Гігантська виразка шлунка — шляхи вирішення проблеми

15 серпня 2011
2329
Спеціальності :
Резюме

Збільшення у структурі захворювання частки виразок великих і гігантських розмірів становить серйозну проблему у виборі методу лікування захворювання. Метою дослідження стало вивчення змін, які виникають у слизовій оболонці шлунка залежно від способу оперативного лікування при гігантській виразці шлунка (ГВШ). Обстежено 135 пацієнтів із ГВШ, усім проводили оперативне лікування. Структура оперативних втручань розподілилася таким чином: резекція шлунка за Більрот ІІ — 25,9%, резекція шлунка за Більрот І — 54,8%, надпілорична резекція шлунка за Макі — Шалімовим — 12,6%, резекція шлунка за Ру — 6,7%. Вивчали вираженість диспластичних змін у слизовій оболонці кукси шлунка через 1 рік після оперативного втручання. Оскільки у 119 зі 135 прооперованих були наявні морфоструктурні диспластичні зміни у стінці шлунка, встановлено, що ГВШ потребує активної хірургічної тактики.

Вступ

Донедавна гігантську виразку вважали рідкісною патологією. Були описані поодинокі спостереження за цією хворобою. Але починаючи з другої половини 70-х років ХХ ст. як вітчизняні, так і зарубіжні лікарі почали більше звертати увагу на цю патологію (Бачев И.И., 1982; Morrow C.E. et al., 1982; Пономарев А.А., 1987; Sadowski D.C., Rabeneck L., 1997; Николаенко А.С. и соавт., 2002). За даними різних авторів гігантська виразка шлунка (ГВШ) відзначається у 17,1% хворих (Графов А.К., Курочка И.Е., 1998; Грубник В.В. и соавт., 1992; Николаенко А.С. и соавт., 2002). Збільшення у структурі захворювання частки виразок великих і гігантських розмірів становить серйозну проблему у виборі методу лікування захворювання.

Мета дослідження — вивчення змін, які виникають у слизовій оболонці шлунка, залежно від способу оперативного лікування при ГВШ.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 135 хворих із ГВШ, серед яких переважали чоловіки — 104 (77,0%). Найчастіше відзначали хронічні шлункові виразки І типу — у 53,3%; ІІ типу — у 17,8% і ІІІ типу — у 28,9% (рисунок).

Рис. 1
 Розподіл хворих за статтю згідно з класифікацією Джонсона
Розподіл хворих за статтю згідно з класифікацією Джонсона

Усі виразки шлунка, описані в дослідженні, мали розмір більше 3 см та розглядались як гігантські. Розміри ГВШ у нашому дослідженні широко коливалися. Частіше виявляли ГВШ розміром 3–4 см (36,5%), 4,1–5 см (39,8%), 5,1–6 см (16,1%).

Усім пацієнтам проводили дослідження фіброендоскопом «Olympus» (Японія). При ендоскопічному дослідженні виконували ретельний огляд слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. При цьому виявляли наявність гастриту, його поширення і характер. Особ­ливу увагу звертали на наявність жовчі, ступінь вираженості дуодено-гастрального рефлюксу, а також стан сфінктера: зіяння, набряк, прохідність. Основним при проведенні фіброезофагогастродуоденоскопічного дослідження було уточнення діагнозу — характеру і локалізації виразкового дефекту.

Основна роль у діагностиці характеру виразкового дефекту належить ретельному гістологічному дослідженню, оскільки вірогідних ендоскопічних ознак малігнізованої виразки немає. Виконано 270 обстежень у 135 хворих. Досліджено 540 патогістологічних мікропрепаратів. На 9–11-й день після операції обов’язково виконували контрольну фіброезофагогастродуоденоскопію, яку за можливості повторювали щорічно. Важливим є і питання щодо характеру гастриту, який супроводжує виразку. Осередок малігнізації може локалізуватися в ділянці гастриту, на відстані від виразкового дефекту. Тому при біопсії ми брали 7–8 біоптатів. Обстеження хворих проводилося під час першого огляду. Взяття біопсії проводили: по 2 біоптати з тіла й антрального відділу шлунка та 1 біоптат із ділянки кута шлунка з урахуванням вимог модифікованої Сіднейської системи. Також обов’язково брали біопсійний матеріал із дна шлунка як в доопераційний, так і в післяопераційний період, що давало змогу провести аналіз динаміки диспластичних процесів у слизовій оболонці кукси шлунка та провести адекватність оцінки вибору обсягу оперативного втручання.

