлювали зонд, що мав три електроди для реєстрації рН у стравоході, кардіальному відділі шлунка і тілі шлунка, та електроди для реєстрації імпедансу (рис. 1). Після введення зонда проводили реєстрацію базальних рівнів рН та подій у стравоході протягом 1 год, після чого пацієнт приймав уніфікований сніданок (кава американо і кекс із чорною смородиною) та реєстрацію продовжували в постпрандіальний період ще протягом 2 год (рис. 2). На наступний день пацієнтам виконували аналогічну контрольну пробу, проте з прийомом 1 саше препарату Гавіскон® Форте через 15 хв після уніфікованого провокуючого сніданку. Рис. 1. Схема розміщення зонда та електродів на ньому Рис. 2. Дизайн 3-годинної проби з уніфікованим сніданком Проведений порівняльний аналіз за допомогою вирахування t-критерію Стьюдента між такими показниками у двох етапах дослідження: кількість кислих, слабокислих, слаболужних рефлюксів, рідинних, газових, змішаних рефлюксів, наявність рефлюксів з тривалістю понад 5 хв; порівняні мінімальні, середні та медіани рН у стравоході, кардіальному відділі та тілі шлунка. Усі ці показники оцінено окремо у три періоди: базальний (1 год натще), ранній постпрандіальний (1-ша година після уніфікованого сніданку) та пізній постпрандіальний (2-га година після сніданку). Статистичні підрахунки проводили за допомогою комп’ютерної програми «Statistica 7.0» «Copyright® StatSoft, Inc» з вирахуванням середніх значень, стандартних відхилень, стандартних похибок середнього значення та t-критерію Стьюдента. Результати та їх обговорення Аналіз показників в базальний період обстеження не виявив вірогідної відмінності (р>0,05) між групами в показниках різних типів рефлюксів, рН стравоходу та шлунка (таблиця, рис. 3). Рис. 3. Показники рН стравоходу в базальний період У постпрандіальний період виявлено статистично достовірне (р<0,05) зменшення кількості кислих та газових рефлюксів протягом як 1-ї, так і 2-ї години після уніфікованого сніданку в групі прийому препарату Гавіскон® Форте. Зокрема середні значення кількості кислих рефлюксів протягом 1-ї години у групі без лікування сягали 5,42±0,69 проти 3,33±0,43 у групі прийому препарату, протягом 2-ї години після уніфікованого сніданку — 3,96±0,80 і 1,82±0,57 відповідно. Для газових рефлюксів ці значення становили 0,26±0,06 та 0,08±0,05 протягом 1-ї та 0,47±0,35 та 0 — протягом 2-ї години відповідно (див. таблицю). Таблиця. Середні значення різних типів рефлюксів в групах пацієнтів Показник Базальний період 1-ша година 2-га година Без лікування Гавіскон® Форте Без лікування Гавіскон® Форте Без лікування Гавіскон® Форте Кислі рефлюкси 0,68±0,29 0,42±0,29 5,42±0,69 3,33±0,43* 3,96±0,80 1,82±0,57* Слабокислі рефлюкси 1,05±0,31 1,67±0,46 2,52±0,46 3,91±0,82 1,00±0,42 2,16±0,45 Лужні рефлюкси 0,26±0,14 0,17±0,18 0,26±0,19 0,58±0,24 – – Газові рефлюкси 0,58±0,26 0,25±0,19 0,26±0,06 0,08±0,05* 0,47±0,35 – Рідинні рефлюкси 1,21±0,31 1,42±0,49 6,53±1,3 6,16±0,72 3,37±0,78 4,00±0,76 Змішані рефлюкси 0,73±0,22 0,83±0,30 1,47±0,53 1,66±0,55 0,95±0,40 1,25±0,46 Кислі рефлюкси тривалістю >5 хв – – 0,21±0,13 – – – *Тут і в рис. 4–6: p<0,05. При аналізі даних рН виявлено статистично достовірне (р<0,05) підвищення рівнів середнього рН (6,04±0,27 проти 4,86±0,23 в ранній постпрандіальний та 5,93±0,25 проти 4,15±0,26 у пізній постпрандіальний період), медіани рН (5,93±0,31 проти 4,81±0,27 та 6,03±0,25 проти 4,17±0,27 відповідно) та максимального рН (8,03±0,21 проти 6,41±0,20 та 6,69±0,28 проти 4,96±0,26 відповідно) у стравоході у групі застосування препарату Гавіскон® Форте (рис. 4). Рис. 4. Показники рН стравоходу протягом 1-ї та 2-ї годин після уніфікованого сніданку Щодо рН у шлунку виявлено достовірне (р<0,05) підвищення середнього рН (4,3±0,37 проти 3,04±0,25), медіани рН (4,2±0,42 проти 2,83±0,28) та максимального рН (6,56±0,33 проти 5,67±0,27) в кардіальному відділі шлунка протягом 1-ї години після прийому препарату Гавіскон® Форте, на 2-гу годину відмінність статистично не значна (р>0,05) (рис. 5). У тілі шлунка відмінності (р>0,05) між групами в рівнях рН протягом усього періоду обстеження не виявлено (рис. 6). Рис. 5. Показники рН кардіального відділу шлунка протягом 1-ї та 