Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги дітям із ВІЛ-інфекцією

• Алгоритм дії лікаря первинної ланки відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
• Алгоритм дії лікаря спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги з питань ВІЛ-інфекції у дітей відповідно до вимог МОЗ України

Наприкінці 2012 р. в Україні офіційно започатковано процес стандартизації медичної допомоги, в основу якого покладено створення медико-технологічних документів (МТД), що базуються на засадах доказової медицини з урахуванням найкращих світових практик. Виконання вимог МТД обов’язкове для всіх практикуючих лікарів незалежно від закладу, в якому вони працюють, а також фізичних осіб-підприємців. Редакція «Українського медичного часопису» підготувала більш зручну форму інформації щодо необхідних дій лікарів первинної ланки та лікарів-інфекціоністів при наданні медичної допомоги дітям із ВІЛ-інфекцією, відповідно до вимог наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 24.02.2015 р. № 92, підготовленого мультидисциплінарною робочою групою, до складу якої входили фахівці зі спеціальностей «Педіатрія», «Інфекційні хвороби дитячі», за методичної підтримки Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України».

Класифікація ВІЛ-інфекції у дітей (табл. 1 і 2).

І клінічна стадія	Код за МКХ-10
Безсимптомний перебіг	Z21
Персистувальна генералізована лімфаденопатія	B23.1
ІІ клінічна стадія
Персистувальна гепатоспленомегалія неясного походження	B23.8
Папульозні ураження шкіри, які супроводжуються свербежем	B23.8
Поширена інфекція, спричинена вірусом папіломи людини	B23.8
Поширений контагіозний молюск	B23.8
Рецидивні виразки слизової оболонки ротової порожнини	B23.8
Двобічне збільшення навколовушних слинних залоз неясного походження	B23.8
Лінійна еритема ясен	B23.8
Оперізувальний лишай	B20.3
Рецидивні або хронічні інфекції респіраторного тракту (середній отит, оторея, синусит)	B20.1
Оніхомікози	B20.5
ІІІ клінічна стадія
Непояснена помірна затримка фізичного розвитку, яка не відповідає на стандартне лікування	B23.8
Непояснена персистуюча діарея (тривалістю ≥14 днів)	B22.7
Непояснена персистуюча гарячка (температура тіла ≥37,5 °С, постійна або інтермітуюча, тривалістю >1 міс)	B24
Постійний кандидозний стоматит (у дітей віком >6 тиж)	B20.4
Оральна волосатоклітинна лейкоплакія	B23.8
Гострий некротизуючий виразковий гінгівіт/періодонтит	B22.7
Легеневий туберкульоз	B20.0
Тяжка рецидивна бактеріальна пневмонія	B20.1
Хронічні ураження легень, асоційовані з ВІЛ-інфекцією, у тому числі бронхоектази, лімфоїдний інтерстиціальний пневмоніт	B22.1
Непояснена анемія (<80 г/л), нейтропенія (<0,5 Г/л) та/чи постійна тромбоцитопенія (<50 Г/л)	B 23.2/B23.8
ІV клінічна стадія
Непояснене тяжке виснаження, затримка росту або тяжкий розлад харчування, що не піддаються стандартному лікуванню	B22.2
Пневмоцистна пневмонія	B20.6
Тяжкі рецидивні бактеріальні інфекції, за винятком пневмонії (наприклад: емпієма плеври, піоміозіт, інфекції кісток та суглобів, менінгіт)	B20.1
Хронічна інфекція, спричинена вірусом простого герпесу (оролабіальна чи, вражаюча шкіру, тривалістю >1 міс, або вісцеральний герпес будь-якої локалізації)	B20.3
Позалегеневий туберкульоз	B20
Саркома Капоші	B21.0
Кандидоз стравоходу (або трахеї, бронхів, легень)	B20.4
Токсоплазмоз центральної нервової системи (за винятком новонароджених)	B20.8
ВІЛ-енцефалопатія	B22.0
Цитомегаловірусна інфекція: ретиніт або ураження інших органів (за винятком новонароджених)	B20.2
Позалегеневий криптококоз, у тому числі криптококовий менінгіт	B20.5
Дисемінований глибокий мікоз (наприклад: позалегеневий гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз, пеніциліноз)	B20.4B20.5
Хронічний криптоспоридіоз (із діарейним синдромом)	B20.8
Хронічний ізоспороз	B20.8
Дисемінована інфекція, спричинена нетуберкульозними мікобактеріями	B20.0
Лімфома головного мозку або неходжкінська В-клітинна лімфома	B21.3
Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія	B20.3
ВІЛ-асоційовані кардіоміопатія чи нефропатія	B23.8

Стадія імуносупресії, що асоціюється з ВІЛ-інфекцією	Значення CD4-лімфоцитів залежно від віку
	<11міс (%)	12–35 міс (%)	36–59 міс (%)	≥5 років(в 1 мкл)
Немає істотної імуносупресії	>35	>30	>25	>500
Помірна імуносупресія	30–35	25–30	20–25	350−499
Тяжка імуносупресія	25–30	20−25	15−20	200−349
Дуже тяжка імуносупресія	<25	<20	<15	<200 чи <15%

Алгоритм дії лікаря первинної ланки відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Діагностика

Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей віком ≥18 міс, незалежно від ВІЛ- статусу матері, та у дітей віком <18 міс, чиї матері ВІЛ-серонегативні

Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюють на підставі одного позитивного результату визначення антитіл до ВІЛ у сироватці крові методом імуноферментного аналізу (ІФА) із підтвердженням за стандартною процедурою (1А).

Проведення тестів на ВІЛ-інфекцію здійснюють лише в акредитованих лабораторіях.

Показання до тестування на ВІЛ:

• на прохання батьків дитини чи самої дитини віком ≥14 років;
• за ініціативою медичного працівника у таких випадках:

– скринінгові дослідження (вагітність у дівчаток підліткового віку);

– клінічні/імунологічні показання — захворювання та стани, що виникають при імунодефіциті та/чи схожі на прояви ВІЛ-інфекції, лабораторне виявлення ознак імунодефіциту;

– епідеміологічні показання — наявність ВІЛ-інфекції у близьких родичів, трансфузії крові та її продуктів в анамнезі, вживання наркотиків, ранні статеві стосунки, наруга над дитиною тощо.

Тестування на ВІЛ супроводжується дотестовим консультуванням з отриманням письмової інформованої згоди батьків (законних представників дитини) чи самої дитини віком ≥14 років на проведення дослідження.

Отримання результату дослідження крові на ВІЛ (позитивного, негативного чи невизначеного) супроводжується післятестовим консультуванням.

Дії лікаря

Виявити показання до обстеження дитини на ВІЛ.

Провести дотестове консультування.

Отримати письмову інформовану згоду на проведення тесту на ВІЛ.

Відібрати зразок крові та забезпечити його транспортування до лабораторії.

Після отримання результату оцінити його та провести післятестове консультування.

При виявленні позитивного результату тесту на ВІЛ у дитини раннього віку пропонувати тестування на ВІЛ іншим членам родини: матері, іншим дітям, статевому партнеру матері.

При виявленні позитивного результату тесту на ВІЛ у підлітків пропонувати тестування на ВІЛ їх статевим партнерам та/чи партнерам по вживанню ін’єкційних наркотиків.

При виявленні позитивного результату на ВІЛ направити дитину до структурного підрозділу закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу ВІЛ-інфікованим дітям, для встановлення діагнозу ВІЛ- інфекція.

Рання діагностика ВІЛ-інфекції у дітей віком ≤18 міс, народжених ВІЛ-інфікованими матерями

Рання діагностика ВІЛ-інфекції здійснюється вірусологічними методами — дослідженням генетичного матеріалу ВІЛ або ультрачутливими методами визначення антигену p24 з дисоціацією імунних комплексів у цільній крові або в сухій краплі крові (1А).

Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюється при отриманні двох позитивних результатів вірусологічних досліджень зі зразків крові, отриманих окремо.

Перший вірусологічний тест — якісне визначення ДНК ВІЛ методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

При отриманні першого позитивного результату, наступне дослідження — вірусне навантаження (ВН) — кількісне визначення РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові.

Якщо вірусологічне дослідження дитині, народженій ВІЛ-інфікованою матір’ю, не проведено до 9 міс, його слід провести після отримання позитивного результату серологічного дослідження.

Інформація про позитивний результат тесту надається лікарю та батькам не пізніше 4 тиж після взяття зразка крові (1А).

Дії лікаря

Провести дотестове консультування.

Отримати письмову інформовану згоду на проведення тесту на ВІЛ.

Відібрати зразок крові та забезпечити його транспортування до лабораторії.

