Интрамедуллярный остеосинтез в комплексном оперативном лечении при нарушениях сращения переломов большеберцовой кости

3 грудня 2014
4324
Резюме

Несмотря на появление в последние десятилетия новых современных методов лечения больных ортопедо-травматологического профиля, проблема нарушений сращения переломов костей голени остается актуальной. Нет единого признанного алгоритма действий врача-травматолога в отношении диагностики и оперативного лечения при нарушениях остеогенеза. Результаты исследования свидетельствуют, что повысить эффективность лечения пациентов с нарушениями сращения переломов костей голени возможно путем уточнения особенностей техники проведения интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза с учетом комплексного патогенетического подхода к оперативному лечению различных видов нарушений консолидации большеберцовой кости.

Введение

Замедленная консолидация, несращение, псевдоартроз — каждый травматолог в своей практике встречался с данной патологией, и у каждого возникал вопрос о методах и способах нормализации процессов сращения перелома. Некоторые специалисты предлагают признать законной нозологической единицей постинвазивный ложный сустав (Сергеев С.В., 2012). Рассматривая эту проблему как комплексную, необходимо подходить к лечению дифференцированно: учитывать тип перелома, метод предыдущей фиксации отломков, степень повреждения мягко­тканных структур в месте перелома и трофические нарушения поврежденной конечности (Calori G.M., Giannoudis P.V., 2011; Климовицький В.Г., Оксимець В.М., 2012; Сергеев С.В., 2012).

Наибольшее количество нарушений сращения отмечают при переломах большеберцовой кости: 25–40%, по данным разных авторов (Zimmermann G., Moghad­dam A., 2010; Гайко Г.В. и соавт., 2012; Климовицький В.Г., Оксимець В.М., 2012). Часть из них связывают этот факт с увеличением количества высокоэнергетических травм данной локализации (что влечет за собой значительное повреждение костей и мягкотканных структур), а также с нарушением кровообращения. Другие авторы отмечают наличие анатомических особенностей, способствующих трофическим нарушениям в средней и нижней трети голени (Гайко Г.В. и соавт., 2012; Fong K. et al., 2013).

В последние десятилетия в технике и тактике оперативной травматологии происходят значительные изменения, пере­оценка стандартов и методов лечения, однако, несмотря на значительный прогресс, у 52–78% пациентов с диафизарными переломами костей голени применяют остеосинтез, результаты которого в 2,7–13,8% случаев оказываются неудовлетворительными (Rüedi Т.Р., Murphy W.M. (Eds), 2000; Zimmermann G., Moghaddam A., 2010; Сергеев С.В., 2012).

Повышенный интерес к этой проблеме связан с появлением новых современных методов лечения ортопедо-травматологических больных. К числу этих методов относят блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) длинных костей и использование малоинвазивных методов оперативного лечения (Гайко Г.В. и соавт., 2006; Zimmermann G., Moghaddam A., 2010; Сергеев С.В., 2012).

С учетом актуальности данной темы в нашем исследовании уделено существенное внимание особенностям тактики и техники оперативного лечения с использованием БИОС при нарушениях сращения переломов большеберцовой кости.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с нарушениями сращения переломов костей голени путем уточнения особенностей техники проведения БИОС с учетом комплексного патогенетического подхода к оперативному лечению различных видов нарушений консолидации большеберцовой кости.

Объект и методы исследования

В период 2011–2013 гг. на базе Ортопедо-травматологического центра Киевской областной клинической больницы № 1 проведено лечение 92 пациентов с неинфекционными нарушениями консолидации переломов костей голени. У участников исследования отмечены два типа нарушений остеогенеза: замедленная консолидация и ложный сустав (классификация H. Rosen, 1979). Для дальнейшего исследования отобрали 37 пациентов, у которых первично после перелома либо в процессе лечения для устранения нарушений сращения применяли метод БИОС.

