Актуальные вопросы профилактики инсульта

Каждые 5 мин инсульт поражает одного из граждан Украины и каждые 12 мин — уносит одну жизнь. На сегодня, по данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсульта составляет 5:1. К основным факторам риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения относят пожилой и старческий возраст, артериальную гипертензию (АГ), курение, сахарный диабет и заболевания сердца. У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) риск развития ишемического инсульта в 5 раз выше, чем в общей популяции. Смертность в течение 1-го года после перенесенного инсульта составляет почти 50%.

Открывая конференцию, Владимир Коваленко, академик НАМН Украины, президент Ассоциа­ции кардиологов Украины, директор ННЦ «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, подчеркнул важность проблемы профилактики инсульта у пациентов с ФП и пожелал присутствующим интересной и продуктивной работы конференции.

Маттиас Петч, руководитель «Bayer HealthCare» в Украи­не, поприветствовав участников конференции, отметил, что одним из приоритетных направлений компании является разработка инновационных лекарственных средств. Более 50 лет пациенты ждали появления новых эффективных препаратов, обладающих хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности при отсутствии ограничений, существующих при традиционном подходе к лечению данной патологии. Сегодня компания «Bayer» рада возможности представить пациентам и врачам в Украине эффективную альтернативу в профилактике инсульта при ФП — новый пероральный антикоагулянт Ксарелто^® — не просто новое слово в медицине, но и возможность спасти тысячи жизней во всем мире.

Тамара Ми­щенко, главный внештатный невролог МЗ Украины, руководитель отделения сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, отметила, что на рубеже второго и третьего тысячелетий инсульт стал одной из основных проблем здравоохранения. Каждый год в мире эта патология поражает около 16 млн человек, из них 5,7 млн умирают и примерно столько же становятся инвалидами. Согласно данным ВОЗ, Украина лидирует по частоте инсульта и инвалидизации вследствие него среди европейских стран. Докладчик также представила статистические данные о распространенности данной патологии. Среди причин кардиоэмболического инсульта, занимающего 20–30% в общей структуре ишемического инсульта, наиболее частыми являются неклапанная ФП (20%), ревматические заболевания сердца (10%), вентрикулярные тромбы (10%), острый инфаркт миокарда (10%), наличие искусственных клапанов (5%) и другие заболевания (15%).

Для инсульта, возникшего на фоне ФП, характерно более тяжелое течение и более высокая инвалидизация. Отмечена значительно бόльшая частота смертности от инсульта и развития повторного инсульта у больных с ФП. При отсутствии должной профилактики инсульт возникает приблизительно у каждого третьего пациента с ФП в течение года.

Частота ишемического инсульта не зависит от вида ФП, поэтому все пациенты нуждаются в постоянной анти­коагулянтной терапии. Результаты исследований показали, что применение антикоагулянта варфарина снижает риск развития инсульта на 61–67%, а ацетилса­лициловой кислоты —на 24%.

Т. Мищенко отметила высокую эффективность варфарина в профилактике инсульта у пациентов с ФП, однако его применение в клинической практике связано с многочисленными противопоказаниями: невозможностью обеспечения регулярного амбулаторного мониторинга, индивидуальной непереносимостью, повышенным риском частых падений, неконтролируе­мой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями. Широкое применение варфарина ограничено его узким терапевтическим диапазоном, взаимодействием с рядом пищевых продуктов и лекарственных препаратов.

Именно поэтому сегодня существует необходимость в эффективных препаратах, не обладающих таким количеством противопоказаний и ограничений. Новой альтернативой терапии пациентов с ФП стал пер­оральный антикоагулянт Ксарелто^® (ривароксабан) — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха.

Благодаря обширной программе клинических исследований доказано, что ривароксабан в фиксированной дозе 20 мг 1 раз в сутки эффективен для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП. При профилактике повторного инсульта в группе ривароксабана продемонстрированы преимущества по сравнению с варфарином. Профилактика необходима до тех пор, пока сохраняется высокий риск развития тромбоэмболии (особенно на протяжении первых 3 мес). Главным преимуществом препарата, по мнению Т. Мищенко, является то, что его применение не требует рутинного мониторинга параметров свертываемости крови.

Олег Сычев, доктор медицинских наук, профессор, президент Ассоциации аритмологов Украи­ны и руководитель отдела нарушений ритма сердца ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, отметил, что ФП является одним из самых распространенных нарушений сердечного ритма, частота которого составляет 1–2% в общей популяции. Лечение ФП направлено на купирование симптомов заболевания и профилактику осложнений. Методы профилактики осложнений включают антитромботическую терапию, контроль частоты желудочкового ритма и адекватное лечение сопутствующих заболеваний сердца.

В связи с большой значимостью данной проблемы 23 сентября 2011 г. на Генеральной ассамблее Ассоциации кардио­логов Украины, которая проводилась в рамках 12-го Национального конгресса кардиологов, приняты изменения в рекомендациях по ведению пациентов с ФП, согласно которым ривароксабан рекомендован для длительной профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с ФП.

В рекомендациях указано, что назначение антикоагулянтов для предупреждения ишемического инсульта и системных тромбоэмболий при кардиоверсии должно быть обязательным вне зависимости от метода восстановления синусового ритма.

Докладчик также рассказал об использовании в кардиологической и неврологической практике различных диагностических шкал. Наиболее простой метод идентификации клинических факторов риска развития инсульта — индекс CHADS₂ (сердечная недостаточность, АГ, возраст старше 75 лет, сахарный диабет, инсульт (удвое­ние риска)), который применяют для быстрой начальной оценки риска развития инсульта. При индексе CHADS₂ ≥2 показана постоянная антикоагулянтная терапия.