Після отримання результату оцінити його та провести післятестове консультування.

При виявленні позитивного результату у дитини пропонувати тестування на ВІЛ іншим членам родини: іншим дітям, статевому партнеру матері.

При виявленні позитивного результату на ВІЛ направити дитину до структурного підрозділу ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу ВІЛ-інфіко­ваним дітям, для встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція.

Лікування

Медичний нагляд ВІЛ-інфікованих дітей до початку антиретровірусної терапії (АРТ)

Консультування осіб, які доглядають за дитиною, та/чи дітей

З моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини батькам або їх законним представникам (особам, які доглядають за дитиною)/підліткам надається консультативна допомога, мета якої:

• формування добросовісного батьківства/опікунства;
• забезпечення якісного тривалого догляду за ВІЛ-інфікованою дитиною;
• формування прихильності до АРТ у дітей;
• формування відповідального ставлення дитини до власного здоров’я (для дітей дошкільного і шкільного віку, підлітків).

Дії лікаря

Перелік питань для висвітлення під час консультування перед початком АРТ:

• підготовка до початку АРТ і мотивування на прихильність до АРТ;
• навчання батьків виявляти проблеми у фізичному і психомоторному/когнітивному розвитку дитини та випадки, що потребують негайного звернення за медичною допомогою;
• адекватне харчування, виявлення проб­лем із харчуванням та ведення харчового щоденника (за потреби);
• профілактика опортуністичних інфекцій, у тому числі медикаментозна профілактика пневмоцистної пневмонії;
• планова імунізація.

Підготовка дитини відповідного віку до повідомлення про її ВІЛ-статус, надання інформації про організації, які мають досвід роботи з питань розкриття ВІЛ-статусу дитині.

Харчування ВІЛ-інфікованих дітей

Дефіцит поживних речовин сприяє прогресуванню ВІЛ-інфекції, а розвиток ВІЛ-інфекції — спричиняє порушення стану харчування і трофіки.

Стан харчування дитини оцінюють на підставі даних за останні 1–3 доби або на підставі харчового щоденника (кількісні та якісні характеристики харчування за визначений лікарем період).

Дітям із тяжкою імуносупресією заборонено давати продукти, що містять живі мікроорганізми (наприклад кисломолочні продукти).

Дітям із порушенням кишкового всмоктування з розвитком непереносимості лактози або білків коров’ячого молока доцільно призначати спеціальні молочні суміші/молочні продукти, що не містять лактозу або білок коров’ячого молока.

При тяжкому порушенні всмоктування білків призначають харчові суміші, що містять гідролізати амінокислот.

За неможливості забезпечити ентеральне надходження поживних речовин здійснюють повне або часткове парентеральне живлення (тривалість залежить від клінічної ситуації).

Дії лікаря

При кожному огляді дитини оцінити харчування дитини, виявити проблеми і надати рекомендації щодо їх усунення.

Дітям з ВІЛ-інфекцією І або ІІ клінічної стадії до початку АРТ, які добре зростають, або дітям на АРТ і без клінічних проявів захворювання підвищити енергетичну цінність раціону на 10% норми для певного віку.

Дітям із помірною затримкою фізичного розвитку, стагнацією показників фізичного розвитку, втратою маси тіла або при підвищенні потреб у продуктах харчування при клінічних проявах інфекцій або в період одужання після них:

• підвищити енергетичну цінність раціону на 20–30% норми для фактичної маси тіла;
• оцінювати динаміку через 1–2 тиж після початку корекції харчування, потім —кожні 1–2 міс (залежно від динаміки показників фізичного розвитку).

Дітям із тяжким виснаженням, надмірно недостатньою масою тіла чи з проявами ВІЛ-інфекції ІІІ–IV клінічної стадії:

• лікувальне харчування (залежно від клінічних проявів) із підвищенням енергетичної цінності раціону на 50–100% норми для фактичної маси тіла.

При появі ознак панкреатичної недостатності або стеатореї призначати панкреатичні ферменти.

Медичний нагляд ВІЛ-інфікованих дітей під час АРТ

Імунізація ВІЛ-інфікованих дітей

ВІЛ-інфіковані діти повинні бути захищені від керованих інфекцій, проти яких є щеплення.

Дії лікаря

Згідно з чинним календарем щеплень за погодженням із спеціалістом ЗОЗ, який надає спеціалізовану медичну допомогу ВІЛ-інфікованим дітям.

Динамічна оцінка і підтримка прихильності до АРТ

Прихильність до АРТ означає суворе дотримання режиму прийому антиретровірусних (АРВ)- препаратів із метою забезпечення коливання концентрації препаратів у плазмі крові у межах терапевтичного коридору.

Режим прийому АРВ-препаратів передбачає дотримання призначеної дози медикаментів, кратності прийому, поєднання з їжею, урахування взаємодій лікарських препаратів.

Для отримання максимального ефекту від АРТ необхідно приймати 100% призначених доз АРВ-препаратів, прихильність нижча за 95% призводить до формування стійких до АРВ-препаратів штамів ВІЛ і розвитку вірусологічної неефективності.

Стратегії, що сприяють максимальному дотриманню режиму лікування:

• порядок лікування має бути обговорений до початку АРТ і при зміні схеми лікування (1С);
• важливість прихильності до лікування необхідно підкреслювати при кожному візиті до лікувального закладу (1С);
• принаймні один метод вимірювання прихильності до АРТ (кількісний — підрахунок таблеток, що були прийняті, або якісний — самозвіти матері/підлітка чи перевірка аптечних формулярів отримання АРВ-препаратів) необхідно використовувати на додаток до моніторингу ВН (1В);
• необхідно, щоб між медичними працівниками та пацієнтом (батьками дитини) були встановлені довірчі відносини (1В);
• обізнаність дитини про власний ВІЛ-статус впливає на підвищення прихильності до АРТ через усвідомлений прийом АРВ-препаратів.

Дії лікаря

Використовувати навички ефективного спілкування при консультуванні батьків і дітей.

Обговорювати з батьками (особами, які доглядають за дитиною)/з дитиною завдання терапії, питання прихильності, потребу у додаткових заходах підтримки.

Навчати батьків, підтримувати їх прагнення до самостійного спостереження за станом дитини і догляду за нею.

Рекомендувати батькам/підлітку звернутися до консультанта за принципом «рівний — рівному».

Рекомендувати батькам розпочати підготовку дитини до розкриття їй ВІЛ-статусу.

Допомогти родині встановити контакт з організаціями, орієнтованими на допомогу і підтримку ВІЛ-інфікованих осіб.

Здійснювати оцінку своєчасності планового звернення пацієнта до спеціаліста з ВІЛ-інфекції.

Оцінювати та підтримувати прихильність до АРТ при кожному візиті:

• оцінка самозвітів батьків або інших осіб, які доглядають за дитиною/дитини про дотримання режиму лікування, консультативна допомога.

Динамічна оцінка безпеки АРТ

Найчастіші побічні ефекти АРВ-препаратів у дітей:

• пригнічення кровотворення (анемія, нейтропенія, рідше тромбоцитопенія) — AZT (табл. 3);
• мітохондріальна токсичність (лактат­ацидоз, гепатотоксичність, панкреатит і периферична нейропатія) — препарати групи НІЗТ (в порядку зниження ризику — d4T і ddI, AZT, 3TC, ABC);
• метаболічний синдром (ліподистрофія, ліпоатрофія, гіперліпідемія, гіперглікемія, остеопороз і остеонекроз) — d4T, AZT та препарати групи ІП, рідше — інші НІЗТ;
• шкірний висип та реакція гіперчутливості — препарати групи ННІЗТ (NVP частіше, ніж EFV) та ABC;
• гепатотоксичність — NVP;
• нефротоксичність — TDF;
• хондропатія, остеопатія — TDF, ІП, НІЗТ у структурі метаболічного синдрому.

Міжнародна назва препарату	Міжнародна абревіатура препарату
Нуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази (НІЗТ)
Зидовудин	AZT
Ставудин	d4T
Ламівудин	3ТС
Абакавір	ABV
Диданозин	ddI
Тенофовір	TDF
Ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази (ННІЗТ)
Невірапін	NVP
Ефавіренз	EFV
Етравірин	ETV
Інгібітор протеази (ІП)
Лопінавір/ритонавір	LPV/r
Ритонавір	RTV
Фосампренавір	FPV
Дарунавір	DRV
Інгібітор інтегрази
Ралтегравір	RAL
Інгібітор входу
Маравірок	MVC
Комбіновані форми АРВ-препаратів
Зидовудин/ламівудин		AZT/3TC
Абакавір/ламівудин		ABC/3TC
Зидовудин/абакавір/ламівудин		AZT/3TC/ABC
Тенофовір/емтрицитабін		TDF/FTC
Тенофовір/емтрицитабін/ефавіренз		TDF/FTC/EFV

Дії лікаря

Обговорювати з батьками всі можливі побічні ефекти, які можуть виникнути при прийомі призначених їх дитині АРВ-препаратів.

