Рак во всех его разновидностях сохраняет тенденцию неуклонного роста по всему миру, являясь одной из четырех ведущих причин смертности. Тем не менее наметившийся прогресс в лечении при онкологических заболеваниях вместе с повысившейся выживаемостью увеличил количество пациентов, имеющих отдаленное метастазирование. Проблема имеет определенное медико-социальное значение, поскольку напрямую влияет на качество и продолжительность жизни больных онкологического профиля. Среди часто выявляемых метастатических поражениях метастазы проксимальной части бедренной кости отмечают у 10% пациентов, что требует хирургического лечения. Среди существующего на сегодня многообразия хирургических методов лечения замещение пораженного опухолевым процессом участка бедренной кости — тотальное эндопротезирование — рассматривается как наиболее перспективное . Цель исследования, выполненного доктором Гжегожем Гузиком из отделения ортопедической онкологии Специализированной больницы в Онкологическом центре Бжозув-Подкарпатье, Бжозув, Польша (Grzegorz Guzik, Department of Orthopaedic Oncology, Specialist Hospital in Brzozów-Podkarpacie Oncology Centre, Brzozów, Poland), — оценить онкологические и функциональные результаты лечения пациентов с метастазами в проксимальной части бедра. Результаты исследования опубликованы в журнале «BMC Surgery» («Хирургия») в январе 2018 г.
Среди тех, у кого при первичном опухолевом процессе выявили метастатические поражения бедренной кости, у 50% пациентов она локализовалась в шейке бедренной кости, у 30% — в подвертельной зоне и у 20% — в межвертельной области. Такая локализация метастатических образований неслучайна, поскольку приходится на области с высокой васкуляризацией, подчеркивает автор. Первичные очаги метастазирования, как правило, формировались при раке молочной железы, легкого, почки, раке щитовидной и предстательной железы и миеломной болезни. Метастатические опухоли, кроме рака предстательной железы, сопровождаются крайне высоким риском патологических переломов на месте очага. Полипозиционная рентгенография является важным и надежным диагностическим обследованием, не исключая проведение компьютерной/магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной томографии, для уточнения характера патологии и определения распространенности процесса. Наиболее важными критериями, определяющими необходимость оперативного лечения, являются возраст пациента, его общее состояние, тип раковой опухоли и общий прогноз заболевания. Последний пункт иногда является определяющим в выборе тактики лечения, как подчеркивает автор. Во многом успех лечения зависит от хорошо слаженной мульдисциплинарной команды в составе онколога, радиолога и ортопеда-травматолога. А для определения ожидаемой продолжительности жизни и прогноза у пациентов вероятного исхода необходимо использовать прогностические шкалы (Karnofsky & ECOG Scores). Данный подход позволяет минимизировать субъективную оценку состояния здоровья пациента. На выбор адекватного лечения влияет ряд факторов, имеющих объективную основу: тип опухоли, наличие сопутствующих висцеральных метастазов, временной интервал от первичного поражения, риск патологического перелома и чувствительность к химио- и гормонотерапии, а также радиочувствительность опухоли. Разработанный R. Capanna и D.A. Campanacci (2001) алгоритм лечения при метастазах в длинных трубчатых костях и костях таза позволяет значительно облегчить процесс выбора адекватной тактики лечения.
Как сообщает автор статьи, функциональные результаты лечения оценивали по шкале интенсивности боли (VAS) до операции и после, а необходимость радикального вмешательства — по шкале Karnofsky & ECOG Scores. Таким образом, среди 122 пациентов, имевших метастазы в проксимальном отделе бедренной кости, были выполнены различные оперативные вмешательства. Частота развития первичных опухолей и частота метастазирования, а также вид вмешательства приведены в табл. 1. Среднее наблюдение пациента составило 27 (4–51) мес. У 101 пациента удалось выполнить полное удаление опухоли и замещение модульным протезом. Основными показаниями к радикальной резекции с тотальным эндопротезированием было хорошее состояние здоровья пациентов и ожидаемая продолжительность жизни. Отдаленная выживаемость пациентов, оцененная по методу Каплана — Мейера, после тотального эндопротезирования составила 860 дней, а после металлоостеофиксации костных фрагментов — 360 дней. Причиной ранней летальности среди 42 пациентов стало прогрессирование основного заболевания, у 4 — сердечная недостаточность и еще у 3 — легочная эмболия.
После оперативного лечения практически все пациенты оценивали свое состояние как хорошее или удовлетворительное при общем улучшении качества жизни и уменьшении выраженности болевых ощущений. В результате радикальной резекции метастазов значительно снизилась частота локальных рецидивов, повысилась выживаемость пациентов и качество жизни.
Оцененная через 3 мес после операции физическая способность пациентов ходить без применения вспомогательных устройств была у 41 пациента, а 44 применяли один костыль. Общая характеристика результатов приведена в табл. 2.
| Вид первичного ракового поражения | n (%) |
|---|---|
| Рак молочной железы | 48 (40) |
| Миеломная болезнь | 24 (20) |
| Рак почки | 19 (16) |
| Рак прямой кишки | 3 (2) |
| Рак щитовидной железы | 4 (3) |
| Рак легкого | 5 (4) |
| Рак предстательной железы | 3 (2) |
| Рак неуточненной локализации | 16 (13) |
| Вариант лечения | |
| Расширенное эндопротезирование сустава | 75 (61) |
| Стандартное протезирование | 21 (17) |
| Гамма-гвоздь | 20 (17) |
| DHS (Dynamic hip screw/динамический скользящий винт) | 6 (5) |
| Функциональный статус | Эндопротезирование | Гамма-гвоздь/DHS(n=26) | |
|---|---|---|---|
| расширенное (n=75) | стандартное(n=21) | ||
| Ходьба без костылей | 23 | 18 | 0 |
| Ходьба с одним костылем | 41 | 3 | 0 |
| Ходьба на двух костылях | 7 | 0 | 20 |
| Использование ходунков | 4 | 0 | 6 |
В заключение автор статьи подчеркивает, что пациентам с ожидаемой хорошей продолжительностью жизни и находящимся в удовлетворительном физическом состоянии при наличии метастазов в проксимальном отделе бедра показано оперативное лечение.
Радикальная резекция метастатических опухолей дает наиболее хороший клинический результат лечения, а лучшим методом является тотальное эндопротезирование — процедура, позволяющая у большинства пациентов восстановить способность ходить.
У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии либо с рецидивирующими раком и сопутствующими метастазами, а также низкой ожидаемой продолжительностью жизни, метастатические опухоли не подвергаются резекции, а проводится только паллиативная фиксация переломов.
Лучевая терапия не является альтернативой хирургическому лечению, однако во многих случаях может уменьшить выраженность боли. Послеоперационная лучевая терапия — особенно ценный метод, снижающий риск локального рецидива.
- Guzik G. (2018) Oncological and functional results after surgical treatment of bone metastases at the proximal femur. BMC Surgery, 18: 5.
Александр Осадчий