В 2010 г. появилась шкала CHA₂DS₂-VASc, к которой добавили заболевания сосудов, возраст 65 лет — 74 года и женский пол. Шкалу кровотечений HAS–BLED (АГ, нарушение почечной и печеночной функций, инсульт, кровотечение, лабильное МНО, возраст старше 65 лет, применение лекарственных препаратов или алкоголя) целесообразно использовать для оценки риска геморрагических осложнений у больных с ФП. Наличие ≥2 баллов по этой шкале указывает на высокий риск осложнений — таким больным показаны регулярные обследования после начала антитромботической терапии независимо от того, проводится ли она при помощи антагонистов витамина К (АВК) или ацетилсалициловой кислоты.

Профессор Дитрих Гульба, руководитель отдела кардиоло­гии, ангиологии и интенсивной терапии Медицинского госпиталя в Дюрене (Гер­мания), заявил, что ривароксабан — первый таблетированный ингибитор фактора Ха, который обеспечивает более стабильный и прогнозируемый антикоагуляционный эффект по сравнению с варфарином. Докладчик проинформировал о проведенном многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании ROCKET-AF, в котором сравнивали эффективность и безопасность ривароксабана (1 раз в сутки пер­орально) и варфарина в подобранной дозе как средств профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП с умеренным и высоким риском развития инсульта.

Результаты исследования показали, что ривароксабан у пациентов с ФП по эффективности сравним с варфарином, но при этом имеет ряд преимуществ: фиксированная простая дозировка, прогнозируемый эффект, низкий потенциал взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами, широкий терапевтический диапазон и отсутствие необходимости рутинного мониторинга параметров свертывания крови, что позволяет сделать профилактику инсульта более эффективной и удобной.

Д. Гульба также рассказал о схемах перехода с одного антикоагулянта на другой. Например для перехода с АВК на ривароксабан необходимо достичь снижения МНО <3 и на следующий день можно начинать применять ривароксабан в стандартной дозе.

При переходе с ривароксабана на варфарин пациенту назначают поддерживающую дозу варфарина, а ривароксабан отменяют тогда, когда МНО составляет >2. Важно измерять МНО не ранее чем за 2 ч до приема следующей дозы препарата.

При переходе с парентерального гепарина на пероральный антикоагулянт ривароксабан отменяют введение НМГ и в следующий прием применяют ривароксабан.

Александр Пархоменко, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отдела реанимации и интен­сивной терапии ННЦ «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, начал свой доклад с представления различных показаний к проведению антитромботической терапии, в которые входят инсульт, ТИА, ФП, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, тромбоз глубоких вен.

Неоспоримыми достоинствами новых пер­оральных антикоагулянтов являются их простая схема применения, широкое терапевтическое окно, возможность применять в фиксированных дозах без необходимости регулярного контроля свертываемости крови, минимальное количество лекарственных взаимодействий и исключительное действие только на фактор свертываемости. В настоящее время новый пероральный антикоагулянт Ксарелто^® является одним из наиболее изученных пероральных прямых ингибиторов фактора Ха, о чем свидетельствует масштабная программа клинических разработок препарата.

По ривароксабану уже закончены или еще проводятся исследования по таким направлениям: ортопедия — травматология (пациенты после обширных ортопедических операций на нижних конечностях), ФП неклапанного генеза, лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ), вторичная профилактика ТГВ и ТЭЛА и острый коронарный синдром.

На сегодня Ксарелто^® является единственным прямым селективным пероральным антикоагулянтом, который доступен в Украине по трем показаниям:

• для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной ФП (по1 таблетке 20 мг 1 раз в сутки);•
• для лечения ТГВ (по 1 таблетке 15 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 нед, затем — для профилактики рецидивирующего ТГВ и ТЭЛА — по 1 таблетке 20 мг 1 раз в сутки);•
• для профилактики венозной тромбоэмболии у взрослых пациентов, перенесших большие ортопедические операции, включая протезирование коленного и тазобедренного сустава (по 1 таб­летке 10 мг 1 раз в сутки).

А. Пархоменко отметил, что венозная тромбоэмболия — третье по распростра­ненности сердечно-сосудистое заболевание в мире после ишемической болезни сердца и инсульта, являющееся причиной 300 тыс. смертей в США. Результаты серии исследований Record свидетельствуют, что в ортопедической хирургии ривароксабан предотвращает венозную тромбоэмболию эффективнее, чем эноксапарин натрия. По результатам исследования Einstein–DVT, у пациентов с развившимся тромбозом ривароксабан не уступал по эффективности схеме лечения с применением эноксапарина с переходом на варфарин. В 2011 г. в Украине одоб­рены новые препараты и схемы антикоагулянтной терапии при ТГВ, что нашло отражение в Междисциплинарных клинических рекомендациях «Венозный тромбоэмболизм: диагностика, лечение, профилактика».

По результатам конференции можно сказать, что на сегодня ривароксабан (Ксарелто^®) представляет новые возможности в профилактике инсульта, характеризуясь рядом преимуществ: быстрым началом действия, прогнозируемым ответом и высокой биодоступностью, не требует рутинного мониторинга и проявляет минимальный потенциал взаимодействия с пищей и лекарственными средствами.

Ксарелто^® открывает эру инновационных пероральных антикоагулянтов!

Татьяна Харченко,
фото Сергея Бека

Комментариев нет » Добавить свой

Оставить комментарий

Имя (обязательно)

E-mail (не публикуется) (обязательно)

Сайт

Введите цифры, изображенные на картинке *