2-ї годин після уніфікованого сніданку Рис. 6. Показники рН тіла шлунка протягом 1-ї та 2-ї годин після уніфікованого сніданку Таким чином, встановлено, що застосування препарату Гавіскон® Форте після прийому їжі достовірно впливає на вираженість постпрандіальних рефлюксів за рахунок зменшення кількості кислих і газових рефлюксів, що корелює з результатами схожого дослідження A. De Ruigh та співавторів (2014), де виявлено вищі значення рН рефлюксату після прийому препарату Гавіскон® Форте, проте паралельне визначення рН в шлунку не проводилося. Описаний ефект реалізується за рахунок утворення плаваючого гелеподібного альгінатного бар’єру над вмістом шлунка, що вкриває кислий вміст та, при потраплянні рефлюктату в стравохід, стає складовим рефлюктату і має протекторні власти­вості. Разом з цим рН-сенсор, розташований у кардіальному відділі шлунка (на 6 см нижче нижнього стравохідного сфінктера), показав достовірне зниження рН протягом 1-ї години після прийому їжі у разі застосування препарату, що можна пояснити частковою нейтралізацією та відтісненням кислого вмісту плаваючим рафтом у нижчу ділянку шлунка. В тілі ж шлунка ніяких достовірних змін не виявлено, що підтверджує відсутність впливу препарату на загальний рівень рН вмісту шлунка. Висновки 1. Гавіскон® Форте зумовлює стійкий антирефлюксний ефект, запобігаючи потраплянню кислого вмісту шлунка у стравохід, що триває протягом 2 год. Виявлено статистично достовірне (р<0,05) зменшення кількості кислих та газових рефлюксів і підвищення рівня рН у стравоході в групі прийому препарату протягом 2 год після уніфікованого сніданку. 2. Виявлено відсутність впливу препарату Гавіскон® Форте на рН вмісту тіла шлунка, хоча й констатовано зниження рН у кардіальному відділі шлунка протягом 1-ї години після застосування препарату, що може бути пояснено частковою нейтралізацією та відтісненням кислого вмісту плаваючим рафтом у нижчу ділянку шлунка. Тобто препарат не впливає на рН вмісту шлунка та на його евакуаторну функцію, що дозволяє максимально зберегти фізіологічні процеси травлення в шлунку. 3. Вищевикладене дозволяє рекомендувати застосування альгінатів, зокрема препарату Гавіскон® Форте, для ефективного лікування за наявності симптомів ГЕРХ як монотерапію при легких випадках, а також у комплексній терапії з ІПП. Перспективи подальших досліджень Подальші дослідження будуть спрямовані на визначення сили впливу неальгінатних антацидів на рН шлунка у пацієнтів із ГЕРХ та розробку алгоритму ведення цих пацієнтів з обґрунтуванням індивідуального підходу до призначення різних груп антацидів і блокаторів хлористоводневої кислоти, виходячи з конкретної клінічної ситуації. Список використаної літератури Ивашкин В.Т. (ред.) (2008) Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 208 с. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В., Гогуев Р.К. (2011) Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных. Клин. перспект. гастроэнтерол. гепатол., 2: 1–10. Харченко Н.В., Бабак О.Я., Фомін П.Д. та ін. (2013) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (http://vnmed3.kharkiv.ua/wp-content/uploads/2015/04/gerd2013.pdf). Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г., Ксенчин О.О. (2015) Діагностичні можливості 200-хвилинного постпрандіального мультиканального інтралюмінального імпеданс-рН-моніторингу стравоходу порівняно з добовим варіантом. Гастроентерол., 2(56): 5–11. Beaumont H., Bennink R.J., de Jong J., Boeckxstaens G.E. (2010) The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut, 59(4): 441–451. Cicala M., Emerenziani S., Guarino M.P., Ribolsi M. (2013) Proton pump inhibitor resistance, the real challenge in gastro-esophageal reflux disease. World J. Gastroenterol., 19(39): 6529–6535. Clarke A.T., Wirz A.A., Manning J.J. et al. (2008) Severe reflux disease is associated with an enlarged unbuffered proximal gastric acid pocket. Gut, 57(3): 292–297. De Ruigh A., Roman S., Chen J. et al. (2014) Gaviscon Double Action Liquid (antacid & alginate) is more effective than antacid in controlling post-prandial oesophageal acid exposure in GERD patients: a double-blind crossover study. Aliment. Pharmacol. Ther., 40(5): 531–537. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. (2001) Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology, 121(4): 775–783. Hershcovici T., Fass R. (2010) Management of gastroesophageal reflux disease that does not respond well to proton pump inhibitors. Curr. Opin. Gastroenterol., 26(4): 367–378. Kawami N., Iwakiri K., Sakamoto C. (2015) Pathophysiology and Treatment of PPI-resistant NERD. Nihon. Rinsho, 73(7): 1197–1201. Leiman D.A., Riff B.P., Morgan S. et al. (2017) Alginate therapy is effective treatment for gastroesophageal reflux disease symptoms: a systematic review and meta-analysis. Dis. Esophagus, 30(2): 1–8. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. (2000) Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment. Pharmacol. Ther., 14(6): 669–690. Mitchell D.R., Derakhshan M.H., Robertson E.V., McColl K.E. (2016) The Role of the Acid Pocket in Gastroesophageal Reflux Disease. J. Clin. Gastroenterol., 50(2): 111–119. Ruigómez A., García Rodríguez L.A., Wallander M.A. et al. (2004) Natural history of gastro-oesophageal reflux disease diagnosed in general practice. Aliment. Pharmacol. Ther., 20(7): 751–760. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. (2008) New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther., 27(3): 249–256. Изучение влияния альгинатов на состояние постпрандиальных рефлюксов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью И.Г. Палий, С.В. Заика, В.Н. Чернобровый, О.А. Ксенчин Резюме. Цель исследования — изучить влияние препарата Гавискон® Форте как представителя группы альгинатов на постпрандиальный рН кардиального отдела и тела желудка и выраженность постпрандиального рефлюкса у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Объект и методы исследования. В исследовании приняли участие 30 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрасте 52±2,8 года, которым во время проведения суточного импеданс-рН-мониторинга выполнена 3-часовая проба с унифицированным провоцирующим завтраком. Результаты. Установлено, что Гавискон® Форте обусловливает устойчивый антирефлюксный эффект, предупреждая попадание кислого содержимого желудка в пищевод, что продолжается в течение 2 ч. Выявлено статистически достоверное уменьшение количества кислых и газовых рефлюксов и повышение уровня рН в пищеводе в группе приема препарата в течение 2 ч после унифицированного завтрака. Показано отсутствие влияния препарата Гавискон® Форте на рН содержимого тела желудка, хотя и констатировано снижение рН в кардиальном отделе желудка в течение 1 ч после приема препарата, что может быть объяснено частичной нейтрализацией и вытеснением кислого содержимого плавающим рафтом в более нижнюю часть желудка. То есть препарат не влияет на рН содержимого желудка и его эвакуаторную функцию, позволяющую максимально сохранить физиологические процессы пищеварения в желудке. Применение альгинатов, в частности препарата Гавискон® Форте, рекомендовано для эффективного лечения при наличии симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в качестве монотерапии при легких случаях, а также в комплексной терапии с ингибиторами протонной помпы. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс, альгинаты, Гавискон® Форте. Адреса для листування: Палій Ірина Гордіївна 21000, Вінниця, вул. Пирогова, 56 Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, кафедра внутрішньої та сімейної медицини E-mail: prof.iryna@gmail.com Одержано 29.09.2017 [1] http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/123232131.jpg Что общего между аутизмом у ребенка и социально-экономическим статусом родителей? http://www.umj.com.ua/article/115475/chto-obshhego-mezhdu-autizmom-u-rebenka-i-sotsialno-ekonomicheskim-statusom-roditelej http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2017/10/3211561231-50x50.jpg 3211561231 50 50 Описана взаимосвязь между вероятностью развития расстройств аутистического спектра у детей и уровнем социально-экономического статуса их родителей Врачу-практику Wed, 18 Oct 2017 15:01:29 +0300 В новом исследовании, результаты которого опубликованы в издании «American Journal of Public Health» 11 октября 2017 г., сообщается