Оцінювати можливі токсичні ефекти АРТ при кожному огляді дитини.

Контролювати:

• при прийомі AZT — рівень гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів при кожному плановому візиті, за показаннями — частіше;
• при стійкій мієлосупресії, особливо у разі пізнього початку АРТ — визначати феритин, лактатдегідрогеназу (ЛДГ), тригліцериди, холестерин (виключення вторинного синдрому гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу);
• у перші 3 міс прийому NVP, а також у дітей із симптомами гепатиту або проявами гепатотоксичності, або якщо вони, крім АРТ, отримують інші гепатотоксичні препарати — визначати біохімічні показники функції печінки при кожному плановому візиті, за показаннями — частіше;
• при підвищенні трансаміназ у ≥5 разів NVP слід замінити на EFV або ІП;
• при прийомі TDF проводити аналізи сечі, визначати рівень креатиніну та сечовини у крові: через 3 міс від призначення, в подальшому — 1 раз на 6 міс;
• за наявності ознак ураження кісткової системи та болю у суглобах — денситометрія, рентгенографія (магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ)) суглобів;
• при прийомі AZT, ddI, d4Т визначати лактат 1 раз на 6 міс, частіше — за наявності ознак лактатацидозу; рівень лактату 2,5–5 ммоль/л розцінювати як ризик симптоматичної лактатемії; рівень лактату ≥5 ммоль/л — показання для заміни зазначених препаратів у схемі АРТ; при рівні лактату 5–7,5 ммоль/л — направити дитину для поглибленого обстеження у спеціалізоване відділення; при рівні лактату >7,5 ммоль/л — госпіталізація у відділення інтенсивної терапії; паралельно з визначенням лактату слід контролювати рН крові, кислотно-лужний стан, гази крові, сатурацію, печінкові трансамінази.

При прийомі ІП: 2 рази на рік визначати показники холестерину, тригліцеридів, глюкози; щорічно проводити каліперометрію, оцінку накопичення вісцерального жиру (КТ або іншим доступним методом); за ознак розвитку метаболічних порушень: провести тест на толерантність до глюкози, визначення рівня гормонів щитовидної залози; за показаннями — денситометрію.

Тактика ведення побічних ефектів АРТ

Тактика ведення побічних ефектів АРВ-препаратів залежить від їх тяжкості.

При виявленні змін у дитини, які можуть бути зумовлені побічними ефектами АРВ-препаратів, необхідно:

• оцінити стан дитини та встановити ступінь його тяжкості;
• з’ясувати, які інші препарати приймає пацієнт;
• виключити інші захворювання (наприклад вірусний гепатит), що мають схожі клінічні прояви з побічними діями АРВ-препаратів; АРВ-препарати не можуть бути єдиною причиною всіх проблем, що виникають під час лікування, яке триває все життя;
• проаналізувати, одним чи кількома АРВ-препаратами викликана побічна реакція, а також: який із препаратів відіграє провідну роль у формуванні токсичної дії;
• діяти відповідно до тяжкості побічного ефекту.

Дії лікаря

Тяжкі реакції, що загрожують життю:

• негайно скасувати прийом всіх АРВ-препаратів;
• викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги для госпіталізації дитини у визначений ЗОЗ.

Тяжкі реакції:

• викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги для госпіталізації дитини у визначений ЗОЗ.

Реакції середньої тяжкості:

• викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги для госпіталізації дитини у визначений ЗОЗ;
• роз’яснити батькам (особам, які доглядають за дитиною) важливість прихильності до АРТ, незважаючи на побічну реакцію.

Легкі реакції:

• продовжувати АРТ;
• роз’яснити батькам (особам, які доглядають за дитиною) важливість прихильності до АРТ, незважаючи на побічну реакцію;
• заспокоїти батьків і дитину, пояснивши їм, що побічна реакція не потребує заміни терапії;

Забезпечити консультативну допомогу спеціаліста ЗОЗ та підтримку, підкреслювати важливість прихильності до АРТ.

Тактика ведення cиндрому відновлення функції імунної системи (СВІC)

СВІC — різноманітні клінічні прояви, зумовлені відновленням функцій імунної системи в результаті дії АРТ, що розвивається в перші тижні або місяці від початку АРТ або у разі заміни схеми на потужнішу.

Найчастіше СВІC розвивається у дітей, які почали лікування при дуже низькому рівні CD4-лімфоцитів.

Клінічне погіршення стану розвивається в результаті:

• клінічного прояву раніше латентних або безсимптомних інфекцій («зняття маски»); або
• загострення вже діагностованих захворювань, з приводу яких вже проводиться лікування («парадоксальне погіршення»).

Дії лікаря

При підозрі на СВІC госпіталізувати дитину у стаціонар визначеного ЗОЗ.

Паліативна допомога
ВІЛ-інфікованим дітям

Медичні компоненти паліативної терапії

Паліативна допомога:

• активна опіка над тілом, розумом та душею дитини та допомога членам родини;
• розпочинається від моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції;
• зменшує фізичні, психологічні, соціальні навантаження на дитячий організм;
• передбачає міжсекторальний підхід, здійснюється мультидисциплінарною командою із активним залученням родини та громади;
• надається в ЗОЗ, вдома, в місцевих медичних пунктах і у дитячих будинках;
• надається родині хворого під час хвороби дитини та після її смерті.

Дії лікаря

Використовувати нижченаведені терапевтичні підходи:

• оцінювати та усувати біль із застосуванням немедикаментозних і медикаментозних засобів (ненаркотичних та наркотичних знеболювальних препаратів);
• забезпечувати дитину харчуванням та рідиною;
• забезпечувати догляд за шкірою (запобігання пролежнів, лікувально-косметичні засоби догляду за шкірою, медикаментозне зменшення свербежу — антигістамінні препарати) і слизовою оболонкою;
• за клінічними показаннями призначати симптоматичну терапію;
• запобігати виникненню та усувати симптоми тривоги, відчуття страху, депресії (седативні препарати та антидепресанти — за потреби).

Організовувати психологічну допомогу дитині та родині.

Розкриття ВІЛ-статусу дитині

Медичний компонент процесу розкриття ВІЛ-статусу дитині

Розкриття ВІЛ-статусу дитині — складова медико-психологічного супроводу дитини, етап формування відповідального ставлення до власного здоров’я, розвиток навичок позитивної профілактики та формування прихильності до АРТ.

Розкриття ВІЛ-статусу дитині проводиться за згодою її батьків або законного представника.

Розкриттю передує підготовка батьків/законних представників дитини до розкриття ВІЛ-статусу дитині та отримання поінформованої згоди.

Вік дитини, прийнятний для розкриття ВІЛ-статусу, визначається в індивідуальному порядку залежно від ступеня зрілості дитини, з урахуванням характерологічних особливостей та здатності усвідомити повідомлену інформацію.

Рішенню щодо розкриття ВІЛ-статусу передує всебічна оцінка психічного розвит­ку, психологічної зрілості та базових знань дитини з питань ВІЛ-інфекції, з анатомії людини, основ імунології, інфекційних захворювань, шляхів передачі ВІЛ та засобів профілактики.

Безпосереднє розкриття ВІЛ-статусу здійснюють батьки/опікун або особа, в якої з дитиною встановилися довірливі стосунки.

Дії лікаря

Оцінювати знання дитини про власне здоров’я та безпечну поведінку.

Проводити бесіди з дитиною на теми здоров’я та його збереження, які за змістом і формою відповідають розвитку дитини та запобігають ризикованій поведінці тощо.

Надавати батькам вичерпну інформацію з питань ВІЛ-інфекції, АРТ і прихильності до лікування, профілактики інфекцій, захисту здоров’я та безпечної поведінки людей, хворих на ВІЛ-інфекцію.

Надавати батькам вичерпну інформацію про переваги розкриття ВІЛ-статусу дитині, про вплив розкриття ВІЛ-статусу на якість життя дитини і сім’ї, на формування прихильності до АРТ.

По можливості організувати залучення психолога у процес розкриття ВІЛ-статусу з метою психологічної підтримки батьків/опікунів до та після повідомлення ВІЛ-статусу дитині.

