Реклама в номере № 1 (99) – I/II 2014 г.

Затверджено новий клінічний протокол з акушерської допомоги

Городецька А.

Резюме. Використання клінічного протоколу в діяльності лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику і лікування, застосувати методики лікування з доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта.

Затверджено новий клінічний протокол з акушерської допомоги

Це дасть можливість вагітним, роділлям та породіллям із хворобами серця отримувати обґрунтовані діагностику та лікування, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на науково-доказових засадах.

У вагітних можлива наявність будь-яких хвороб серця — від незначного пролапса мітрального клапана, який практично не впливає на перебіг та наслідки вагітності, до синдрому Ейзенменгера, при якому вкрай високим є ризик материнської смерті. Найчастішими клінічно значущими видами кардіологічної патології в акушерській практиці є: вроджені вади серця, набуті вади серця, кардіоміопатії, інфекційний ендокардит. Вагітність у більшості випадків призводить до погіршення перебігу хвороб серця, виникнення ускладнень, яких не було до вагітності (серцева недостатність, аритмія). Кардіологічні ускладнення (аритмія, тромбоемболія, порушення мозкового кровообігу, розшарування аорти) інколи відзначають у період вагітності у раніше здорових жінок. Окрім того, сама вагітність може спричиняти перинатальну кардіоміопатію, що проявляється серцевою недостатністю. Іноді хвороба, перебіг якої раніше проходив приховано, маніфестує лише у період вагітності. Поширеність органічних хвороб серця серед вагітних становить 10–20 на 1000 осіб.

З метою визначення прогнозу перебігу та наслідків вагітності для матері, вирішення основних питань тактики ведення пацієнтки необхідно оцінювати ступінь ризику вагітності при серцево-судинних захворюваннях.

Кардіологічна патологія, залежно від характеру і ступеня структурного ураження серця, стану легеневої та системної гемодинаміки, наявності гіпоксемії, порушень серцевого ритму, коронарного кровообігу та низки інших клінічних чинників, може визначатися чотирма ступенями ризику, затвердженими розробленим клінічним протоколом.

Згідно з положеннями протоколу, госпіталізація вагітної із захворюванням серця залежно від ступеня ризику здійснюється у плановому порядку 1–3 рази.

У І триместр, при ІІІ і IV ступені ризику для вирішення питання переривання вагітності в умовах кваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення (за згоди вагітної). У строк 26–32 тиж вагітності при ІІ–IV ступені ризику — для контролю та забезпечення компенсації кровообігу. Та у пізній термін вагітності при будь-якому ступені ризику для підготовки і проведення розродження в умовах кваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення.

Окремо затверджені показання до екстреної госпіталізації:

  • гостра серцева недостатність;
  • поява чи прогресування хронічної серцевої недостатності;
  • виникнення чи почастішання пароксизмів гемодинамічно значущих порушень ритму, життєзагрожуючої аритмії;
  • гостра коронарна патологія;
  • інфекційний ендокардит;
  • тромбоемболічні ускладнення;
  • легенева кровотеча.

Відповідно до затвердженого протоколу, медикаментозне лікування вагітних із серцево-судинною патологією проводять за суворими показаннями посиндромно. Показання до призначення та склад лікарських засобів визначає кардіолог.

Серед суто кардіологічних препаратів вагітним протипоказані інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, непрямі антикоагулянти — антагоністи вітаміну К та аміодарон.

Інгібітори АПФ спричиняють маловоддя, затримку росту плода, контрактури кінцівок, деформацію обличчя, гіпоплазію легень, інколи антенатальну загибель плода. Препарати цієї групи більш небезпечні у другій половині вагітності, тому, якщо хвора завагітніла, приймаючи інгібітор АПФ, і продовжувала лікування в І триместр, ризик ушкодження дитини низький і питання про переривання вагітності не ставлять.

Блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ в експерименті виявили такі самі негативні дії на плід, що й інгібітори АПФ, клінічного досвіду їхнього застосування немає.

Непрямі антикоагулянти — похідні кумарину — є тератогенами і в разі застосування в період між 6-м і 9-м тижнем вагітності спричиняють тяжкий специфічний симптомокомплекс — кумаринову (варфаринову) ембріопатію (гіпоплазія носа, атрезія хоан, хондродисплазія, атрезія зорових нервів, гідроцефалія, розумова відсталість). Легко проникають крізь плаценту, накопичуються в організмі плода і можуть призводити до внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених.