Анализировали данные, полученные во время клинического обследования пациентов в стационаре и по окончании периода госпитализации. Клинический материал исследован согласно стандартным отчетным формам Киевской областной клинической больницы № 1.

В исследовании участвовали 17 пациентов с ложными суставами и 20 — с замедленной консолидацией переломов костей голени, из них 26 (70%) мужчин и 11 (30%) женщин в возрасте 22–68 лет. Согласно Универсальной классификации переломов (AO/ASIF), у пациентов диагностированы следующие виды переломов: 42А2 — 4, 42А3 — 5, 42В1 — 6, 42В2 — 7, 42В3 — 11, 42С2 — 3, 42С3 — 1. Согласно классификации Weber — Cech, ложные суставы разделяли по рентгенологическим признакам на:

  • гипертрофические — 10;
  • гипопластические (олиготрофические) — 3;
  • атрофические — 4.

Пациентам проводили комплексные клиническое и лабораторное обследования, рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковую допплерографию, ангиографию нижних конечностей. Для определения наличия подвижности костных отломков использовали рентгеноскопию, для более точного определения локализации и жизнеспособности отломков — компьютерную томографию. Сосудистые нарушения определяли с помощью допплерографии и ангиографии. Это помогало установить необходимость оперативного лечения в случаях замедленной консолидации, а также потребность в ангиопластике, кожной, мягкотканной и костной пластики (Zimmermann G., Moghaddam A., 2010; Страфун С.С. и соавт., 2011; Calori G.M., Giannoudis P.V., 2011). При дооперационном обследовании выявляли сопутствующую патологию, которая могла ухудшить репаративную реакцию кости и мягких тканей в области перелома.

Результаты лечения оценивали клинически и рентгенологически, учитывая картину сращения перелома, субъективные ощущения больного, наличие биомеханических нарушений, восстановление работоспособности и наличие ограничений движений в смежных суставах, нейротрофических нарушений, деформаций и укорочений. Оценку результатов лечения проводили в момент консолидации перелома по модифицированной 100-балльной шкале анатомо-функциональных результатов лечения переломов длинных костей Neer — Grantham — Shelton:

  • отличный результат: 85–100 баллов;
  • удовлетворительный результат: 70–84 балла;
  • неудовлетворительный результат: ≤69 баллов.

Результаты и их обсуждение

При сборе анамнеза определяли тип и методы лечения больных на первичном этапе. У 7 пациентов проводили консервативную терапию в виде скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации: у 4 из них определили замедленную консолидацию переломов после контрольной рентгенографии, у 3 — диагностировали ложный сустав. Внеочаговый остеосинтез применяли у 5 пациентов после политравмы и фрагментарного оскольчатого перелома костей голени. У 15 пациентов после погружного накостного остеосинтеза выявили нарушения сращения: у 10 — ложные суставы и у 5 — переломы с замедленной консолидацией.

У всех пациентов проводили замену метода металлофиксации на БИОС. Из них у 10 больных выявлены нарушения остеогенеза в виде замедленной консолидации и формирования ложных суставов (в 8 и 2 случаях соответственно) (таблица).

Таблица. Распределение пациентов с нарушениями репаративного остеогенеза переломов большеберцовой кости
по методам лечения на первичном этапе оказания медицинской помощи
Показатель Переломы с замедленной консолидацией, n Ложные суставы Всего, n
Гипертрофические, n Олиготрофические, n Атрофические, n
После консервативного лечения 4 2 1 7
После внеочагового остеосинтеза 3 1 1 5
После погружного накостного остеосинтеза 5 6 2 2 15
После БИОС 8 1 1 10
Всего 20 10 3 4 37

Интрамедуллярные блокированные фиксаторы использовали при необходимости создания осевой нагрузки. При этом учитывали возможности создания межфрагментарной компрессии в период реа­билитации путем динамизации стержня, а также малоинвазивность постановки этого типа металлофиксаторов.