Забезпечити дитину та її родину соціально-психологічною підтримкою, спрямованою на усвідомлення та адаптацію до отриманої інформації про ВІЛ-статус, запобігання самостигматизації після розкриття ВІЛ-статусу дитині (направлення у групи взаємодопомоги, на консультування за принципом «рівний — рівному», на консультування до психолога). До процесу розкриття статусу дитині залучається спеціаліст ЗОЗ, який має підготовку з питань ВІЛ-інфекції.

Алгоритм дії лікаря спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги з питань ВІЛ-інфекції у дітей відповідно до вимог МОЗ України

Діагностика

Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей віком ≥18 міс, незалежно від ВІЛ-статусу матері, та у дітей віком <18 міс, чиї матері ВІЛ-серонегативні

Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюють на підставі одного позитивного результату визначення антитіл до ВІЛ у сироватці крові методом ІФА із підтвердженням за стандартною процедурою (1А).

Проведення тестів на ВІЛ-інфекцію здійснюють лише в акредитованих лабораторіях.

Показання до тестування на ВІЛ:

• на прохання батьків дитини або самої дитини віком ≥14 років;
• за ініціативою медичного працівника у таких випадках:

– скринінгові дослідження (вагітність у дівчаток підліткового віку);

– клінічні/імунологічні показання — захворювання та стани, що виникають при імунодефіциті, та/чи схожі на прояви ВІЛ-інфекції, лабораторне виявлення ознак імунодефіциту;

– епідеміологічні показання — наявність ВІЛ-інфекції у близьких родичів, трансфузії крові та її продуктів в анамнезі, вживання наркотиків, ранні статеві стосунки, наруга над дитиною тощо.

Тестування на ВІЛ супроводжується дотестовим консультуванням з отриманням письмової інформованої згоди батьків (законних представників дитини) або самої дитини віком ≥14 років на проведення дослідження.

Отримання результату дослідження крові на ВІЛ (позитивного, негативного чи невизначеного) супроводжується післятестовим консультуванням.

Дії лікаря

Виявити показання до обстеження дитини на ВІЛ.

Провести дотестове консультування.

Отримати письмову інформовану згоду на проведення тесту на ВІЛ.

Відібрати зразок крові та забезпечити його транспортування до лабораторії.

Після отримання результату оцінити його та провести післятестове консультування.

При виявленні позитивного результату тесту на ВІЛ у дитини раннього віку пропонувати тестування на ВІЛ іншим членам родини: матері, іншим дітям, статевому партнеру матері.

При виявленні позитивного результату тесту на ВІЛ у підлітків пропонувати тестування на ВІЛ їх статевим партнерам та/чи партнерам по вживанню ін’єкційних наркотиків.

При виявленні позитивного результату тесту на ВІЛ у дитини діагноз ВІЛ-інфекція встановлюють відповідно до Порядку встановлення діагнозу.

Рання діагностика ВІЛ-інфекції у дітей віком ≥18 міс, народжених ВІЛ-інфікованими матерями

Рання діагностика ВІЛ-інфекції здійснюється вірусологічними методами — дослідженнями генетичного матеріалу ВІЛ або ультрачутливими методами визначення антигену p24 з дисоціацією імунних комплексів у цільній крові або в сухій краплі крові (1А).

Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюють при отриманні двох позитивних результатів вірусологічних досліджень зі зразків крові, отриманих окремо.

Перший вірусологічний тест — якісне визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР.

При отриманні першого позитивного результату, наступне дослідження — ВН — кількісне визначення РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові.

Якщо вірусологічне дослідження дитині, народженій ВІЛ-інфікованою матір’ю, не проводили до 9 міс, його слід провести після отримання позитивного результату серологічного дослідження.

Інформація про позитивний результат тесту надається лікарю та батькам не пізніше 4 тиж після взяття зразка крові (1А).

Дії лікаря

Провести дотестове консультування.

Отримати письмову інформовану згоду на проведення тесту на ВІЛ.

Відібрати зразок крові та забезпечити його транспортування до лабораторії.

Після отримання результату оцінити його та провести післятестове консультування.

При виявленні позитивного результату у дитини пропонувати тестування на ВІЛ іншим членам родини: іншим дітям, статевому партнеру матері.

При виявленні позитивного результату тесту на ВІЛ у дитини діагноз ВІЛ-інфекція встановлюють відповідно до Порядку встановлення діагнозу.

Лікування

Медичний нагляд
ВІЛ-інфікованих дітей до початку АРТ

Первинне клінічне обстеження

Первинне клінічне обстеження проводять з метою:

• уточнення клінічної стадії захворювання;
• виявлення супутніх захворювань або станів.

За результатами клінічного обстеження:

• встановлюють клінічну стадію ВІЛ- інфекції;
• визначають наявність клінічних показань до початку АРТ;
• виявляють наявність показань для профілактичного призначення триметоприм (ТМП)/сульфаметоксазол — котримоксазол (СМК);
• визначають потребу в лікуванні;
• виявляють опортуністичні інфекції та супутні патології.

Дані про отримувані АРВ-препарати особою — джерелом інфікування ВІЛ та самою дитиною враховують при виборі АРВ-препаратів у схему АРТ.

Дані про фізичний, психомоторний і статевий розвиток, а також про супутні інфекції та неінфекційні захворювання враховують при виборі АРВ-препаратів та при розрахунку їх дози.

Дії лікаря

Провести антропометрію та оцінити фізичний розвиток дитини за центильними таблицями.

Зібрати анамнез:

• у дітей раннього віку — вигодовування та отримання дитиною і матір’ю АРВ-препаратів для профілактики;
• при інфікуванні неперинатальним шляхом — отримання АРВ-препаратів особою, яка була джерелом інфікування ВІЛ.

Оцінити наявні симптоми ВІЛ-інфекції та уточнити клінічну стадію ВІЛ-інфекції.

Оцінити наявні симптоми:

• інших супутніх інфекцій, особливо туберкульозу, вірусних гепатитів B, C;
• інших соматичних захворювань та ураження нервової системи.

Оцінити психомоторний/когнітивний розвиток та/чи адаптивну поведінку дитини.

Оцінити у підлітків статевий розвиток за шкалою Таннера.

Якщо планується початок АРТ, провести тест на вагітність у дівчаток-підлітків, які мали або мають статеві контакти.

За показаннями призначити консультування вузьких спеціалістів.

Первинне лабораторне та інструментальне обстеження

Первинне параклінічне обстеження проводять з метою:

• уточнення ступеня ВІЛ-асоційованого імунодефіциту та активності реплікації ВІЛ;
• виявлення супутніх захворювань або станів.

За результатами параклінічного обстеження виявляють:

• наявність імунологічних і вірусологічних показань до початку АРТ;
• наявність показань для профілактичного призначення ТМП/СМК;
• потребу у профілактиці або лікуванні опортуністичних інфекцій та супутньої патології.

Отримані дані враховують при виборі АРВ-препаратів та при розрахунку їх дози.

Настійно рекомендується для зниження ризику гіперчутливості до абакавіру до початку АРТ провести скринінг на HLA-B*5701 (1А). Абакавір не можна призначати пацієнтам, позитивним за HLA-B*5701 (1А). Позитивний статус щодо HLA-B*5701 має бути відображено у медичній карті пацієнта та позначено як медикаментозну алергію (1В).

Дії лікаря

Загальне гематологічне дослідження автоматичним методом.

Біохімічне дослідження крові аналізатором.

Визначення абсолютного числа та відносного вмісту CD4-лімфоцитів в 1 мкл крові.

Вимірювання ВН в 1 мл плазми крові.

Типування HLA-B*5701 у дітей, яким планується призначення абакавіру (по можливості).

Скринінг на туберкульоз.

Рентгенографія органів грудної клітки (за показаннями).

За клінічними показаннями — ультра­звукове дослідження (УЗД) черевної порожнини, нейросонографія, електрокардіо­графія (ЕКГ) та ін.

Психосоціальна оцінка
дитини/сім’ї

Первинну психосоціальну оцінку дитини/сім’ї проводять з метою:

• виявлення та усунення перешкод правильному прийому дитиною АРВ-препаратів;
• організації психосоціальної допомоги дитині/сім’ї.

Дії лікаря

Оцінити:

• побутові умови, необхідні для проведення АРТ — наявність безпечної води і надійного холодильника для зберігання ліків;
• соціальний статус дитини/сім’ї, її потребу в соціальній допомозі;
• соціальні умови для проведення АРТ: ризик усіх форм жорстокого поводження із дитиною — фізичного, сексуального, психоемоційного насильства та зневаги до дитини, у тому числі занедбаності та медичної занедбаності (відмова від необхідного обстеження та лікування чи нерегулярне обстеження та лікування дитини, яка цього потребує);
• ризик шкідливих звичок у дітей підліткового віку;
• психологічний стан та ризик депресії в осіб, які доглядають за дитиною, та у дітей підліткового віку.

