Клинико-терапевтические аспекты синдрома диабетической стопы: в фокусе остеоартропатия

29 травня 2015
2359
Спеціальності :
Резюме

Сахарный диабет (СД) приводит к полиорганным поражениям, в том числе синдрому диабетической стопы (СДС) — одному из наиболее социально значимых осложнений, развивающимся у каждого 6-го больного СД. СДС является ключевым фактором риска ампутации нижних конечностей, причиной высокой инвалидизации и смертности пациентов. Приведен клинический случай длительного наблюдения пациента с СД 1-го типа с СДС, подробно изложены этапы и особенности его ведения. В целом в Украине, как и в странах Европы, лечение пациентов с СДС является комплексным и направлено на основные звенья патогенеза, включая компенсацию СД, целевые значения артериального давления, липидного спектра крови, диабетической нейро- и ангиопатии. Ведущими методами этиотропного лечения являются системная антибиотикотерапия, местная обработка язв и ран. К сожалению, в отечественной медицине, в отличие от мировой практики, отсутствует единая служба, которая занималась бы курацией пациентов с данной патологией.

Введение

В последнее время существует ряд серьезных причин, побуждающих мировую общественность и системы здравоохранения разных стран обращать пристальное внимание на проблему сахарного диабета (СД), трансформация которого в глобальную эпидемию совершенно очевидна. По данным Всемирной организации здравоохранения, СД выявляют у около 2–3% населения планеты. Каждые 7 с в мире диагностируют два новых случая этого заболевания и каждые 7 с один человек умирает от его осложнений. При этом >80% случаев смерти от СД происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. С возрастом заболеваемость СД повышается и после 65 лет достигает 10–15% (Margolis D.J. et al., 2011). Ежегодно в Украине СД 1-го типа диагностируют примерно у 19 тыс. человек.

С повышением заболеваемости СД приумножается и количество случаев осложнений — ретинопатии, нефропатии, нейропатии, приводящих к инвалидизации, что требует значительных финансовых затрат со стороны как пациента, так и государства.

Остановимся более детально на таком осложнении СД, как периферическая и автономная диабетическая полинейропатия (ДП), распространенность которой, по данным исследования с участием 6487 жителей Великобритании, составляет 32 и 23% при СД 1-го и 2-го типа соответственно (Young M.J. et al., 1993).

ДП как патогенетическая основа развития синдрома диабетической стопы (СДС)

Известны несколько теорий развития и прогрессирования этих осложнений. Важную роль отводят полиоловому пути обмена глюкозы, запускающему механизм активации протеинкиназы С, которая угнетает активность Na+/K+-АТФазы, что приводит к снижению поглощения миоинозитола клеткой, задержке натрия и жидкости внутри клетки, отеку миелиновой оболочки. Последний, в свою очередь, вызывает нарушение контактных соединений аксонов и дегенерацию нервного волокна. Существует мнение, что гипергликемия непосредственно может вызывать снижение поглощения миоинозитола (Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010).

Действие гипергликемии на нервные волокна опосредуется и рядом других механизмов (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000):

  •  активацией полимеразы поли-АДФ-рибозы и недостаточностью синтеза никотинамидадениндинуклеотидфосфата восстановленного (НАДФ-Н);
  •  нарушением продукции и транспорта нейротрофических факторов, что приводит к активации апоптоза клеток нервной ткани;
  •  оксидативным стрессом и снижением активности антиоксидантной системы;
  •  нарушением обмена эссенциальных жирных кислот с последующим снижением продукции вазоактивных субстанций и нарушением эндоневрального кровотока;
  •  активацией неэнзиматического гликозилирования белков.

Эти механизмы обусловливают сегментарную демиелинизацию нейронов, дегенерацию и атрофию аксонов, нарушение аксонального транспорта.

Определенное значение в патогенезе ДП имеет поражение эндоневральных сосудов (vasa nervorum), что приводит к развитию невральной гипоксии и энергетическому дисбалансу в нервных клетках.

В настоящее время также обсуждают участие аутоиммунных механизмов в патогенезе ДП.

В результате морфологических изменений нервных волокон развивается автономная и периферическая (моторная и сенсорная) ДП, которая в той или иной степени является патогенетической основой формирования СДС. Сенсорная нейропатия приводит к снижению или утрате болевой чувствительности, вследствие чего пациенты своевременно не замечают повреждения кожи стоп или травмы, которые в дальнейшем становятся причиной образования язвенного дефекта. Моторная нейропатия вызывает атрофию и слабость внутренних мышц стопы, сгибательную деформацию пальцев, изменение походки, что способствует повышению давления на отдельные участки стопы (Балаболкин М.И., Креминская В.М., 2000).