Аміодарон у разі тривалого застосування може спричиняти тяжку дисфункцію щитовидної залози у новонародженого (найчастіше — гіпотиреоз, рідше — гіпертиреоз, зоб).

Досвіду застосування у період вагітності торасеміду немає, калійзберігаючі діуретики (спіронолактон) протипоказані.

Тривалий прийом сечогінних засобів може призводити до гіпокаліємії та істотного зниження плацентарно-плодової перфузії.

Вагітним із гемодинамічно стабільною хронічною серцевою недостатністю систолічного варіанта може бути призначений блокатор β-адренорецепторів. Найчастіше у вагітних застосовують метопролол (краще метопрололу сукцинат) та бізопролол. Можливе застосування карведилолу та небівололу, проте досвіду застосування цих препаратів в акушерстві немає. Лікування починають з мінімальної дози і поступово підвищують її кожні 2 тиж до такої, що не викликає гіпотензію та/чи брадикардію.

Лікування при аритмії у період вагітності та пологів загалом не відрізняється від такого поза вагітністю. Проте частка лікувальних невдач та ризик токсичних ефектів антиаритмічних засобів у вагітних вищі. Тому призначення цих медикаментів має відбуватися за суворими показаннями, а контроль під час проведення лікування має бути максимально ретельним.

Електрична кардіоверсія та дефібриляція у період вагітності не протипоказані.

Антикоагулянтна терапія у період вагітності може проводитися у постійному режимі (штучні механічні клапани серця, див. нижче) або впродовж певного періоду (пароксизм фібриляції передсердь, що триває понад 48 год, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, дилатаційна кардіоміопатія тощо).

Безпечними для плода є стандартний гепарин та низькомолекулярні гепарини (еноксапарин, надропарин кальцію, далтепарин), які можна застосовувати без обмежень у будь-які терміни вагітності. Побічні ефекти гепарину у разі тривалого застосування — тромбоцитопенія та остеопороз у матері.

Непрямі антикоагулянти (варфарин, аценокумарол, феніндіон), попри їх несприятливу дію на плід, застосовують для постійної антикоагулянтної терапії у вагітних зі штучними клапанами серця, підтримуючи міжнародне нормалізоване відношення 2,5–3,0 або протромбіновий індекс 50–60%.

Хірургічне лікування хвороб серця у період вагітності застосовують у плановому (має великі переваги) або екстреному порядку.

Цілком безпечними для плода та перебігу вагітності є кардіохірургічні втручання, що виконуються без застосування штучного (екстракорпорального) кровообігу. Операції, що потребують штучного кровообігу, часто призводять до самовільного переривання вагітності/передчасних пологів або антенатальної загибелі плода.

Стосовно розродження протоколом передбачається проведення пологів через природні пологові шляхи в усіх випадках, коли немає акушерських або спеціальних кардіологічних показань до кесаревого розтину.

Дострокове розродження може бути проведене за відповідними показаннями з боку матері чи в інтересах плода.

Відповідне знеболення пологової діяльності може здійснюватися різними немедикаментозними та медикаментозними засобами, у тому числі наркотичними анальгетиками.

Оптимальний спосіб знеболення родової діяльності у кардіологічних хворих — епідуральна анестезія.

Специфічними кардіологічними протипоказаннями до епідуральної анестезії є:

  • обструкція вихідного тракту лівого шлуночка;
  • стеноз устя аорти.

Кардіологічними показаннями до планового кесаревого розтину є:

  • аневризма аорти будь-якого генезу;
  • коарктація аорти;
  • значна систолічна дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду <40%);
  • констриктивний перикардит.

Рішення щодо планового розродження абдомінальним шляхом приймають також у разі відсутності умов до вкорочення потуг (сідничне передлежання, вузький таз та ін.) у хворих ІІІ та IV ступеня ризику, а також за необхідності дострокового розродження у разі недостатньої зрілості шийки матки (алгоритм акушерської тактики ведення вагітності у жінок із хворобами серця).

За матеріалами http://www.moz.gov.ua