Обговорити:

• ситуацію щодо інформованості про ВІЛ-статус самої дитини, інших членів сім’ї та осіб із близького оточення дитини;
• хто із членів сім’ї та осіб, які доглядають за дитиною, може давати дитині ліки або стежити за виконанням призначень;
• можливість отримання підтримки з боку державних та громадських організацій, які надають соціально-психологічні послуги людям, які живуть із ВІЛ.

Забезпечити доступ сім’ї/дитини до соціальних послуг та/чи соціального супроводу.

Пропонувати батькам та іншим членам сім’ї, особам, які доглядають за дитиною, обстежитися на туберкульоз.

Медичний нагляд до початку АРТ, якщо лікування не розпочинається відразу після виявлення ВІЛ-інфекції

Якщо на підставі даних первинного обстеження прийнято рішення не починати АРТ негайно, то необхідно здійснювати ретельний медичний нагляд дитини з метою своєчасного виявлення показань до початку АРТ, запобігання руйнації імунної системи і розвитку опортуністичних інфекцій.

Дії лікаря

Клінічне обстеження при кожному плановому візиті — 1 раз на 3 міс у віці до 5 років; 1 раз на 6 міс у віці старше 5 років:

Проводити антропометрію та оцінювати фізичний розвиток дитини за центильними таблицями.

Оцінювати наявні симптоми ВІЛ-інфекції та визначати клінічну стадію ВІЛ-інфекції, при цьому враховувати, що при зникненні симптомів клінічна стадія не змінюється на нижчу, а при появі нових симптомів клінічна стадія змінюється на вищу.

Оцінювати наявні симптоми:

• інших супутніх інфекцій, особливо туберкульозу;
• інших соматичних захворювань та ураження нервової системи.

Оцінювати психомоторний/когнітивний розвиток та/чи адаптивну поведінку дитини.

Оцінювати статевий розвиток за шкалою Таннера у підлітків.

Якщо планується початок АРТ, провести тест на вагітність у дівчаток-підлітків, які мали або мають статеві контакти.

Планові параклінічні дослідження:

• Загальне гематологічне дослідження автоматичним аналізатором: 1 раз на 3–6 міс.
• Біохімічне дослідження крові аналізатором: 1 раз на 6 міс.
• Визначення абсолютного числа та відносного вмісту CD4-лімфоцитів в 1 мкл крові: 1 раз на 3–4 міс (1С).
• Вимірювання ВН у 1 мл плазми крові: 1 раз на 3–4 міс (1С).
• Типування HLA-B*5701, якщо планується призначення абакавіру (по можливості).
• Скринінг на туберкульоз: 1 раз на рік.
• За показаннями — рентгенографія органів грудної порожнини, УЗД черевної порожнини, нейросонографія, ЕКГ та ін.

За показаннями призначити консультування вузьких спеціалістів.

Консультування осіб,
які доглядають за дитиною,
та/чи дітей

З моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини батькам або їх законним представникам (особам, які доглядають за дитиною)/підліткам надається консультативна допомога, мета якої:

• формування добросовісного батьківства/опікунства;
• забезпечення якісного тривалого догляду за ВІЛ-інфікованою дитиною;
• формування прихильності до АРТ у дітей;
• формування відповідального ставлення дитини до власного здоров’я (для дітей дошкільного і шкільного віку, підлітків).

Дії лікаря

Перелік питань для висвітлення під час консультування перед початком АРТ:

• підготовка до початку АРТ і мотивування на прихильність до АРТ;
• навчання батьків виявляти проблеми у фізичному і психомоторному/когнітивному розвитку дитини та випадки, що потребують негайного звернення за медичною допомогою;
• оцінка адекватності харчування, виявлення проблем з харчуванням та ведення харчового щоденника (за потреби);
• профілактика опортуністичних інфекцій, в тому числі медикаментозна профілактика пневмоцистної пневмонії;
• планова імунізація;

Підготовка дитини відповідного віку до повідомлення про її ВІЛ-статус, надання інформації про організації, які мають досвід роботи з питань розкриття ВІЛ-статусу дитині.

Харчування ВІЛ-інфікованих дітей

Дефіцит поживних речовин сприяє прогресуванню ВІЛ-інфекції, а розвиток ВІЛ-інфекції — порушенню стану харчування та трофіки.

Стан харчування дитини оцінюють на підставі даних за останні 1–3 доби або на підставі харчового щоденника (кількісні та якісні характеристики харчування за визначений лікарем період).

Дітям із тяжкою імуносупресією заборонено давати продукти, що містять живі мікроорганізми (наприклад кисломолочні продукти).

Дітям з порушенням кишкового всмоктування з розвитком непереносимості лактози або білків коров’ячого молока доцільно призначати спеціальні молочні суміші/молочні продукти, що не містять лактозу або білок коров’ячого молока.

При тяжкому порушенні всмоктування білків призначають харчові суміші, що містять гідролізати амінокислот.

У разі неможливості забезпечити ентеральне надходження поживних речовин здійснюють повне або часткове парентеральне живлення (тривалість залежить від клінічної ситуації).

Дії лікаря

При кожному огляді дитини оцінити харчування дитини, виявити проблеми і надати рекомендації щодо їх усунення.

Дітям з ВІЛ-інфекцією І або ІІ клінічної стадії до початку АРТ, які нормально розвиваються, або дітям, які проходять АРТ, і без клінічних проявів захворювання:

• підвищити енергетичну цінність раціону на 10% норми для певного віку.

Дітям із помірною затримкою фізичного розвитку, стагнацією показників фізичного розвитку, втратою маси тіла чи при підвищенні потреб у продуктах харчування при клінічних проявах інфекцій або в період одужання після них:

• підвищити енергетичну цінність раціону на 20–30% норми для фактичної маси тіла;
• оцінювати динаміку через 1–2 тиж після початку корекції харчування, потім — кожні 1–2 міс (залежно від динаміки показників фізичного розвитку).

Дітям із тяжким виснаженням, надмірно недостатньою масою тіла чи з проявами ІІІ–IV клінічної стадії захворювання:

• лікувальне харчування (залежно від клінічних проявів) з підвищенням енергетичної цінності раціону на 50–100% норми для фактичної маси тіла.

При появі ознак панкреатичної недостатності або стеатореї призначати панкреатичні ферменти.

Призначення схеми АРТ першого ряду

Показання до початку АРТ

Чим молодша дитина, тим меншою мірою клінічні прояви, абсолютне число і відсоток CD4-лімфоцитів дають можливість прогнозувати ризик смерті, тому всім ВІЛ-інфікованим дітям раннього віку призначають АРТ.

Негайний початок АРТ рятує життя ВІЛ-інфікованих немовлят (1А).

При призначенні АРТ за імунологічними критеріями лікування слід починати при наближенні CD4-лімфоцитів до порогового рівня та уникати їх зниження нижче встановлених порогових значень (див. табл. 3).

Дії лікаря

Починати АРТ за такими критеріями:

У віці 0–35 міс — лікувати усіх:

• немовлятам із позитивним результатом першого вірусологічного дослідження невідкладно починати АРТ й одночасно набирати новий зразок крові для підтвердження позитивного результату першого дослідження (бажано, ВН);
• немовлятам, які отримують АРВ- профілактику одним препаратом, останню негайно припиняють і призначають схему АРТ із трьох препаратів;
• немовлятам, які отримують АРВ- профілактику із трьох препаратів, лікування продовжують, але вибір препаратів переглядають.

У віці 36–59 міс:

• ВІЛ-інфекція ІІІ або IV клінічної стадії за класифікацією ВООЗ; або
• відносний вміст CD4-лімфоцитів ≤25% або абсолютне число CD4-лімфоцитів ≤750 в 1 мкл; або
• ВН >100 000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові.

У віці ≥5 років:

• ВІЛ-інфекція ІІІ або IV клінічної стадії за класифікацією ВООЗ; або
• абсолютне число CD4-лімфоцитів ≤500 в 1 мкл; або
• ВН >100 000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові.

Пізній початок АРТ

Критерій пізнього початку АРТ — рівень CD4-лімфоцитів нижче рекомендованого порогового для початку лікування.

Чим нижча кількість CD4-лімфоцитів на момент початку АРТ, тим вищий ризик смерті.

Повне відновлення імунної системи у пацієнтів, які почали отримувати АРТ на фоні тяжкого чи дуже тяжкого імунодефіциту, спостерігається рідко: чим більше виражений імунодефіцит, тим нижча ймовірність повного відновлення кількості CD4-лімфоцитів.