о том, что дети, родители которых имеют более низкий экономический статус, а также образовательный уровень ниже степени бакалавра, менее подвержены риску развития расстройств аутистического спектра (РАС), нежели их сверстники из семей с более высоким уровнем социально-экономической обеспеченности. Выводы, представленные в данной работе, являются частью многоцентрового исследования по изучению РАС под руководством коллектива научных сотрудников Висконсинского университета в Мадисоне (University of Wisconsin-Madison), США. Ученым удалось проследить закономерность, согласно которой заболеваемость указанными расстройствами возрастала в течение периода наблюдений. Фактически за 8 лет проводимых исследований общая распространенность РАС среди детей возросла в более чем 2 раза, увеличившись с 6,6 до 14,7 случаев на 1 тыс. детей. Учитывая параллельно возросшую доступность медицинского обслуживания, в частности методов скрининга для детей из неблагополучных семей, такие выводы могли бы означать, с одной стороны, расширение диагностики указанных расстройств. Поэтому авторы исследования сосредоточили внимание на поиске фактических обоснований полученных результатов. В ходе работы проведен анализ данных об образовании и медико-­санитарной помощи, предоставляемой 1,3 млн 8-летних детей в рамках Программы эпиднадзора центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention Population-Based Surveillance Program), в которой приняли участие 11 штатов США: Алабама, Аризона, Арканзас, Колорадо, Джорджия, Мэриленд, Миссури, Нью-Джерси, Северная Каролина, Юта и Висконсин. В указанном исследовании были объединены данные эпиднадзора по распространенности РАС с показателями социально-экономического статуса населения, такими как количество взрослых, имеющих степень бакалавра, уровень бедности и средний доход населения по данным переписи. Так, выявлено, что вне зависимости от показателей социально-­экономического статуса, оцениваемых в рамках исследования, у детей, проживающих в районах с более низким социально-экономическим развитием, прослеживается меньшая вероятность диагностики РАС по сравнению с их сверстниками, проживающими в районах с более высокими социально-­экономическими показателями. Комментируя полученные результаты, авторы отметили, что выводы работы не доказывают однозначно, что дети из семей с более низким социально-экономическим статусом ограничены в возможностях диагностики и медико-профилактической помощи, однако указывают на наиболее вероятный сценарий. В подтверждение этой гипотезы масштабная оценка данных позволила констатировать, что среди детей с задержкой психомоторного развития в равно вероятной степени будут диагностированы РАС вне зависимости от социально-экономического статуса их семей. Ученые отметили, что такие закономерности могут быть связаны с тем, что дети с задержкой психомоторного развития, как правило, находятся под наблюдением специалистов с раннего возраста. Это расширяет возможности всесторонних медицинских наблюдений, что в последующем может стать четким обоснованием в установлении диагноза РАС. В исследованиях, проведенных ранее в Швеции и Франции, странах, отличающихся большей доступностью медицинских услуг, не выявлено никакой связи между социально-­экономическим статусом и показателями диагностики РАС. Поэтому в целом полученные результаты подтверждают, что среди детей, проживающих в менее обеспеченных районах, уровень диагностики РАС ниже в связи с меньшей доступностью необходимых медицинских услуг. В заключение авторы настоящей работы подчеркнули необходимость фокусирования будущих исследований на оценке возможностей более универсального скрининга в нивелировании социально-экономического разрыва при диагностике распространенности РАС. Durkin M.S., Maenner M.J., Baio J. et al. (2017) Autism spectrum disorder among US children (2002–2010): socioeconomic, racial, and ethnic disparities. Am. J. Public. Health, Oct. 11 [Epub. ahead of print]. University of Wisconsin-Madison (2017) Autism prevalence and socioeconomic status: What’s the connection? ScienceDaily, Oct. 11 (https://www.sciencedaily.com/releases/2017/10/171011180552.htm). Наталья Савельева-Кулик