Для автономной нейропатии характерны постуральная гипотензия, тахикардия в покое, нарушение эвакуаторной функции желудка, периодическая диарея (обычно по ночам) и запор, затрудненное моче­испускание, импотенция, изменения кожи, деминерализация костей. Кроме того, она сопровождается нарушением регуляции кровообращения и потоотделения, что проявляется сухостью кожи и ее легкой травматизацией. Также автономная нейропатия является причиной негнойного деструктивного поражения стоп — диабетической остеоартропатии (ДОАП), приводящей к тяжелой деформации стоп. Распространенность этого осложнения среди больных СД составляет <1%, однако в литературе имеются данные о поражении костей стоп у 0,1−55% больных (Moulik P.R. et al., 2003). По данным масштабного проспективного исследования, проведенного в США, частота новых случаев ДОАП составляет 8,5:1000 пациентов в год (Lave­ry L.A et al., 2006).

Длительное время в качестве основных теорий развития ДОАП рассматривали нейротравматическую и нейроваскулярную. Согласно первой, моторная и сенсорная формы ДП нарушают биомеханику стопы (вследствие утраты проприоцептивных рефлексов). В результате нагрузка на отдельные суставы стопы при ходьбе становится аномальной и через некоторое время приводит к их деструкции. Нейроваскулярная теория основана на выявлении при ДОАП признаков артериовенозного шунтирования крови через сосудистое русло костной ткани. Сделан вывод о ведущей роли аномального усиления кровотока в костной ткани в развитии локальной остеопении. Известно, что эта патология не развивается у пациентов с нарушением кровоснабжения нижних конечностей. Последнее объясняется тем, что при ишемической и нейроишемической формах СДС невозможно развитие аномального усиления кровотока в костной ткани. Указанные процессы создают основу для манифестации ДОАП — остеопороза дистальных отделов нижних конечностей, снижающего плотность кости и устойчивость костной ткани к повреждающим воздействиям извне (Балаболкин М.И. и соавт., 2005). При отсутствии адекватного лечения любой провоцирующий фактор (минимальная травма при ходьбе или хирургическое вмешательство на стопе) приводит к утрате целостности кости или усилению в ней кровотока, активации остеокластов, запуску прогрессирующего остеолиза и резорбции костной ткани дистальных отделов плюсневых костей и проксимальных фаланг. Драматичным исходом СДС является ампутация (малая — в пределах стопы или высокая — на уровне голени или бедра) (Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010; Mendes J.J., Neves J., 2012).

Отметим, что проблема лечения при СДС не теряет актуальности во всем мире и привлекает все большее внимание эндокринологов, подиатров, врачей общей практики — семейной медицины. Увеличилось число публикаций на эту тему в научных изданиях, созданы международные стандарты ведения пациентов с СДС, организована международная рабочая группа по разработке консенсусов, каждые 4 года проводится всемирный, а ежегодно — региональные рабочие съезды по данной проб­леме.

К сожалению, достоверных статистических данных о распространенности СДС и частоте ампутаций нижних конечностей у больных СД в Украине нам не удалось выявить. Общее ежегодное количество ампутаций составляет около 14–17 тыс. В среднем в мире примерно 70% всех ампутаций нижних конечностей связаны с СД, в то время как в нашей стране, по официальным данным, доля больных СД не превышает 20% количества всех выполняемых ампутаций. Отметим, что такие «показательные» цифры связаны не с эффективной профилактикой осложнений у больных СД, а прежде всего — с недостаточным уровнем диагностики нарушений углеводного обмена. Так, в городе Киеве примерно у 18–20% пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей СД диагностируют постфактум, а нередко — после ампутации. В таких случаях патологию стопы учитывают в статистике гнойных и сосудистых заболеваний, но не как СДС (Горобейко М.Б., 2015).

Цель настоящей публикации — описание клинического случая, демонстрирующего особенности диагностики, лечения и ведения пациента с тяжелой формой ДОАП.

Описание клинического случая

Пациент И., 32 года, поступил в отделение возрастной эндокринологии и клинической фармакологии ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины» в мае 2014 г. с жалобами на отечность нижних конечностей, периодическое повышение температуры тела до 38 °С и резкое снижение артериального давления после сеансов гемодиализа.