При дуже низькому рівні CD4- лімфоцитів:

• негайний початок АРТ супроводжується ризиком запального СВІС та прогресуванням розвитку опортуністичних інфекцій;
• тривале відкладання АРТ підвищує ризик несприятливого клінічного результату.

Дії лікаря

Призначити АРТ якомога раніше всім дітям із захворюваннями, проти яких немає ефективного етіотропного лікування, а саме: прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія, ВІЛ-енцефалопатія (1С).

Призначити АРТ після інтенсивної фази лікування та/чи стабілізації перебігу таких опортуністичних інфекцій: туберкульоз, вірусний гепатит В та С, пневмоцистна пневмонія, атиповий мікобактеріоз, криптококовий менінгіт, токсоплазмозний енцефаліт, цитомегаловірусний енцефаліт або ретиніт.

Вибір першої схеми АРТ

Дітям віком 0–35 міс, які не зазнали перинатального впливу препаратів групи ННІЗТ, призначають 2 НІЗТ + NVP або LPV/r (1В).

Дітям віком 0–24 міс, які отримували NVP чи зазнали впливу NVP або EFV внаслідок АРТ або перинатальної АРВ-профілактики у матері, призначають 2 НІЗТ + LPV/r (1В).

Якщо невідомо, чи піддавалася дитина перинатальному впливу АРВ-препаратів, призначають 2 НІЗТ + NVP або LPV/r (2С).

Дітям віком ≥3 років призначають 2 НІЗТ + EFV або NVP, або LPV/r (1В).

У схемі АРТ перевага надається одній з двох нижченаведених комбінацій 2 НІЗТ:

• 3ТС + АВС;
• 3ТС + AZT (1С).

Дітям, в яких встановлена ВІЛ- енцефалопатія, доцільно призначити схему з 3 НІЗТ + ННІЗТ або ІП (2С). Комбінація 3 НІЗТ має складатися з AZT + 3TC + ABC (2С); AZT призначають у максимальній терапевтичній дозі.

Дітям віком ≥3 років пропонується призначення TDF + 3TC або TDF + FTC у таких випадках: гіперчутливість до АВС; неможливість призначити AZT (тяжка анемія, нейтропенія); встановлений хронічний вірусний гепатит В; призначення лікування хронічного вірусного гепатиту С комбінацією рибавірин + пегільований інтерферон (2С).

Дітям віком ≥3 років із туберкульозом кращою схемою є 2 НІЗТ + EFV (2С).

Дії лікаря

Призначити схему АРТ:

Дітям віком <24 міс, які зазнали перинатального впливу ННІЗТ або отримували NVP: 2 НІЗТ + LPV/r.

Дітям віком 0–35 міс, які не зазнали перинатального впливу ННІЗТ або невідомо, чи зазнали вони їх перинатального впливу: 2 НІЗТ + NVP або LPV/r.

Дітям віком ≥3 років: 2 НІЗТ + EFV або NVP, або LPV/r.

Вибрати 2 НІЗТ:

• 3ТС+АВС;
• 3ТС+AZT;

Дітям віком ≥3 років за показаннями: TDF + 3TC або TDF + FTC.

Дітям, у яких встановлена ВІЛ- енцефалопатія: 3 НІЗТ (AZT + 3TC + ABC) + ННІЗТ або ІП.

Дітям ≥3 років, хворим на туберкульоз, призначити: 2 НІЗТ + EFV (2С).

Медичний нагляд
ВІЛ-інфікованих дітей на АРТ

Динамічна оцінка клінічної ефективності АРТ

Мета АРТ — пригнічення реплікації ВІЛ до рівня ВН, що не визначається сучасними найбільш чутливими тестами (1A); у дітей такий рівень ВН слід очікувати не раніше ніж через 24 тиж від початку АРТ.

Плановий моніторинг ВН виявляє вірусологічну неефективність до того, як стануть очевидні ознаки імунологічної та клінічної неефективності.

Якщо під час контрольного обстеження у дитини після досягнення вірусологічної ефективності визначається ВН, це може розцінюватися як:

• порушення прихильності до АРТ;
• вірусологічний «сплеск» (ВН 1000–2500 копій РНК ВІЛ в 1 мл);
• вірусологічна неефективність АРТ.

Зазвичай рівень CD4-лімфоцитів зростає протягом першого року лікування, потім стабілізується («досягає плато»). Чим нижчий рівень CD4-лімфоцитів на момент початку АРТ, тим повільніше йде їх відновлення.

Дії лікаря

Вимірювати ВН: 1 раз на 6 міс.

Вимірювати абсолютний та відносний рівень CD4-лімфоцитів: 1 раз на 3 міс після початку АРТ до стабілізації показників і далі — 1 раз на 6 міс.

Аналізувати динаміку показників.

Динамічна оцінка безпеки АРТ

Найчастіші побочні ефекти АРВ-препаратів у дітей:

• пригнічення кровотворення (анемія, нейтропенія, рідше — тромбоцитопенія) — AZT;
• мітохондріальна токсичність (лактат­ацидоз, гепатотоксичність, панкреатит і периферична нейропатія) — препарати групи НІЗТ (в порядку зниження ризику — d4T і ddI, AZT, 3TC, ABC);
• метаболічний синдром (ліподистрофія, ліпоатрофія, гіперліпідемія, гіперглікемія, остеопороз і остеонекроз) — d4T, AZT та препарати групи ІП, рідше — інші НІЗТ;
• шкірний висип та реакція гіперчутливості — препарати групи ННІЗТ (NVP частіше, ніж EFV) та ABC;
• гепатотоксичність — NVP;
• нефротоксичність — TDF;
• хондропатія, остеопатія — TDF, ІП, НІЗТ у структурі метаболічного синдрому.

Дії лікаря

Обговорювати з батьками всі можливі побічні ефекти, які можуть виникнути при прийомі призначених їх дитині АРВ- препаратів.

Оцінювати можливі токсичні ефекти АРТ при кожному огляді дитини.

Контролювати:

• при прийомі AZT — рівень гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів при кожному плановому візиті, за показаннями — частіше;
• при стійкій мієлосупресії, особливо у разі пізнього початку АРТ — визначати феритин, ЛДГ, тригліцериди, холестерин (виключення вторинного синдрому гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу);
• у перші 3 міс прийому NVP, а також у дітей із симптомами гепатиту чи проявами гепатотоксичності або якщо вони, крім АРТ, отримують інші гепатотоксичні препарати — визначати біохімічні показники функції печінки — при кожному плановому візиті, за показаннями — частіше;
• при підвищенні трансаміназ у ≥5 разів NVP слід замінити на EFV або ІП;
• при прийомі TDF призначати аналізи сечі, визначати рівень креатиніну та сечовини у крові: через 3 міс від призначення, в подальшому — 1 раз на 6 міс; за наявності ознак ураження кісткової системи та болю у суглобах — денситометрія, рентгенографія (МРТ, КТ) суглобів;
• при прийомі AZT, ddI визначати лактат 1 раз на 6 міс, частіше — за наявності ознак лактатацидозу; рівень лактату 2,5–5 ммоль/л — розцінювати як ризик симптоматичної лактатемії; рівень лактату ≥5 ммоль/л — показання для заміни зазначених препаратів у схемі АРТ; при рівні лактату 5–7,5 ммоль/л — направити дитину для поглибленого обстеження у спеціалізоване відділення; при рівні лактату >7,5 ммоль/л — госпіталізація у відділення інтенсивної терапії; паралельно з визначенням лактату слід контролювати рН крові, кислотно-лужний стан, гази крові, сатурацію, печінкові трансамізи.

При прийомі ІП: 2 рази на рік визначати показники холестерину, тригліцеридів, глюкози; щорічно проводити каліперометрію, оцінку накопичення вісцерального жиру (КТ або іншим доступним методом); за ознак розвитку метаболічних порушень: провести тест на толерантність до глюкози, визначення рівня гормонів щитовидної залози; за показаннями — денситометрію.

Динамічна оцінка і підтримка прихильності до АРТ

Прихильність до АРТ означає суворе дотримання режиму прийому АРВ-препаратів з метою забезпечення коливання концентрації препаратів у плазмі крові у межах терапевтичного коридору.

Режим прийому АРВ-препаратів передбачає дотримання призначеної дози медикаментів, кратності прийому, поєднання з їжею, врахування лікарських взаємодій.

Для отримання максимального ефекту від АРТ необхідно приймати 100% призначених доз АРВ-препаратів, прихильність нижча за 95% призводить до формування стійких до АРВ-препаратів штамів ВІЛ і розвитку вірусологічної неефективності.