Хворих із ГВШ залежно від наявності у слизовій оболонці признаків дисплазії розділили на дві групи: 1-ша група (16 хворих) — із ГВШ без ознак дисплазії в слизовій оболонці; 2-га група (119 хворих) — із ГВШ з наявністю диспластичних процесів у слизовій оболонці різного ступеня вираженості.

Усім хворим проводили оперативне лікування залежно від локалізації виразкового дефекту в шлунку відповідно до класифікації Джонсона. Структура оперативних втручань розподілилася таким чином: резекція шлунка за Більрот ІІ — 25,9%, резекція шлунка за Більрот І — 54,8%, надпілорична резекція шлунка за Макі — Шалімовим — 12,6%, резекція шлунка за Ру — 6,7%. При виборі способу оперативного втручання підходили з урахуванням місця розташування виразкового дефекту в стінці шлунка, враховували загальний стан пацієнта, вираженість і розповсюдженість патологічного процесу, а вже ретроспективно оцінювали та характеризували вираженість диспластичних змін у слизовій оболонці шлунка.

Результати та їх обговорення

Характерною рисою гігантських виразок є те, що ця патологія майже в усіх випадках відзначається як ускладнена, часто виявляють поєднання двох і більше ускладнень (Грубник В.В. и соавт., 1992; Курбанов К.М., 1999; Жерлов Г.К. и соавт., 1999). Найчастіше із них відзначається пенетрація — понад 80,0%, у більшості випадків у підшлункову залозу — до 64,0% (Грубник В.В. и соавт., 1992). Стеноз виходу із шлунка відзначається від 38,8% (Грубник В.В. и соавт., 1992) до 40,1% випадків (Курбанов К.М., 1999).

У зв’язку з неможливістю у більшості хворих у передопераційний період встановити ступінь диспластичних змін у слизовій оболонці тіла та дна шлунка, виконували оперативне лікування за показаннями та залежно від локалізації виразкового дефекту, а вже потім проводили аналіз морфологічних змін у слизовій оболонці. Вивчено характер диспластичних змін у слизовій оболонці при ретроспективному аналізі у хворих із різними типами оперативних втручань, виконаних при ГВШ.

У тілі шлунка при ГВШ відзначається помірно виражена (44,4%) і тяжка (28,1%) дисплазія. Відсутня дисплазія у слизовій оболонці шлунка лише у 11,9%, а легка — у 15,6%. Частіше виконували резекцію шлунка за Більрот І — у 74 (54,8%), резекцію шлунка за Більрот II — у 35 (25,9%), резекцію шлунка за Ру — у 9 (6,7%) хворих, також виконували надпілоричну резекцію за Макі — Шалімовим — у 17 (12,6%) пацієнтів. Отримані результати наведені в табл. 1.

Таблиця 1. Ступінь вираженості дисплазії у слизовій оболонці тіла шлунка залежно від типу операції
Тип резекції шлунка Дисплазія відсутня, n (%) Дисплазія легкого ступеня, n (%) Помірно виражена дисплазія, n (%) Тяжка дисплазія, n (%) Усього, n (%)
Резекція шлунка за Більрот II 4 (3,0) 7 (5,2) 17 (12,6) 7 (5,2) 35 (25,9)
Резекція шлунка за Більрот І 6 (4,4) 8 (5,9) 31 (23,0) 29 (21,5) 74 (54,8)
Надпілорична резекція шлунка за Maкi — Шалімовим 6 (4,4) 6 (4,4) 4 (3,0) 1 (0,7) 17 (12,6)
Резекція шлунка за Ру 8 (5,9) 1 (0,7) 9 (6,7)
Усього
16 (11,9)
21 (15,6)
60 (44,4)
38 (28,1)
135 (100)

Ретроспективно встановлено, що при виконаній резекції шлунка за Більрот ІІ переважала помірно виражена дисплазія у слизовій оболонці тіла шлунка (12,6%). При резекції шлунка за Більрот І — помірно виражена дисплазія відзначалася у 23,0% і тяжка — у 21,5%.