В возрасте 9 лет диагностирован СД 1-го типа, с начала заболевания получает инсулинотерапию. В течение последних 8 лет применяет лечение аналогами инсулина (инсулин глулизин 40–50 МЕ/сут, инсулин гларгин 32–36 МЕ/сут). Курит по 20–30 сигарет в сутки с 17-летнего возраста, алкоголь употребляет практически ежедневно. В 2001 г. диагностирована ретинопатия, в 2003 г. проведена панретинальная лазерная коагуляция обоих глаз, которая не остановила прогрессирование ретинопатии: в 2004 г. произошло преретинальное кровоизлияние левого глаза с последующей витрэктомией левого глаза через 1 год.

В 2007 г. в результате незначительной травмы развился умеренный отек правой стопы, на который пациент не обратил внимания. Постепенное увеличение отека в течение 1 мес побудило его обратиться за медицинской помощью. По месту жительства диагностирован закрытый перелом левой пяточной кости, спустя 1 нед после наложения гипсовой повязки появился отек левого голеностопного сустава. Обратился в ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», диагностирована ДОАП Шарко на фоне вторичного гиперпаратиреоза. На левую нижнюю конечность изготовлена съемная иммобилизирующая повязка Scotchcast для разгрузки стопы в течение минимум 6 мес с последующей ходьбой только в специальной ортопедической обуви, назначены препараты группы бифосфонатов и альфакальцидол. В 2008 г. началось прогрессивное снижение скорости клубочковой фильтрации, что, несмотря на проводимую терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, моксонидином, блокаторами кальциевых каналов и торасемидом, привело к переводу пациента с 2012 г. на заместительную почечную терапию программным гемодиализом. Назначенные препараты пациент не принимал, ортопедическую обувь не носил. В перерывах между сеансами гемодиализа уровень креатинина составлял до 1000 мкмоль/л, мочевины — до 30 ммоль/л.

После комплексного обследования установлен клинический диагноз: СД 1-го типа, тяжелая форма, стадия декомпенсации. Диабетическая пролиферативная ретинопатия, неоваскулярно-геморрагическая форма І–ІІ степени тяжести на фоне лазерокоагуляции, стадия ремиссии. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Хроническое заболевание почек ІV стадии. Диабетическая нефропатия V стадии по Могенсену. Хроническая почечная недостаточность V стадии. Заместительная почечная терапия: программный гемодиализ (начало — сентябрь 2012 г.). Артериовенозная фистула. Вторичный гиперпаратиреоз. Автономная и периферическая ДП. Липоидный некробиоз обеих голеней. СДС. ДОАП Шарко левой стопы IV стадии. Вторичная артериальная гипертензия. Уремическая миелотоксическая анемия.

Через 2 дня после госпитализации вследствие незначительной травмы у пациента резко повысилась температура тела 39–39,5 °С, появились отечность и деформация левой стопы и области голеностопного сустава, синюшность кожных покровов в этой области, флюктуация в месте отека, локальная гипертермия, резкая боль в суставе, в том числе в стоянии покоя, полное ограничение движений в суставе (рис. 1).

Рис. 1
 Синюшность и отек в области голеностопного сустава
Синюшность и отек в области голеностопного сустава

Рентгенография левой стопы: пятнистый остеопороз, остеолитические изменения шейки таранной и ладьевидной костей, кистовидная перестройка структуры костей предплюсны и отек мягких тканей. Прооперирован 22.05.2014 г. Проведено вскрытие гематомы, резекция пораженных тканей. При ревизии раны заподозрен гнойный артрит левого подтаранного сустава (рис. 2, 3).

Рис. 2
 Самостоятельное вскрытие гематомы
Самостоятельное вскрытие гематомы
Рис. 3
 Состояние после вскрытия гематомы
Состояние после вскрытия гематомы

Пациент получал антибактериальную терапию с учетом чувствительности Staphylococcus aureus, высеянного из тканей, удаленных во время оперативного вмешательства (цефатоксим, линкомицин, клиндамицин, метронидазол), и местную хирургическую обработку раны. Однако, несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшилось, появилась секвестрация костей заднего и среднего отделов стопы. Проведена ампутация на уровне нижней трети левой голени, ниже уровня липоидного некробиоза (рис. 4).