При замедленной консолидации переломов большеберцовой кости, фиксированных блокированными интрамедуллярными фиксаторами, проводили этапный остеосинтез, который заключался в динамизации путем удаления блокированных винтов (в 14 случаях). При необходимости проводили остеотомию малоберцовой кости (у 7 пациентов), поскольку последняя к этому времени срослась и служила препятствием контакту отломков большеберцовой кости. При лечении переломов с замедленной консолидацией путем замены метода фиксации на БИОС проводили первичное динамическое блокирование (в 10 случаях).

При терапии у пациентов с ложными суставами придерживались рекомендаций AO/ASIF. При образовании ложных суставов после диафизарных переломов костей голени в основном было показано использование интрамедуллярных стержней.

При планировании оперативного лечения у пациентов с нарушениями сращения переломов большеберцовой кости считали необходимым использование не тонких стержней, а стержней с плотной фиксацией. Плотное введение стержня, достигаемое путем рассверливания интрамедуллярного канала в сочетании с блокированием, приводит к ротационной и осевой стабильности и аксиальной компрессии за счет массы тела при нагрузке, а также сохранению периостального кровообращения, что является важным фактором для сращения перелома. Рассверливание канала (римеризация) в месте несращения — хорошая альтернатива использованию костной аутопластики (Rüedi Т.Р., Murphy W.M. (Eds), 2000).

Оперативное лечение необходимо проводить с открытием места несращения, что технически проще и позволяет провести римеризацию и раскрытие костномозгового канала, а также местные манипуляции по стимуляции ангиогенеза и остеогенеза. Дополнительное использование костной пластики, помимо римеризации костно-мозгового канала, целесообразно только при значительном (>3–4 см) костном дефекте (при использовании блокированных интрамедуллярных фиксаторов в случае нарушения сращения большеберцовой кости применяли только у 1 пациента).

К особенностям проведения оперативного лечения нарушений сращения переломов костей голени также необходимо отнести (Климовицький В.Г., Оксимець В.М., 2012):

  • минимальную травматизацию костных и мягкотканных структур;
  • максимально точное восстановление длины поврежденного сегмента;
  • создание условий для нормализации кровообращения в конечности с максимально возможной физиологической нагрузкой конечности.

В ходе планирования оперативного лечения при нарушениях сращения проведена комплексная оценка всех факторов, которые могли послужить их причиной. При этом учитывали 5 основных факторов, влияющих на процесс сращения перелома (Calori G.M., Giannoudis P.V., 2011):

  • механическую стабильность;
  • восполнение костного объема;
  • нормализацию местного кровообращения;
  • клеточную активность;
  • наличие факторов роста в месте нарушения сращения.

Из дополнительных методов оперативной стимуляции остеогенеза при реостео­синтезе у 3 пациентов использовали обогащенный тромбоцитами фибриновый гель, у 2 пациентов — костный морфогенетический белок (bone morphogenetic protein)-2 и -7.

Результаты оценивали через 12 мес после оперативного лечения. У всех 37 пациентов достигнут позитивный результат сращения переломов. У 1 пациента диагностировано воспаление в области послеоперационного рубца, успешно купированное. По шкале Neer — Grantham — Shelton отличный результат отмечен у 29, удовлетворительный — у 8 пациентов; неудовлетворительных результатов не выявлено.

Выводы

1. Ревизионный остеосинтез следует проводить до формирования ложного сустава (динамический контроль), что возможно при проведении этапного реостеосинтеза интрамедуллярными блокированными металлофиксаторами.

2. Использование БИОС в лечении при нарушениях сращения переломов костей голени необходимо проводить с учетом патогенетических нарушений в месте несращения.

3. БИОС является методом выбора при лечении пациентов с нарушениями сращения диафиза большеберцовой кости.