Крім виявлення диспластичних змін у слизовій оболонці тіла шлунка, проводили аналіз стану і слизової оболонки дна шлунка, що дозволило контролювати диспластичні процеси в частині органа, яка залишається після проведеного оперативного лікування. Отримані результати наведені в табл. 2.

Таблиця 2. Ступінь вираженості дисплазії у слизовій оболонці дна шлунка залежно від типу операції
Тип резекції шлунка Дисплазія відсутня, n (%) Дисплазія легкого ступеня, n (%) Помірно виражена дисплазія, n (%) Тяжка дисплазія, n (%) Усього, n (%)
Резекція шлунка за Більрот II 8 (5,4) 16 (11,8) 10 (7,5) 1 (0,7) 35 (25,9)
Резекція шлунка за Більрот І 22 (16,1) 22 (16,1) 29 (21,5) 1 (0,7) 74 (54,8)
Надпілорична резекція шлунка за Maкi — Шалімовим 4 (3,0) 10 (7,4) 3 (2,2) 17 (12,6)
Резекція шлунка за Ру 2 (1,5) 3 (2,2) 4 (3,0) 9 (6,7)
Усього
36 (26,7)
51 (37,8)
46 (34,1)
2 (1,5)
135 (100)

У дні слизової оболонки шлунка гістологічна картина дещо відрізнялася від такої в тілі шлунка. У слизовій оболонці дна у 2 випадках спостерігали дисплазію тяжкого ступеня — 1,5%, помірно виражену дисплазію відзначали у 34,1% хворих. У дні шлунка переважала легка дисплазія (37,8%). Відсутність диспластичних процесів спостерігали у 26,7% випадків.

Отже, у слизовій оболонці шлунка при гігантських виразках у тілі переважає помірно виражена і тяжка дисплазія. А в дні шлунка — помірно виражена та легка дисплазія.

Через 1 рік після хірургічного лікування у прооперованих хворих проводили контроль­ні обстеження з обов’язковим аналізом ступеня вираженості диспластичних змін в ділянці анастомозу та в ділянці дна шлунка, що дало змогу проаналізувати залежність диспластичних процесів від вибору способу оперативного лікування (табл. 3).

Таблиця 3. Морфологічі зміни слизової оболонки в ділянці дна шлунка після резекції шлунка у пацієнтів із ГВШ через 1 рік після операції
Тип резекції шлунка Дисплазія відсутня, n (%) Дисплазія легкого ступеня, n (%) Помірно виражена дисплазія, n (%) Тяжка дисплазія, n (%) Усього, n (%)
Резекція шлунка за Більрот II 2 (1,5) 13 (9,6) 17 (12,6) 3 (2,2) 35 (25,9)
Резекція шлунка за Більрот І 28 (20,7) 35 (25,9) 10 (7,4) 1 (0,7) 74 (54,8)
Надпілорична резекція шлунка за Maкi — Шалімовим 8 (5,9) 9 (6,7) 17 (12,6)
Резекція шлунка за Ру 2 (1,5) 7 (5,2) 9 (6,7)
Усього
40 (29,6)
64 (47,4)
27 (20,0)
4 (3,0)
135 (100)

При аналізі отриманих результатів через 1 рік після хірургічного лікування відзначено такі зміни у слизовій оболонці дна кукси шлунка: відсутні диспластичні зміни у 29,6% хворих, легка дисплазія — у 47,4%, помірно виражена — у 20,0%, тяжка — у 3,0%. При порівнянні результатів вираженості диспластичних змін у слизовій оболонці дна шлунка при резекції шлунка за Більрот ІІ нами відзначено поглиблення альтеративних процесів через 1 рік після операції. У доопераційний період переважала легка (11,8%) та помірно виражена (7,5%) дисплазія, а через 1 рік після оперативного лікування — у 2,2% пацієнтів з’явилась тяжка та у 12,6% — помірно виражена дисплазія, тоді як відсутня дисплазія була лише у 1,5% (для порівняння — у доопераційний період у 5,4%).

При виконанні резекції шлунка за Більрот І диспластичні процеси у дні шлунка розподілилися майже рівномірно: відсутня та легка дисплазія — 16,1%, помірно виражена — 21,5%. Тяжка дисплазія (0,7%), незважаючи на лікування, через 1 рік залишилася і потребувала в подальшому ендоскопічного спостереження. Отримані результати свідчать про незворотність тяжких диспластичних змін, які виникають у слизовій оболонці шлунка. Через 1 рік після операції нами отримано неочікувані результати: вираженість диспластичних змін у дні шлунка носила регресивний характер (відзначено відсутність дисплазії у 20,7%, помірно виражену дисплазію — у 7,4%).

При надпілоричній резекції шлунка за Макі — Шалімовим частіше виявляли легку дисплазію в дні шлунка (7,4%), відсутню — у 3,0%, а помірно виражену — у 2,2%. Через 1 рік після операції в дні шлунка спостерігали відсутність дисплазії у 5,9% та легку дисплазію — у 6,7%.

При виконаній операції за Ру диспластичні зміни в ділянці дна шлунка розподілилися таким чином: помірно виражена дисплазія — у 3,0%, легка — у 2,2%. Тоді як через 1 рік після операції переважала легка дисплазія (5,2%), помірно виражена і тяжка були відсутні.

При проведенні узагальнюючого аналізу нами відзначено поглиблення диспластичних процесів у дні шлунка у хворих, яким була виконана резекція за Більрот ІІ, та відзначено регрес наведених змін при резекції за Більрот І, Макі — Шалімовим та Ру.

Проаналізовано також вираженість диспластичних процесів в ділянці анастомозу через 1 рік після операції (табл. 4).

Таблиця 4. Морфологічі зміни слизової оболонки в ділянці анастомозу після резекції шлунка у пацієнтів із ГВШ через 1 рік після операції
Тип резекції шлунка Дисплазія відсутня, n (%) Дисплазія легкого ступеня, n (%) Помірно виражена дисплазія, n (%) Тяжка дисплазія, n (%) Усього, n (%)
Резекція шлунка за Більрот II 7 (5,2) 20 (14,8) 8 (5,9) 35 (25,9)
Резекція шлунка за Більрот І 14 (10,4) 34 (25,2) 26 (19,3) 74 (54,8)
Надпілорична резекція шлунка за Maкi — Шалімовим 10 (7,4) 4 (3,0) 3 (2,2) 17 (12,6)
Резекція шлунка за Ру 5 (3,7) 4 (3,0) 9 (6,7)
Усього
24 (17,8)
50 (37)
53 (39,3)
8 (5,9)
135 (100)

Проведено порівняльний аналіз вираженості диспластичних змін до операції в тілі шлунка та через 1 рік після операції в ділянці анастомозу: при резекції шлунка за Більрот ІІ у тілі шлунка переважала помірно виражена дисплазія (12,6%), у 5,2% — тяжка дисплазія, а в 3,0% — відсутність дисплазії. Тоді як через 1 рік після операції легка дисплазія в ділянці анастомозу становила 5,2%, помірно виражена — 14,8%, тяжка — у 5,9%. Отримані результати при виборі цього способу оперативного лікування свідчать про помірно виражене, поступове поглиблення диспластичних процесів в ділянці анастомозу. При виконанні резекції шлунка за Більрот І переважали тяжка (21,5%) і помірно виражена (23,0%) дисплазія, легку дисплазію відзначали у 5,9%, відсутність дисплазії — у 4,4%. Через 1 рік після операції в ділянці анастомозу спостерігали достовірне переміщення альтеративних змін у бік легкої дисплазії, яка становила 25,2%, тяжка дисплазія була відсутня, а помірно виражена — 19,3%.

При виконаній резекції шлунка за Макі — Шалімовим тяжка дисплазія відзначалася у 0,7%, тоді як через 1 рік після операції в ділянці анастомозу була відсутня. Частка помірно виражених диспластичних змін майже не змінилася. Через 1 рік після операції збільшилася кількість хворих з відсутньою дисплазією в ділянці анастомозу (7,4%), в основному за рахунок хворих із легкою дисплазією в доопераційний період (4,4%).

При резекції шлунка за Ру в доопераційний період у тілі шлунка переважала помірно виражена дисплазія (5,9%), тоді як через 1 рік після операції в ділянці ана­стомозу рівнозначно розподілилися помірно виражена (3,0%) та легка (3,7%) дисплазія.

При проведенні узагальнюючого аналізу відзначено поступове помірно виражене поглиблення диспластичних процесів у слизовій оболонці анастомозу через 1 рік після операції у хворих, прооперованих за Більрот ІІ, та регрес вираженості диспластичних процесів при виборі резекції шлунка за Більрот І та Ру. У хворих, прооперованих за Макі — Шалімовим, відзначено більш виражений регрес диспластичних процесів у групі з початковою легкою дисплазією.

Аналіз отриманих результатів дозволив розробити і запропонувати алгоритм лікування ГВШ (табл. 5) залежно від вираженості диспластичних процесів у слизовій оболонці при ГВШ різної локалізації.

Таблиця 5. Протокол вибору виду операції залежно від вираженості диспластичних процесів у слизовій оболонці шлунка при ГВШ
Тип резекції шлунка Дисплазія відсутня Легка дисплазія Помірно виражена дисплазія Тяжка дисплазія
Резекція шлунка за Більрот І + + + +/–
Резекція шлунка за Більрот ІІ + + –/+
Надпілорична резекція шлунка за Макі — Шалімовим + + + +
Резекція шлунка за Ру +/– + +

Відповідно до запропонованого протоколу операцією вибору при будь-якому ступені вираженості диспластичних процесів у слизовій оболонці шлунка може бути надпілорична резекція за Макі — Шалімовим. Збереження воротаря перешкоджає закиду вмісту дванадцятипалої кишки у куксу шлунка, що запобігає подальшому розвитку та прогресуванню дисплазії. Резекція шлунка за Більрот І має практично подібні показання до виконання, але при дисплазії тяжкого ступеня не рекомендована як операція вибору. Збереження рефлюксу при цьому типі операції може поглибити вираженість диспластичних змін у слизовій оболонці. Резекцію шлунка за Більрот ІІ рекомендуємо виконувати при відсутній та легкій дисплазії, при помірно вираженій дисплазії з технічних причин операцію можна закінчити цим способом з обов’язковим призначенням у післяопераційний період медикаментозних схем ерадикації Нelicobacter pylori. При тяжкій дисплазії резекція шлунка за Більрот ІІ протипоказана, оскільки призводить до поглиблення диспластичних процесів у слизовій оболонці кукси шлунка, що може призвести до виникнення малігнізації. Резекція шлунка за Ру нами рекомендована при помірно вираженій і тяжкій дисплазії, при легкій може бути виконана з технічних причин. За відсутності дисплазії цей спосіб резекції, на наш погляд, є недоцільним в силу тих функціональних розладів, що виникають у сусідніх органах при такому втручанні.

Висновки

ГВШ потребує активної хірургічної тактики, оскільки у 119 зі 135 прооперованих відзначали морфоструктурні диспластичні зміни у стінці шлунка.

Найчастіше в тілі шлунка при ГВШ відзначається помірно виражена (44,4%) та тяжка (28,1%) дисплазія, тоді як у дні шлунка переважає помірно виражена (34,1%) та легка (37,8%) дисплазія.

Запропоновано алгоритм вибору способу операції залежно від вираженості диспластичних змін у слизовій оболонці шлунка, що дає змогу в післяопераційний період запобігти розвитку тяжких диспластичних змін у слизовій оболонці кукси шлунка та її малігнізації.

Вибір методу і обсягу оперативного втручання за різних типів ГВШ має базуватися на детальному цілеспрямованому морфометричному дослідженні виразкового дефекту, виразкової інфільтрації та віддаленої зони із визначенням прогностично несприятливої чи сприятливої гістологічної картини в до- та інтраопераційний період.

За відсутності чітких даних про характер виразкоутворення при гострих ускладненнях під час експрес-досліджень вибір обсягу операції має базуватися на онкологічних принципах лікувальної тактики.

Література

  • Бачев И.И. (1982) Гигантская язва желудка. Советская медицина, 6: 90–92.
  • Графов А.К., Курочка И.Е. (1998) Хирургическое лечение гигантской язвы двенадцатиперстной кишки. Клин. хирургия, 8: 8–10.
  • Грубник В.В., Зайчук А.И., Грубник Ю.В., Кошель Ю.Н. (1992) Хирургическое лечение больных с гигантской язвой желудка. Клин. хирургия, 8: 6–9.
  • Жерлов Г.К., Баранов А.И., Борщ Д.Г. (1999) Хирургическое лечение «трудных» язв желудка. Вестн. хирургииим. И.И. Грекова, 158(3): 46–49.
  • Курбанов К.М. (1999) Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы. Хирургия, 2: 8–10.
  • Николаенко А.С., Грушка В.А., Прокопенко И.Е. и др. (2002) Дифференциальный подход к выбору метода лечения язвенной болезни. Матеріали 20-го з’їзду хірургів України. Т. 1. Укр­медкнига, Тернопіль, с. 21–22.
  • Пономарев А.А. (1987) Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки. Клин. хирургия, 8: 70–72.
  • Morrow C.E., Mulholland M.W., Dunn D.H. (1982) Giant duodenal ulcer. Am. J. Surg., 144(3): 330–331.
  • Sadowski D.C., Rabeneck L. (1997) Gastric ulcers at endoscopy: bruch, biopsy, or both? Am. J. Gastroenterol., 92(4): 608–613.
>Гигантская язва желудка — пути решения проблемы

В.И. Мамчич, А.В. Грузинский, В.А. Шуляренко

Резюме. Увеличение в структуре заболевания доли язв больших и гигантских размеров представляет собой серьезную проблему в выборе метода лечения заболевания. Целью исследования стало изучение изменений, возникающих в слизистой оболочке желудка в зависимости от способа оперативного лечения при гигантской язве желудка (ГЯЖ). Обследованы 135 пациентов с ГЯЖ, всем проводили оперативное лечение. Структура оперативных вмешательств распределилась таким образом: резекция желудка по Бильрот II — 25,9%, резекция желудка по Бильрот I — 54,8%, надпилорическая резекция желудка по Маки — Шалимову — 12,6%, резекция желудка по Ру — 6,7%. Изучена выраженность диспластических изменений в слизистой оболочке культи желудка через 1 год после оперативного вмешательства. Поскольку у 119 из 135 прооперированных присутствовали морфоструктурные диспластические изменения в стенке желудка, установлено, что ГЯЖ требует активной хирургической тактики.

Ключевые слова: гигантская язва, резекция желудка, дисплазия слизистой оболочки.

>Gastric giant ulcer — paths of problem solution

V.I. Mamchych, O.V. Gruzynskyi, V.A. Shuliarenko

Summary. The increase of big and huge ulcers in morbidity structure represents a serious problem concerning the choice of treatment method. The aim of the study was to analyze alterations in a gastric mucosa which depend on method of surgery treatment of giant gastric ulcer. 135 patients with a giant gastric ulcer are surveyed. All patients underwent operative treatment. The structure of operative interventions was distributed in such way: gastric resection according to Bilroth II — 25.9%, gastric resection according to Bilroth I — 54.8%, suprapyloric gastric resection according to Maki — Shalimov — 12.6%, gastric resection according to Roux — 6.7%. Evidence of dysplastic changes in gastric stump mucosa in 1 year after operative intervention is studied. As 119 of 135 operated patients had morphologic and structural changes in the gastric wall it is ascertained that the giant gastric ulcer demands the active surgical tactics.

Key words: giant ulcer, gastric resection, mucosal dysplasia.

Адреса для листування:
Грузинський Олександр Вікторович
09100, Київська обл., Біла Церква, вул. Славіна 34, кв. 172