Стратегії, що сприяють максимальному дотриманню режиму лікування:

• порядок лікування необхідно обговорити до початку АРТ і у разі зміни схеми лікування (1С);
• прихильність до лікування необхідно підкреслювати при кожному візиті до лікувального закладу (1С);
• принаймні один метод вимірювання прихильності до АРВ-терапії (кількісний — підрахунок таблеток, що були прийняті, або якісний — самозвіти матері/підлітка чи перевірка аптечних формулярів отримання АРВ- препаратів) необхідно використовувати на додаток до моніторингу ВН (1В);
• необхідно, щоб між медичними працівниками та пацієнтом (батьками дитини) були встановлені довірчі відносини (1В);
• обізнаність дитини про власний ВІЛ- статус впливає на підвищення прихильності до АРТ через усвідомлений прийом АРВ-препаратів.

Дії лікаря

Використовувати навички ефективного спілкування при консультуванні батьків і дітей.

Обговорювати з батьками (особами, які доглядають за дитиною)/з дитиною завдання терапії, питання прихильності, потребу у додаткових заходах підтримки.

Навчати батьків, підтримувати їх прагнення до самостійного спостереження за станом дитини і догляду за нею.

Рекомендувати батькам/підлітку звернутися до консультанта за принципом «рівний — рівному».

Рекомендувати батькам розпочати підготовку дитини до розкриття їй ВІЛ- статусу.

Допомогти родині встановити контакт з організаціями, орієнтованими на допомогу і підтримку ВІЛ-інфікованих осіб.

Надати письмові джерела інформації щодо прийому АРТ, у тому числі листи призначень, пам’ятки.

Забезпечити контроль прихильності до АРТ при кожному візиті:

• кількісний підрахунок таблеток (розчинних форм);
• перевірка регулярності отримування АРВ-препаратів у лікувальному закладі/аптеці;
• оцінка самозвітів батьків (осіб, які доглядають за дитиною)/дитини про дотримання режиму лікування.

Імунізація ВІЛ-інфікованих дітей

ВІЛ-інфіковані діти повинні бути захищені від керованих інфекцій, проти яких є щеплення.

Дії лікаря

Згідно з чинним календарем щеплень за погодженням зі спеціалістом ЗОЗ, який надає спеціалізовану медичну допомогу ВІЛ-інфікованим дітям.

Тактика у разі виявлення вірусологічної неефективності

Якщо через 24 тиж ВН не досягло рівня, що не визначається, або під час контрольного обстеження у дитини після досягнення вірусологічної ефективності визначається ВН, план дій включає три кроки:

1. Оцінка прихильності до АРТ; усунення бар’єрів та розроблення заходів щодо поліпшення прихильності (1В);

2. Оцінка проблем, пов’язаних із дозуванням та фармакокінетикою ліків, — перевірка дозування усіх лікарських засобів, оцінка індивідуальних особливостей всмоктування, розподілу в організмі, метаболізму та виведення АРВ-препаратів (1В);

3. При неефективності перших двох кроків, тобто у разі доведеної вірусологічної неефективності, по можливості, до того, як змінити схему лікування, на фоні продовження прийому ліків доцільно провести дослідження медикаментозної стійкості ВІЛ (1A); визначення резистентності ВІЛ до ліків можливе за умови, якщо ВН >2000 копій РНК ВІЛ в 1 мл (порогове значення може змінюватися залежно від чутливості тесту на резистентність ВІЛ).

Дії лікаря

Оцінити прихильність до АРТ і здійснити заходи щодо її підвищення:

• провести опитування батьків (осіб, які доглядають за дитиною)/дитини і оцінити дотримання прийому АРВ- препаратів за останні 7 діб;
• обговорити, як приймаються/даються/отримуються ліки, виявити перешкоди і проблеми у цьому процесі та надати рекомендації щодо їх усунення;
• провести повторне консультування щодо правил прийому кожного препарату, використання технічних засобів, що допомагають дотримуватися режиму лікування;
• за необхідності організувати у стаціонарі або вдома прийом ліків під контро­лем медичних або соціальних працівників на 4 тиж.

Перевірити та усунути проблеми, пов’язані із дозуванням та фармакокінетикою ліків:

• перерахувати дозу кожного АРВ- препарату з урахуванням змін фізичного розвитку дитини;
• перевірити можливість лікарської взаємодій з іншими препаратами;
• оцінити наявність станів, що можуть порушувати всмоктування препаратів;
• оцінити зв’язок між прийомом ліків і харчуванням.

Оцінити рівень ВН після реалізації перших двох кроків протягом не менше 4 тиж.

У разі неефективності перших двох кроків, по можливості, провести дослідження ВІЛ на медикаментозну стійкість.

Показання до заміни схеми АРТ у зв’язку із неефективністю лікування

Вірусологічною неефективністю слід вважати:

• стійке ВН вище рівня, що визначається сучасними тестами при схемах на основі ННІЗТ за умови високого рівня прихильності або контрольованого прийому АРТ протягом щонайменше 4 тиж; або
• стійке ВН >1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл при схемах на основі ІП за умови високого рівня прихильності або контрольованого прийому АРВ-препаратів протягом щонайменше 4 тиж.

Диференційований підхід у трактуванні вірусологічної неефективності при різних схемах АРТ зумовлений тим, що у схемах із ННІЗТ резистентність до усіх АРВ- препаратів, у тому числі до НІЗТ, розвивається значно швидше, ніж у схемах з ІП.

За умови вірусологічної неефективності, незалежно від клінічного стану та імунологічних показників, пацієнт потребує заміни схеми АРТ.

У разі вірусологічної ефективності, навіть за умови відсутності відновлення імунної системи, схема АРТ не змінюється.

Дії лікаря

Замінити схему АРТ за умови високого рівня прихильності або контрольованого прийому АРВ-препаратів протягом щонайменше 4 тиж:

• при отриманні схеми з ННІЗТ за умови виявлення стійкого рівня ВН, що визначається сучасними тестами (>40 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові);
• при отриманні схеми з ІП за умови виявлення стійкого ВН >1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові.

Не змінювати схему лікування за відсутності відновлення імунної системи на фоні вірусологічної ефективності АРТ.

У ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, рішення про заміну схеми АРТ приймають при погодженні зі спеціалістом з ВІЛ-інфекції у дітей, який працює у ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу (регіональний центр профілактики і боротьби зі СНІДом).

Вибір схеми АРТ другого ряду при вірусологічній неефективності схеми АРТ першого ряду

Схеми АРТ, що призначаються після неефективності лікування, мають бути вибрані на підставі аналізу історії АРТ і результатів тестування на медикаментозну стійкість, по можливості (1A).

В ідеалі новий режим має включати три нових активних АРВ-препарати (1В).

Замінювати ІП на ННІЗТ, зберігаючи ту ж основу з 2 НІЗТ, без дослідження медикаментозної стійкості збудника не бажано, оскільки можуть мати місце мутації стійкості до препаратів групи НІЗТ.

У дітей, які раніше отримували 3 НІЗТ, вивчали комбінації 3 груп АРВ- препаратів — НІЗТ + ННІЗТ + ІП. Оскільки EFV і NVP є потужними індукторами ферментів, що метаболізують деякі ІП, може знадобитися корекція доз препаратів, а для забезпечення достатньої концентрації ІП рекомендується посилювати його ритонавіром.

Дії лікаря

Якщо у схему першого ряду входили 2 НІЗТ + ННІЗТ:

• препарат групи ННІЗТ замінити на препарат групи ІП.

Якщо у схему першого ряду входили 2 НІЗТ + ІП:

• препарат групи ІП замінити на препарат групи ННІЗТ; ретельно перевіряти прихильність до нової схеми.

Вибирати 2 НІЗТ за результатами дослідження медикаментозної стійкості ВІЛ або, якщо вони не проводились, таким чином:

• АВС + 3ТС замінити на AZT (TDF) + 3TC або TDF + FTC;
• AZT + 3TC замінити на AВС (TDF) + 3TC, або TDF + АВС, або TDF + FTC.

Якщо у схему першого ряду входили 3 НІЗТ + ННІЗТ або ІП, замінити на НІЗТ + ННІЗТ + ІП.

Тактика ведення побічних ефектів АРТ

Тактика ведення побічних ефектів АРВ-препаратів залежить від їх тяжкості.