Рис. 4
 Состояние после ампутации
Состояние после ампутации

В послеоперационный период проведены программные сеансы гемодиализа, переливание эритроцитарной массы, антибактериальная терапия (моксифлоксацин — 800 мг внутривенно, орнидазол, цефоперазон/сульбактам — 4 мг/сут), после устранения воспалительного процесса — внутривенно препараты гидроксида железа (ІІІ), эпоэтин бета.

В послеоперационный период у пациента неоднократно травмировалась культя, что на фоне нарушения функции почек привело к незаживлению послеоперационной раны на протяжении нескольких месяцев. Проведено рентгенографическое исследование культи, выявлен участок остеонекроза, который необходимо было дифференцировать с секвестром (рис. 5).

Рис. 5
 Рентгенологическая картина культи
Рентгенологическая картина культи

Проведено хирургическое удаление данного участка с последующей антибактериальной терапией (рис. 6). Рекомендовано наблюдение в динамике с возможной реампутацией на уровне верхней трети голени.

Рис. 6
 Состояние после удаления участка остео­некроза
Состояние после удаления участка остео­некроза
Рис. 7
 Период заживления
Период заживления

Однако после проведенной операции на фоне местной обработки рана активно гранулировалась и на этом этапе практически закрылась местными тканями самостоятельно (рис. 7).

Описанная положительная динамика наиболее вероятно свидетельствует о том, что у пациента не было истинного остеомиелита, а некроз кости произошел за счет нарушения ее питания, что, в свою очередь, привело к развитию типичного для культи краевого стерильного процесса «отторжения мертвого от здорового», который не являлся секвестрацией, поскольку не имел инфекционно-воспалительной природы.

Обсуждение

Представленный клинический случай, на наш взгляд, является достаточно яркой иллюстрацией быстрого прогрессирования осложнений СД. Кроме того, анамнестические данные свидетельствуют об агрессивном течении заболевания:

  •  высокий уровень гликемии, несмотря на терапию аналогами инсулина;
  •  раннее развитие и быстрое прогрессирование ретинопатии, потребовавшей лазерной фотокоагуляции сетчатки и проведения витрэктомии;
  •  быстрое снижение функции почек, приведшее к терминальной стадии почечной недостаточности в течение относительного небольшого периода.

Отягощающими факторами стало нежелание пациента изменить образ жизни, игнорирование рекомендаций, а также финансовые трудности, не дающие возможности проводить полноценные курсы необходимой терапии.

Касательно ведения данного пациента отметим, что выполнение в острую стадию ДОАП оперативного вмешательства было крайне нежелательно, поскольку его негативный прогноз практически предопределен. В данном случае, помимо разрушения костной ткани, имел место гнойный артрит. Все это закономерно привело к ампутации конечности. Наличие у пациента терминальной хронической почечной недостаточности резко ухудшило процесс заживления послеоперационной раны и в совокупности с травматизацией культи привело к повторному хирургическому вмешательству.

Описанный случай представлен на VI Научном курсе Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes — EASD) — 6th EASD Postgraduate Course on Clinical Diabetes and its Complications (Киев, 12–14 марта 2015 г.). Президент EASD профессор Эндрю Болтон (Andrew Boulton) и профессор Карин Шара (Karin Schara), руководитель отдела ортопедической хирургии медицинского центра Университета города Любляна (Словения), провели обследование пациента, изучили анамнез и предоставили рекомендации, главная из которых заключалась в необходимости проведения реампутации на уровне верхней трети голени, выше уровня липоидного некробиоза с дальнейшим наблюдением сосудистого хирурга, подиатра и эндокринолога.

Заключение

На наш взгляд, усовершенствование и развитие службы, позволяющей достичь наибольшего социально-экономического и медицинского эффекта за счет ранней профилактики или своевременного протезирования пациентов с язвами и гангренами, является крайне необходимым в Украине. В этом вопросе целесообразно было бы полагаться на законодательные основы Великобритании, Германии, Швеции и других развитых стран, где давно существуют государственные программы, включающие профилактические мероприятия: обучение пациентов и персонала, постоянный мониторинг за лицами с риском развития СДС, помощь в уходе за стопами и подборе обуви, раннюю диагностику сосудистой патологии, своевременное направление к специалистам и адекватное лечение.

Однако необходимо помнить о том, что все усилия команды специалистов могут быть нивелированы нежеланием пациента изменить образ жизни и следовать рекомендациям.

Список использованной литературы

  • Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. (2000) Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета. Пробл. эндокринол., 46(6): 29–34.
  • Балабoлкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. (2005) Лечение сахарного диабета и его осложнений. Медицина, Москва, 512 с.
  • Балаболкин М.И., Креминская В.М. (2000) Диабетическая невропатия. Журн. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова, 100(10): 57–64.
  • Горобейко М.Б. (2015) Синдром диабетической стопы: как избежать ампутации. Здоров’я Украни (http://www.health-ua.com/article/3465.html).
  • Удовиченко О.В., Грекова Н.М. (2010) Диабетическая стопа. Практическая медицина, Москва, 272 с.
  • Lavery L.A., Armstrong D.G., Wunderlich R.P. et al. (2006) Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care, 29(6): 1288–1293.
  • Margolis D.J., Malay D.S., Hoffstad O.J. et al. (2011) Prevalence of Diabetes, Diabetic Foot Ulcer, and Lower Extremity Amputation Among Medicare Beneficiaries, 2006 to 2008: Data Points № 1. Feb. 17 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63602/).
  • Mendes J.J., Neves J. (2012) Diabetic Foot Infections: Current Diagnosis and Treatment. J. Diab. Foot Complicat., 4(2), 26–45.
  • Moulik P.K., Mtonga R., Gill G.V. (2003) Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care, 26(2): 491–494.
  • Young M.J., Boulton A.J., MacLeod A.F. et al. (1993) A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia, 36(2): 150–154.
>Клініко-терапевтичні аспекти синдрому діабетичної стопи: у фокусі остеоартропатія

О.В. Корпачева-Зінич, Н.М. Кушнарьова, С.В. Болгарська, О.В. Прибила, М.Е. Годоладзе

Резюме. Цукровий діабет (ЦД) призводить до поліорганних уражень, у тому числі синдрому діабетичної стопи (СДС) — одного з найбільш соціально значущих ускладнень, що розвивається у кожного 6-го пацієнта із ЦД. СДС є ключовим фактором ризику ампутації нижніх кінцівок, причиною високої інвалідизації та смертності хворих. Наведено клінічний випадок тривалого спостереження хворого на ЦД 1-го типу з СДС, детально викладено етапи та особливості ведення пацієнта. Загалом в Україні, як і в країнах Європи, лікування пацієнтів із СДС є комплексним і спрямоване на основні ланки патогенезу, включаючи компенсацію ЦД, артеріального тиску, ліпідного спектра крові, діабетичної нейро- та ангіопатії. Провідними методами етіотропного лікування є системна антибіотикотерапія, місцеве оброблення виразок і ран. На жаль, особ­ливістю вітчизняної медицини, на відміну від світової практики, є відсутність єдиної служби, яка займалася б курацією пацієнтів із цією патологією.

Ключові слова: цукровий діабет, синдром діабетичної стопи, діабетична полінейропатія, діабетична остеоартропатія.

>Clinical and therapeutic aspects of diabetic foot infections: focus on the osteoarthropathy

O.V. Korpacheva-Zinych, N.N. Kushnareva, S.V. Bolgarskaya, O.V. Pribila, M.E. Godoladze

Summary. Diabetes mellitus (DM) leads to multiorgan defeats, including diabetic foot syndrome (DFS). This syndrome is one of the most socially significant complications which occurs in one of six patients with DM. Also, it is a substantial risk factor of amputation of the lower limbs, causing high mortality and disability of patients. A clinical case of a long observation of the patient with type 1 DM whis DFS has been described and all steps and approaches of his treatment were shown. Generally in Ukraine, as in other European countries, treatment of patients with DFS is  omprehensive and based on the main links of the pathogenesis of DM, including compensation of glucose level, blood pressure, plasma lipids levels, neuro- and angiopathy. Key methods of etiotropic therapy is use of systemic antibiotics, as well as local treatment of ulcers and wounds. Unfortunately the main characteristic of national medicine despite international practice is lack of a special service that could treat patients with this disease.

Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, diabetic neuropathy, diabetic osteoarthropathy.

Адрес для переписки:
Корпачева-Зиныч Олеся Вадимовна
04114, Киев, ул. Вышгородская, 69
ГУ «Институт эндокринологии
и обмена веществ
им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины»,
отдел клинической фармакологии
и фармакотерапии эндокринных заболеваний
E-mail: [email protected]

Получено 28.04.2015