Список использованной литературы

    • Гайко Г.В., Калашников А.В., Вдовиченко К.В., Чалайдюк Т.П. (2012) Анализ результатов лечения диафизарных переломов большеберцовой кости при использовании различных видов остеосинтеза. Остеосинтез, 3(20): 16–20.
    • Гайко Г.В., Никитин П.В., Калашников А.В., Ставинский Ю.А. (2006) Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез стержнями в лечении больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов длинных костей конечностей. Вісн. ортопед., травмат. та протез., 4: 5–13.
    • Климовицький В.Г., Оксимець В.М. (2012) Симпозіум «Переломи, що не зрослися, та псевдоартрози». Травма, 13(4): 166–174.
    • Сергеев С.В. (2012) Современные технологии лечения переломов. Остеосинтез. Рефер. журн., 2(15): 9–12.
    • Страфун С.С., Грицай М.П., Вовченко А.Я. и др. (2011) Ультразвукова діагностика післятравматичних ішемічних ушкоджень гомілки внаслідок перелому її кісток. Травма, 12(2): 61–67.
    • Calori G.M., Giannoudis P.V. (2011) Enhancement of fracture healing with the diamond concept: the role of the biological chamber. Injury, 42(11): 1191–1193.
    • Fong K., Truong V., Foote C.J. et al. (2013) Predictors of nonunion and reoperation in patients with fractures of the tibia: an observational study. BMC Musculoskelet. Disord., 14: 103.
    • Rosen H. (1979) Compression treatment of long bone pseudarthroses. Clin. Orthop. Relat. Res., 138: 154–166.
    • Rüedi Т.Р., Murphy W.M. (Eds) (2000) AO Principles of Fracture Management. Georg Thieme Verlag, Stuttgart and New York, 884 p.
    • Zimmermann G., Moghaddam A. (2010) Trauma: Non-Union: New Trends. In: European Instructional Lectures. 11th EFORT Congress, 24 Mar., Madrid, Spain, 10: 15–19.
>Інтрамедулярний остеосинтез у комплексному оперативному лікуванні при порушеннях зрощення переломів великогомілкової кістки

М.Л. Анкін, В.Л. Шмагой

Резюме. Незважаючи на появу в останні десятиліття нових сучасних методів лікування хворих ортопедо-травматологічного профілю, проблема порушень зрощення переломів кісток гомілки залишається актуальною. Немає єдиного визнаного алгоритму дій лікаря-травматолога щодо діагностики та оперативного лікування при порушеннях остеогенезу. Результати дослідження свідчать, що підвищити ефективність лікування пацієнтів із порушеннями зрощення переломів кісток гомілки можна шляхом уточнення особливостей техніки проведення інтрамедулярного блокованого остеосинтезу з урахуванням комплексного патогенетичного підходу до оперативного лікування різних видів порушень консолідації великогомілкової кістки.

Ключові слова: псевдоартроз великогомілкової кістки, сповільнена консолідація перелому, блокований інтрамедулярний остеосинтез, кісткова пластика.

>Intramedullary nailing in the complex operational treatment of tibial fractures healing disorders

N.L. Ankіn, V.L. Shmagoy

Summary. Despite the emergence new modern treatment methods of orthopaedic trauma patients in recent decades, the problem of violation of tibia fractures healing remains relevant. There is no single recognized algorithm of trauma surgeon actions for the diagnosis and surgical treatment of violation of osteogenesis. The results of the research showed that it is possible to improve the effectiveness of treatment of patients with violation of tibia fractures healing by clarifying technique features of the locked intramedullary nailing considering the complex pathogenetic approach to the surgical treatment of various types of violations of the tibial consolidation.

Key words: pseudarthrosis of the tibia, slow consolidation of the fracture, locked intramedullary nailing, bone grafting.

Адрес для переписки:
Шмагой Василий Леонидович
04112, Киев, вул. Дорогожицкая, 9
НМАПО имени П.Л. Шупика,
кафедра ортопедии и травматологии № 2
E-mail: [email protected]

Получено 17.11 2014