При виявленні змін у дитини, які можуть бути зумовлені побічними ефектами АРВ-препаратів, необхідно:

• оцінити стан дитини та встановити ступінь його тяжкості;
• з’ясувати, які інші препарати приймає пацієнт;
• виключити інші захворювання (наприклад вірусний гепатит), що мають схожі клінічні прояви з побічними діями АРВ-препаратів; АРВ-препарати не можуть бути єдиною причиною всіх проблем, що виникають під час лікування, яке триває усе життя;
• проаналізувати, одним чи кількома АРВ-препаратами викликана побічна реакція, а також який із препаратів відіграє провідну роль у формуванні токсичної дії;
• діяти відповідно до тяжкості побічного ефекту.

Дії лікаря

Тяжкі реакції, що загрожують життю:

• негайно скасувати прийом всіх АРВ-препаратів;
• госпіталізувати дитину для синдромного патогенетичного лікування;
• після стабілізації стану дитини знову почати АРТ, але препарат, що викликав побічну реакцію, виключити зі схеми АРТ, замінити його на інший.

Тяжкі реакції:

• не переривати АРТ; замінити препарат, що викликав побічний ефект, на інший.

Реакції середньої тяжкості:

• бажано продовжувати АРТ за тією ж схемою якомога довше; призначити симптоматичну терапію;
• якщо стан пацієнта на тлі симптоматичної терапії не покращується, замінити препарат;
• роз’яснити батькам (особам, які доглядають за дитиною) важливість прихильності до АРТ, незважаючи на побічну реакцію.

Легкі реакції:

• продовжувати АРТ;
• заспокоїти батьків і дитину, пояснивши їм, що побічна реакція не потребує заміни терапії;
• забезпечити консультативну допомогу та підтримку, підкреслювати важливість прихильності до АРТ.

Тактика ведення СВІC

СВІC — різноманітні клінічні прояви, зумовлені відновленням функцій імунної системи в результаті дії АРТ, що розвивається в перші тижні або місяці від початку АРТ або заміни схеми на більш потужну.

Найчастіше СВІC розвивається у дітей, які почали лікування при дуже низькому рівні CD4-лімфоцитів.

Клінічне погіршення стану розвивається в результаті:

• клінічного прояву раніше латентних або безсимптомних інфекцій («зняття маски»); або
• в результаті загострення вже діагностованих захворювань, з приводу яких вже проводиться лікування («парадоксальне погіршення»).

Дії лікаря

При підозрі на СВІC:

• госпіталізувати дитину у стаціонар відповідного профілю і виду медичної допомоги;
• виключити інші гострі інфекційні захворювання та/чи почати емпіричну антибактеріальну терапію;
• по можливості встановити, яка опортуністична інфекція зумовлює СВІC, та почати/продовжити етіотропну терапію;
• призначити нестероїдні протизапальні препарати;
• при тяжкому прогресуванні за показаннями призначити короткий курс глюкокортикоїдів;
• зазвичай — продовжувати АРТ, іноді за клінічними показаннями — тимчасово припинити АРТ; після поліпшення стану відновити АРТ за тією ж схемою.

Призначення схем третього ряду або схем порятунку

Рішення про призначення схем третього ряду або схем порятунку приймається спеціалістом з ВІЛ-інфекції у дітей, який працює у ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу (регіональний центр профілактики і боротьби зі СНІДом).

Заміна схеми АРТ рекомендована лише у разі доведеної вірусологічної невдачі лікування.

Рішення про зміну схеми приймають за умов усунення проблем із прихильністю до АРТ та із дозуванням і фармакокінетикою лікарських засобів.

Дослідження ВН і рівня СD4- лімфоцитів у динаміці, інші клініко-лабораторні дослідження необхідно проводити поза фазою загострення опортуністичної інфекції та принаймні через 1 міс після вакцинації.

При виборі препаратів для нової схеми АРТ слід враховувати анамнез специфічного лікування, результати дослідження резистентності ВІЛ, профіль переносимості препаратів та вимоги до прихильності.

Мета наступної схеми АРТ — підтримка високого числа CD4-лімфоцитів, скорочення побічних ефектів і посилення профілактики опортуністичних інфекцій (1В).

Рекомендовано включення до схеми порятунку 3ТС, навіть у разі наявності стійкості до нього, тому що він зберігає фенотипову активність навіть у разі розвиненої генотипової стійкості.

Дії лікаря

Провести тест на резистентність ВІЛ до АРВ-препаратів.

Призначати схему АРТ, яка ймовірно більше пригнічуватиме реплікацію ВІЛ, незважаючи на його часткову стійкість до препаратів.

Використовувати такі підходи до вибору терапії порятунку:

• додавати до діючої схеми новий препарат або замінити ним один із раніше застосованих препаратів;
• призначати АРТ, з використанням комбінації з ≥4 препаратів, що включає ≥2 ІП;
• призначати планове чергування препаратів;
• призначати планові перерви у лікуванні;
• продовжувати лікування за поточною схемою доти, поки не з’являться нові препарати.

Паліативна допомога ВІЛ-інфікованим дітям

Медичні компоненти паліативної терапії

Паліативна допомога:

• активна опіка над тілом, розумом та душею дитини і допомога членам родини;
• розпочинається від моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції;
• зменшує фізичні, психологічні, соціальні навантаження на дитячий організм;
• передбачає міжсекторальний підхід, здійснюється мультидисциплінарною командою із активним залученням родини та громади;
• надається в ЗОЗ, вдома, в місцевих медичних пунктах і в дитячих будинках;
• надається родині пацієнта під час хвороби дитини та після її смерті.

Дії лікаря

Використовувати нижченаведені терапевтичні підходи:

• оцінювати та усувати біль із застосуванням немедикаментозних і медикаментозних засобів (ненаркотичних та наркотичних знеболювальних препаратів);
• забезпечувати дитину харчуванням та рідиною;
• забезпечувати догляд за шкірою (запобігання пролежням, застосування лікувально-косметичних засобів догляду за шкірою, медикаментозне зменшення свербежу — антигістамінні препарати) і слизовою оболонкою;
• за клінічними показаннями призначати симптоматичну терапію;
• запобігати виникненню та усувати симптоми тривоги, відчуття страху, депресії (седативні препарати й антидепресанти — за потреби).

Організовувати психологічну допомогу дитині та родині.

Розкриття ВІЛ-статусу дитині

Медичний компонент процесу розкриття ВІЛ-статусу дитині

Розкриття ВІЛ-статусу дитині — складова медико-психологічного супроводу дитини, етап формування відповідального ставлення до власного здоров’я, розвитку навичок позитивної профілактики та формування прихильності до АРТ.

Розкриття ВІЛ-статусу дитині проводять за згодою її батьків або законного представника.

Розкриттю передує підготовка батьків/законних представників дитини до розкриття ВІЛ-статусу дитині та отримання поінформованої згоди.

Вік дитини, прийнятний для розкриття ВІЛ-статусу, визначається в індивідуальному порядку залежно від ступеня зрілості дитини, з урахуванням характерологічних особливостей та здатності усвідомити повідомлену інформацію.

Рішенню щодо розкриття ВІЛ-статусу передує всебічна оцінка психічного розвит­ку, психологічної зрілості та базових знань дитини з питань ВІЛ-інфекції, з анатомії людини, основ імунології, інфекційних захворювань, шляхів передачі ВІЛ та засобів профілактики.

Безпосереднє розкриття ВІЛ-статусу здійснюють батьки/опікун або особа, в якої з дитиною встановилися довірливі стосунки.

Дії лікаря

Оцінювати знання дитини про власне здоров’я та безпечну поведінку.

Проводити бесіди з дитиною на теми здоров’я та його збереження, які за змістом і формою відповідають розвитку дитини та запобігають ризикованій поведінці тощо.

Надавати батькам вичерпну інформацію з питань ВІЛ-інфекції, АРТ і прихильності до лікування, профілактики інфекцій, захисту здоров’я та безпечної поведінки людей, хворих на ВІЛ-інфекцією.

Надавати батькам вичерпну інформацію про переваги розкриття ВІЛ-статусу дитині, про вплив розкриття ВІЛ-статусу на якість життя дитини і сім’ї, на формування прихильності до АРТ.

По можливості організувати залучення психолога у процес розкриття ВІЛ-статусу з метою психологічної підтримки батьків/опікунів до та після повідомлення ВІЛ-статусу дитині.

Забезпечити дитину та її родину соціально-психологічною підтримкою, що спрямована на усвідомлення та адаптацію до отриманої інформації про ВІЛ- статус, запобігання самостигматизації після розкриття ВІЛ-статусу дитині (направлення у групи взаємодопомоги, на консультування за принципом «рівний — рівному», на консультування до психолога).

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 24.02.2015 р. № 92 «Про затвердження та впровадження медико-­технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям».