Проведение фибринолитической терапии при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) предотвращает гемодинамическую декомпенсацию, но повышает риск возникновения массивных кровотечений и инсультов — к такому выводу в ходе рандомизированного двойного слепого исследования пришли ученые из Европейского госпиталя Жоржа Помпиду (Hôpital Européen Georges Pompidou), Париж, Франция. Результаты работы опубликованы онлайн в «New England Journal of Medicine».
ТЭЛА — состояние, проявляющееся нарушением просвета легочной артерии, которое может привести к смерти или серьезной инвалидизации. Известно, что около 10% пациентов с ТЭЛА погибают в течение первых 3 мес после диагностирования патологии. Важным диагностическим критерием, определяющим тяжесть состояния и клинический прогноз, является увеличение нагрузки на правый желудочек сердца. ТЭЛА с высоким риском неблагоприятного исхода характеризуется выраженной гемодинамической нестабильностью, что является показанием к проведению неотложных мероприятий, включая фибринолиз. У пациентов без системной гипотензии и существенных гемодинамических нарушений стандартная антикоагуляционная практика считается адекватной терапией. Остается открытым вопрос о тактике лечения пациентов с умеренным риском неблагоприятного исхода, тех, у кого наряду с острой дисфункцией правого желудочка сердца и повреждением миокарда отсутствуют явные гемодинамические нарушения.
В данное клиническое исследование, в ходе которого сравнивали эффективность фибринолитических агентов и гепарина, за 40 лет было вовлечено 1005 пациентов с ТЭЛА. Несмотря на то что оба эти препарата быстро улучшают гемодинамические показатели, их влияние на клинический исход, особенно у пациентов с гемодинамической нестабильностью, до настоящего времени не изучали. Французские ученые под руководством доктора Гайя Мейера (Guy Meyer) в рамках данной работы исследовали клиническую эффективность и безопасность фибринолитической терапии, которая предусматривала в дополнение к стандартному антикоагуляционному лечению болюсное введение тенектеплазы.
У всех участников исследования отмечали нормальное артериальное давление и умеренный риск неблагоприятного исхода. Критерием их вовлечения была дисфункция правого желудочка, определенная с помощью электрокардиографии или компьютерной томографии, и положительный тест на тропонин I или T, свидетельствующий о повреждении миокарда. Основной конечной точкой исследования считали смерть пациента, развитие гемодинамической декомпенсации (или коллапса) в течение 7 дней после начала лечения. Первичная конечная точка исследования — массивные экстракраниальные кровотечения, ишемические или геморрагические инсульты, отмеченные в течение 7 дней после начала лечения.
Низкий риск гемодинамической декомпенсации нивелирован риском кровотечений
Проанализировав состояние участников, ученые отметили, что 13 (2,6%) из 506 пациентов, которым вводили тенектеплазу, умерли или имели признаки гемодинамической декомпенсации, в то время как в контрольной группе, в которой применяли лишь традиционную антикоагуляционную терапию, такой исход зафиксирован у 28 (5,6%) из 499 пациентов. Таким образом, применение тенектеплазы снижало риск смерти и гемодинамической декомпенсации на 66% (относительный риск 0,44; 95% доверительный интервал 0,23–0,87; р=0,02). В то же время, значимых различий в показателях смертности между двумя группами не отмечали ни на 7-й день после начала лечения (6 пациентов (1,2%) против 9 (1,8%); р=0,42), ни на 30-й (12 пациентов (2,4%) против 16 (3,2%); р=0,42). Ученые обратили внимание, что у участников, получавших тенектеплазу, чаще выявляли экстракраниальные кровотечения (32 пациента (6,3%) против 6 (1,2) в контрольной группе; р=0,001) и инсульты (12 пациентов (2,4%), геморрагические в 10 случаях, против 1 (0,2%); р=0,003).
Авторы исследования отмечают, что полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с умеренным риском неблагоприятного исхода при ТЭЛА достаточно проводить рутинную антикоагуляционную терапию. Они подчеркивают, что лишь 17 из 499 пациентов контрольной группы проводили ранний тромболизис, что доказывает тот факт, что хорошая стратегия в целом сводится к тщательному врачебному контролю.
Необходимость дальнейших исследований
Повышение эффективности тромболизиса с применением тенектеплазы происходит в основном за счет снижения риска возникновения гемодинамического коллапса, что само по себе, по признанию авторов, имеет спорную клиническую значимость, а постоянное внимательное наблюдение пациента, к сожалению, не позволяет сделать вывод о необходимости проведения фибринолитической терапии. Ученые надеются в ходе следующих исследований оценить первичную эффективность и безопасность различных стратегий лечения ТЭЛА.
- Barclay L. (2014) Fibrinolysis for pulmonary embolism effective but risky. Medscape, April 10 (http://www.medscape.com/viewarticle/823427).
- Elliott C.G. (2014) Fibrinolysis of pulmonary emboli — Steer Closer to Scylla. N. Engl. J. Med., April 10 [Epub ahead of print].
- Meyer G., Vicaut E., Danays T. et al. (2014) Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N. Engl. J. Med., April 10 [Epub ahead of print].
Юлия Котикович
